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肺球孢子菌病


球孢子菌病(coccidioidomycosis)是由粗球孢子菌引起的肺或其他器官的真菌病。肺是球孢子菌的侵入門戶,也是最常受累的器官。臨床分為原發性和進行性。原發性為急性、自限性呼吸道感染;進行性表現為慢性、常為致死性全身感染。

肺球孢子菌病的病因

(一)發病原因

粗球孢子菌屬雙相型真菌,在自然界為關節菌絲型,在宿主體內則形成小球體的孢子型,經過在成熟小球中形成內生孢子而繁殖。該菌對乾燥、日光、紫外線耐受性較強,對甲醛較敏感,一般60℃ 1h可殺滅。

(二)發病機制

球孢子菌菌絲被吸入呼吸道後,在肺泡中繁殖,產生大量的孢子。早期引起中性粒細胞為主的急性炎症反應。在孢子發育和形成內生孢子的過程中,組織反應逐漸由急性化膿性炎症過渡到慢性肉芽腫。對球孢子菌的免疫主要是細胞免疫。宿主的細胞免疫反應對球孢子菌的殺死並不完全。球孢子菌引起疾病的表現與宿主的免疫狀態相關。免疫力下降或受抑制使球孢子菌侵入,寄生並大量繁殖而致病。有報道某些人種(黑種人、美國印第安人等)和某種血型(B型、AB型)較易感染或引起全身播散。

球孢子病的組織病理改變為化膿性炎症與肉芽腫相互交替,在不同階段同一部位可見不同組織反應。

肺球孢子菌病的癥狀

60%患者呈無癥狀的亞臨床經過,僅在球孢子菌皮試檢查時發現。40%的患者臨床表現各異,主要有以下類型:

1.原發性肺球孢子菌病 感染10~16天後出現流感樣癥狀,乾咳、偶有血絲痰。常有胸痛。胸部體征常陰性,20%患者有結膜炎,變形性紅斑、結節性紅斑等過敏性皮膚損害。可伴有多發性漿膜炎(胸膜炎、心包炎、關節炎)。病程呈自限性,6~8周內癥狀可消退。感染初期易發生臨床的真菌血症,但引起肺外破壞性病變的甚少,主要見於皮膚、關節、骨骼和腦膜。

X線表現為肺門淋巴結腫大,胸膜反應和胸腔積液。肺內結節病灶起病6~8周內可消退。極少殘留肺部異常,常見的為肺球孢子菌結節及空洞。

2.慢性進行性球孢子菌肺炎 在原發感染8周以後,肺部病灶持續存在,且病變逐漸惡化。表現為持續低熱、咳嗽、厭食、體重下降,部分患者有咯血。病程緩慢而長,可達數月至數年。

X線表現為肺段或肺葉的浸潤陰影,多發性空洞和纖維結節病灶。多數空洞為2~4cm,少數為大空洞(>6cm),典型的為薄壁,周圍無明顯炎症浸潤,以兩上肺多見。球孢子菌性結節通常無鈣化,倍增時間為1年以上。

3.粟粒樣肺球孢子菌病 此型為原發性肺球孢子菌病的嚴重合并症,病原菌經血行播散至全肺野及肺外其他臟器。常在原發性肺孢子菌病程早期出現,亦可為慢性進行性的晚期併發症,如發於免疫抑制者和有嚴重基礎病和易感種族,臨床及X線表現酷似粟粒性肺結核。免疫受損的宿主,可迅速發展為呼吸衰竭。血源播散可累及皮膚、關節、淋巴結、腦膜、肝脾等臟器。

在流行區域,有呼吸道感染者應懷疑本病,常規行球孢子菌素試驗。根據流行區域接觸史、臨床表現和X線特徵,免疫學檢查可診斷,塗片或培養找到肺球孢子菌特有的球體可確診。

肺球孢子菌病的診斷

肺球孢子菌病的檢查化驗

1.外周血象 外周血白細胞可增高,原發性肺球孢子菌常有血嗜酸細胞增高,發病第2~3周最明顯。

2.球孢子菌皮膚試驗 90%~95%患者原發感染4周後皮試反應即呈陽性,用球孢子菌素做皮內試驗,劑量為0.1ml,皮膚紅腫範圍≥5mm為陽性,可持續24~48h。但既往感染者亦可持續陽性。血源播散患者可陰性。

3.病原學檢查 痰、穿刺液、纖支鏡標本、胸膜活檢標本,經氫氧化鉀處理,塗片可見圓形厚壁,含內孢子的球體,在葡萄糖蛋白腖瓊脂上培養1周有菌絲型菌落生長。肺球孢子菌培養陽性對診斷具有特殊的意義。痰培養陽性率為40%~60%,纖支鏡標本陽性率較高。

4.血清學檢查 血清學方法檢測球孢子菌抗體極少假陽性,乳膠凝集試驗敏感性達90%,常用於初篩。補體結合試驗檢測IgG抗體,感染第4周有50%患者陽性,第8周90%患者陽性,6~8個月消失。抗體滴度與疾病嚴重程度相關。試管沉澱試驗檢測IgM抗體,感染第1周有50%患者陽性,適用於早期診斷。

5.基因探針診斷 特異性基因探針已應用於肺球孢子菌病的快速診斷,48h可獲結果。

原發性肺球孢子菌病X線表現為肺門淋巴結腫大,胸膜反應和胸腔積液。肺內結節病灶起病6~8周內可消退。極少殘留肺部異常,常見的為肺球孢子菌結節及空洞。

慢性進行性球孢子菌肺炎X線表現為肺段或肺葉的浸潤陰影,多發性空洞和纖維結節病灶。多數空洞為2~4cm,少數為大空洞(>6cm),典型的為薄壁,周圍無明顯炎症浸潤,以兩上肺多見。

粟粒樣肺球孢子菌病臨床及X線表現酷似粟粒性肺結核。

肺球孢子菌病的鑒別診斷

本病應與支氣管炎、肺炎、肺結核、肺腫瘤等鑒別。

肺球孢子菌病的併發症

肺孢子菌性空洞潛在的併發症有3種:

1.繼發細菌或其他真菌感染。

2.空洞破裂。

3.致命性大咯血。

肺球孢子菌病的預防和治療方法

(一)治療

原發性肺球孢子菌病一般不需要治療。免疫功能低下的輕症患者可口服酮康唑400mg/d,癥狀較重、遷延不愈或有播散高危因素患者,可給予兩性黴素B (總量500~1000mg)或酮康唑治療,以防播散和慢性化。慢性進行性球孢子菌肺炎,用兩性黴素B每天0.5~0.7mg/kg,或隔天1mg/kg,靜脈注射,至病情初步控制,常需10~12周,以後減為1mg/kg,3次/周,總量≥30mg/kg。酮康唑可以改善癥狀,但停葯後可能複發,一般可用400mg/d,根據臨床反應和毒性反應,逐漸增至10~20mg/kg,療程3~6個月或更長。粟粒樣肺球孢子菌病一經診斷,應立即用兩性黴素B,劑量快速達到每天0.4mg/kg以上,合并腦膜炎患者,需加用鞘內注射。氟康唑亦有一定療效。對重症、播散型患者,綜合治療有助於改善病情,可用轉移因子(TF)等。肺球孢子空洞持續6個月以上,伴有反覆咯血、繼發感染或高危患者(糖尿病)的癥狀性空洞,可行外科手術治療。

(二)預後

預後差。

肺球孢子菌病的護理

避免進入流行區是預防本病的有效方法。

參看

  • 呼吸內科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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