精神運動性活動變壞


精神運動性活動變壞:有2種基於精神運動性活動改變的譫妄亞型。活動低下亞型的特點為精神運動遲鈍,病人嗜睡而喚醒減低。過度活動亞型常過分警覺且激動,並有自主神經突出的過度活動。此外,過度活動亞型最常出現妄想及知覺障礙如幻覺。大約半數譫妄病人為混合型,具有2種亞型的成分或在2型之間波動。僅約15%病人為嚴格的過度活動型。年紀輕、過度活動亞型及病因與藥物濫用有關者,住院期短且預後較好。

精神運動性活動變壞的原因

常見病因分類:

1.代謝障礙 是譫妄的最常見病因。幸好,上述的體檢及實驗室檢查就可篩選出大多數後天性代謝紊亂。因為會威脅生命及留下持久後遺症,一些情況(特別是缺氧和低血糖)必須立即考慮。也要重視脫水,水及電解質紊亂。鈣及鎂的紊亂,電解質水平的快速改變,對譫妄的發展來說與其絕對值同樣是一重要因素。例如,有的人能耐受慢性的鈉水平115mmol/L或更少,但是如果很快下降到這一水平就能促成譫妄、癲癇發作甚或腦橋中央髓鞘溶解。由心臟輸出或心力衰竭引起的低灌注是導致譫妄的另一常見病因。也要重視其他主要臟器的功能衰竭,如肝及腎功能衰竭,包括一些不常見病因的可能性;如未探測到的門腔靜脈短路,釋放脂肪酸的急性胰腺炎、內分泌功能失調引起的譫妄常見突出的情感性癥狀,如甲亢及Cushing綜合征。譫妄偶由毒素引起,包括工業劑,污染物,重金屬如鉛、汞、鉍、砷、金、鉈及鋅。其他要注意的還有先天代謝異常如急性間歇性卟啉病。最後,特別重要的是重視硫胺素(維生素B1)缺乏,對酒精中毒及其他疑有硫胺素缺乏患者,必須立即給予硫胺素注射,以避免因使用葡萄糖而誘發Wernicke腦病。

2.藥物中毒及戒斷 亦是譫妄最常見的病因。譫妄特別可以發生在具有抗膽碱能性質的藥物,包括許多不用醫生處方就能買到的葯、抗組胺葯、抗抑鬱葯及抗精神病葯、抗膽碱能葯中毒的病人表現發熱、瞳孔擴大、口乾、面紅及意識模糊。其他與譫妄有關的葯,特別在老年人是鎮靜安眠藥、麻醉性止痛藥及組胺-2受體阻滯葯。

帕金森病患者中,抗震顫麻痹葯可引起譫妄,以幻覺及妄想突出。皮質類固醇精神病,是指服相當40mg/d或以上劑量潑尼松而發生譫妄者。皮質類固醇的行為效應常以欣快及輕躁狂起病,而發生過度活動性譫妄。任何做鞘內注射的藥物,如碘葡醯胺,也傾向於誘發意識模糊行為。藥物戒斷綜合征能由多種藥引起,包括巴比妥類、其他弱安定劑、鎮靜安眠藥、苯丙胺、可卡因及海洛因(二醋嗎啡),還有酒精。戒酒後72~96h開始出現震顫譫妄,有嚴重躁動、震顫、出汗、心動過速、發熱及恐怖的視幻覺。

3.感染 感染及發熱常常引起譫妄。其主要的病因為尿路感染、肺炎及敗血症。散發性腦炎和腦膜腦炎的重要病原是單純皰疹病毒。艾滋病患者可出現譫妄,HIV本身及機會性感染均可成為致病因素,免疫損害病人感染的危險性最大。任何感染懷疑應及時做尿、痰、血及腦脊液培養。

4.卒中 譫妄是任何急性卒中的非特異性後果,但腦梗死後意識模糊常在24~48h內消失。持久性譫妄可由特異性卒中包括右大腦中動脈閉塞損及額部及後頂區,以及大腦後動脈閉塞導致雙側或左側枕顳區(梭狀回)病變引起。後一病變常涉及右半球,可緩慢進展及導致躁動、視野改變甚至Anton(否認視覺缺失)綜合征。大腦前動脈閉塞或前交通動脈瘤破裂累及扣帶回前部與膈區後,也可發生譫妄。

其他腦血管病包括高度雙側頸動脈狹窄、高血壓腦病、蛛網膜下隙出血,以及中樞神經系統血管炎如系統性紅斑狼瘡、顳動脈炎及Behcet病也可出現譫妄,偏頭痛病人尤其兒童可出現譫妄,必須強調短暫腦缺血發作(TLA),即使椎基底動脈供血不足也很少發生譫妄。

5.癲癇 在3種情況下,癲癇異常腦電活動與譫妄有聯繫。

(1)發作期:失神持續狀態、複雜部分性發作持續狀態、無抽搐的強直狀態或周期性偏側癇樣放電(PLEDs)。

(2)發作後:複雜部分發作或強直陣攣發作後。

(3)發作間期:包括癲癇性譫妄,表現為易激惹、躁動及情感癥狀與即將發作有關。

6.圍手術期病因 圍手術期病人譫妄的原因為多因素性。圍手術期因素包括殘餘麻醉劑及藥物的效應,特別是術前用抗膽碱能葯;術後缺氧,圍手術期低血壓、電解質平衡紊亂;感染;心理壓力。手術後譫妄可在任何時候起病,但在術後第3天明顯而第7天減輕,但也可持續較長時間。

60歲以上病人經受心臟及眼部手術者特別危險。譫妄發生於30%的開放心臟或冠狀動脈搭橋術後病人,附加因素為術後心輸出量減少及心肺分流時間過長,增加了微栓塞的危險。白內障手術有7%的患者發生急性意識模糊狀態,可能起因於感官剝奪。

7.其他病因 通常痴呆、Lewy體病、帕金森病和神經影像上有腦萎縮及皮質下缺血性改變的病人特別容易發生譫妄,顱腦外傷中的腦震蕩、腦挫傷、顱內血腫等均可導致譫妄。而且,老年人硬膜下血腫可僅有輕微甚至無頭部外傷史,幕上生長快的腫瘤伴顱內壓增高者,特別容易引起譫妄。副癌過程產生邊緣葉腦炎及多灶性白質腦病、急性脫髓鞘病、彌散性多灶病變、交通性或非交通性腦積水等,均可導致譫妄。短暫性全面遺忘病人開始有譫妄,繼而出現不成比例的順行性遺忘,發病前數小時的逆行性遺忘24h好轉。Werncke腦病患者有譫妄、動眼麻痹、眼震、共濟失調及常留下殘餘的遺忘症(Korsakoff精神病)。

老年人骨折常有譫妄,50%髖部骨折住院病人有譫妄。骨科病人疑有脂肪栓塞者應查尿、痰或腦脊液中脂肪。血液病中貧血、血小板減少及彌散性血管內凝血(DIC)可導致譫妄。最後,中暑、電擊傷、高溫等也可為譫妄的病因。

精神運動性活動變壞的診斷

實驗室檢查包括全血常規、血糖、肝功能、腎功能、血氨、血氣分析、尿液分析、尿中藥物篩選。

做系列性EEGS追蹤觀察可見譫妄伴有EEGs實質上的改變。腦波節律的結構破壞及普遍變慢是最常見的改變。節律減慢的程度與譫妄的程度相關。譫妄的活動低下及過度活動2種亞型,具有類似的EEG變慢;然而,低電壓快活動佔優勢常出現於鎮靜葯及酒戒斷病人。

顱內病因引起譫妄尚可見其他EEG改變,包括局灶性慢波,不對稱δ活動及陣發性發放(棘波、尖波、棘-慢波綜合)。周期性綜合波如三相波及周期性偏側癇樣發放(periodic lateralizing epileptiform discharges,PLEDs),有助於肝衰竭、腦炎、腦梗死、腦出血等局灶性腦損傷引起譫妄的診斷。

總之,EEGs對確定顱內病因引起的譫妄,對評價痴呆病人附加譫妄,對譫妄與精神分裂症及其他原發性精神病的鑒別均有價值。

誘發電位可見潛伏期延長,但非特異性,腰椎穿刺僅在病因未明時才考慮。腦部如懷疑有局灶性腦病變、佔位性病變或顱內壓增高時,則腰椎穿刺前應先做腦部CT或MRI。有腦膜炎徵象者腰椎穿刺能有助於病因診斷。

其他輔助檢查包括胸片、心電圖等。

精神運動性活動變壞的鑒別診斷

譫妄可由許多軀體疾病引起,包括以下多方面的障礙,現分述如下:

(1)急性起病伴病程波動:譫妄於數小時或數天內發展而成,很少超過1周,整天中出現病情波動。注意、喚醒或兩者的大幅度波動不可預料且無規律地發生,夜間特別嚴重。因為有清晰的間歇期,注意力及覺醒改善,醫務人員可能被誤導,除非隨時觀察和評價病人情況。

(2)注意障礙:注意障礙是譫妄的首要癥狀,病人注意分散,任何刺激可能不加區別地獲得患者注意,微不足道的刺激比重要的刺激似更受注意。注意的所有成分都發生紊亂,包括選擇性能,持久性能,加工能力,調動性能,對環境的監控,以及必要時轉移注意的能力等。同一種疾病造成的意識障礙程度可以從輕度不注意直至昏迷的一系列癥狀,由於喚醒紊亂引起的譫妄癥狀也不相同。

(3)思維解體:思維流在譫妄時發生紊亂。闖入患者意識中的干擾性思維,使病人不能理順各種象徵,執行有順序的活動及組織起目標指向性行為。意識模糊即指此種不能保持伴有習慣的、清晰、連貫與速度的思維流。

病人的言語反映了這種雜亂的思維活動。言語從一個主題偏移到另一個主題,表現為散漫、離題、累贅、猶豫、重複及有持續言語。言語內容的貼切減少及閱讀理解能力障礙是譫妄的特徵。意識模糊性言語的特徵是速率異常、有構音障礙及非失語性命名錯誤,特別是與疾病及應激相關的字詞,如涉及住院天數、病床號碼等。

(4)意識水平變壞:意識或注意的清晰度可發生紊亂。大多數病人嗜睡且喚醒程度減低。另一些病人如震顫譫妄可以過分警覺及容易喚醒。在過度警覺病人中,極度喚醒並未消除注意的缺陷,因為病人的警覺是雜亂無章的,很容易被無關的刺激所分散而不能保持注意。意識的2種極端可以在同一病人身上重疊或交替出現,並可由相同的致病因素所引起。

(5)知覺紊亂:最常見的知覺紊亂為單位時間內知覺減少,病人未覺察發生在他周圍的事件。錯覺(illusions)及其他錯誤知覺(misperceptions)由異常的感覺辨別能力所致。知覺可以是多重的、變化不定的,或在大小與定位方面有異常。幻覺(hallucinations)也會發生,特別在年輕的病人及譫妄亞型的病人。視幻覺最常見,多鮮明生動,三維性及全色性,病人可見到小人國的動物或人在活動。幻覺內容多屬不愉快,許多病人與之爭鬥或因恐懼而奔逃。某些幻覺體驗來自夢境或視覺想像的闖入,精神病性幻聽、伴有評論病人行為的說話聲也常見到。

(6)睡眠-覺醒周期的紊亂:晝夜周期的破壞引起白天過度瞌睡及正常日夜節律的顛倒。夜間不安寧且意識模糊常見,而譫妄可以只在夜間出現,當譫妄病人穿著部分衣服夜間出走,從醫院門廳或半夜從街上被收回時可導致嚴重問題,這也是發生在痴呆、抑鬱及有其他行為問題病人中的特殊癥狀之一。然而在譫妄時,生理節奏性睡眠周期破裂,可導致快速眼運動或由做夢狀態就進入睡眠。

(7)精神運動性活動變壞:有2種基於精神運動性活動改變的譫妄亞型。活動低下亞型的特點為精神運動遲鈍,病人嗜睡而喚醒減低。過度活動亞型常過分警覺且激動,並有自主神經突出的過度活動。此外,過度活動亞型最常出現妄想及知覺障礙如幻覺。大約半數譫妄病人為混合型,具有2種亞型的成分或在2型之間波動。僅約15%病人為嚴格的過度活動型。年紀輕、過度活動亞型及病因與藥物濫用有關者,住院期短且預後較好。

(8)定向障礙及記憶損害:定向障礙與記憶有關。病人首先對一天中的時間定向不好,然後是時間的其他方面(年、月、日)以及對地點的失定向。常有事件或地點的異常並列現象,將前後兩件事誤認為是同時發生的。對人物定向障礙,即喪失對人身份的感覺較罕見。定向障礙並非譫妄所特有,亦可出現在痴呆及遺忘症病人,並反映為注意及記憶二者的紊亂。另外,由於注意障礙引起記錄能力減低而近事記憶也受損。

在譫妄中,二重性記憶錯誤(reduplicative paramnesia)這一特異性記憶相關障礙的出現,系對新近的觀察與過去記憶的整合能力減退所致。在此種情況下,人物和地點被替換。通常,譫妄病人傾向於將不熟悉的誤認為熟悉的,例如病人傾向於將醫院重新定位在靠近自己的家。Capgras綜合征(又名二重虛構綜合征)是二重性記憶錯誤的一種類型,此時一名熟悉的人被誤認為是一名陌生的騙子。

(9)其他認知缺陷:視空間能力及書寫可發生障礙。高度的視覺加工缺陷包括視覺物品再認困難,環境定向障礙,以及繪畫及其他結構能力的困難。

書寫障礙是譫妄時最敏感的語言異常。最顯著的特徵是書寫技巧中的異常:字母或單詞難以辨認,字或詞在不同方向潦草地書寫,有時出現筆畫的重複,句法也有障礙。譫妄時書寫容易發生障礙是因為書寫在語言活動中最少使用,而且需要依靠多種成分或能力的綜合。

(10)行為及情緒異常:行為改變包括未系統化的妄想,常為迫害妄想或其他偏執意念以及人格改變。像幻覺一樣,妄想很可能是釋放現象,通常表現為多變、短暫及受輸入感覺的影響。有些病人表現為滑稽幽默或頑皮行為,不關心自己的病,洞察力差,判斷受損。

實驗室檢查包括全血常規、血糖、肝功能、腎功能、血氨、血氣分析、尿液分析、尿中藥物篩選。

做系列性EEGS追蹤觀察可見譫妄伴有EEGs實質上的改變。腦波節律的結構破壞及普遍變慢是最常見的改變。節律減慢的程度與譫妄的程度相關。譫妄的活動低下及過度活動2種亞型,具有類似的EEG變慢;然而,低電壓快活動佔優勢常出現於鎮靜葯及酒戒斷病人。

顱內病因引起譫妄尚可見其他EEG改變,包括局灶性慢波,不對稱δ活動及陣發性發放(棘波、尖波、棘-慢波綜合)。周期性綜合波如三相波及周期性偏側癇樣發放(periodic lateralizing epileptiform discharges,PLEDs),有助於肝衰竭、腦炎、腦梗死、腦出血等局灶性腦損傷引起譫妄的診斷。

總之,EEGs對確定顱內病因引起的譫妄,對評價痴呆病人附加譫妄,對譫妄與精神分裂症及其他原發性精神病的鑒別均有價值。

誘發電位可見潛伏期延長,但非特異性,腰椎穿刺僅在病因未明時才考慮。腦部如懷疑有局灶性腦病變、佔位性病變或顱內壓增高時,則腰椎穿刺前應先做腦部CT或MRI。有腦膜炎徵象者腰椎穿刺能有助於病因診斷。

其他輔助檢查包括胸片、心電圖等。

精神運動性活動變壞的治療和預防方法

(一)治療

1.病因治療 對病因明確者,針對病因治療。

2.支持和對症治療 對未找到病因的譫妄患者應儘快開始治療,首先要維持生命體征的平穩,糾正水、電解質和酸鹼紊亂,給予維生素等。

3.控制興奮躁動 選擇精神藥物的原則是安全,有效,而且作用迅速。巴比妥類可加重意識障礙,應避免使用。苯二氮卓類安全有效,可以首選,如安定10mg靜脈緩慢注射(靜脈注射過快可引起呼吸抑制,採用肌內注射則吸收不良)。高效苯二氮卓類如阿普唑侖0.8~1.6mg,羅拉2~4mg,或氯硝西泮(氯硝安定)2~4mg,效果更好,尤其是氯硝安定和羅拉可用肌內注射。明顯影響血壓的抗精神病葯如氯丙嗪等,使用時應特別小心,因為有軀體疾病的患者對這類藥物都很敏感,容易引起血壓下降。氟哌啶醇無影響血壓的作用,但它很容易引起急性錐體外系反應,因而也宜慎用。出現錐體外系反應時,可加用安坦2mg,2~3次/d。

4.注意安全,防止意外 由於患者有意識障礙,不能正確判斷周圍環境,而且受幻覺或錯覺影響,有可能發生傷人、毀物、自傷或其他意外,因此需特別防範,最好派專人護理。

(二)預後

如果致病因素能被矯正,大多數病例的預後良好。譫妄的平均持續期為數天至2周,老年人則較長。老年病人可能恢復不到原來的水平。約1/3的譫妄後老年人出現一種部分性譫妄,符合部分而非全部標準,不足20%的病人能在6個月後恢復到原先水平。另外,譫妄之後,老年病人常有生活能力下降,家庭護理可能要增加。

譫妄與死亡率增高有關,但系由於潛在的痴呆、年齡過大及疾病嚴重性等引起。

兒童也可有殘留缺陷,有減退性或持久性輕度知覺性運動異常及學習困難。一般而論,改善預後應當增加對譫妄的認識,儘快診斷出致病因素並很好地加以全面處理。

參看

  • 痴呆綜合征
  • 躁狂症
  • 抑鬱症
  • 癲癇發作與癲癇綜合征
  • 譫妄
  • 低血糖
  • 老年性癲癇
  • 老年人心力衰竭
  • 癲癇性精神障礙
  • 脫水
  • 其它癥狀

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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