脊椎外傷


脊柱外傷性骨折的基本診斷方法是X線平片檢查,可確定骨折的節段和椎體的壓縮程度,但有時難以確定骨折的實際程度和範圍,對椎體後柱成分骨折可能顯示不清而導致漏診,對骨折片突入椎管也可能顯示不清。存在下列情況者應進行CT檢查:(1)脊椎骨折伴有神經缺失征;(2)平片上有脊柱前中後三柱結構受累徵象;(3)嚴重畸形,特別是多節段骨折 ;(4)頸椎外傷者,因患者不能很好合作,肩關節與下位頸椎椎體重疊或平片拍張口位有困難者,為避免漏診均須行CT檢查。

臨床實踐證明,CT對評價脊椎外傷性骨折有著重要作用。CT可充分顯示脊椎骨折、骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形與狹窄、椎管內骨碎片以及椎間盤突出和椎旁血腫等 。採用層厚2mm,間隔2mm掃描後進行三維重建觀察,尤其是矢狀面重建,可以更直觀地顯示椎管內骨折片、錯位骨折以及脊髓和神經根受累情況。此外,CT檢查只需取仰卧位,不必過多搬動病人,對脊椎外傷性骨折的病人來說更為安全適用。

脊椎外傷的病因

任何可引起脊柱過度屈曲、過度伸展、旋轉或側屈的暴力,都可造成脊柱損傷。在平常時期,多數脊柱骨折和脫位的患者,系由高空墜落,足或臀部著地,上半身的體重加衝力,使脊住過度屈曲;或高空墜落的重物,落在患者的頭部或肩背部,同樣可引起脊柱過度屈曲,而造成脊柱的骨折和脫位。一些異常情況,如車禍、塌方、地震、爆炸、跳水和體育技巧運動等也是脊柱損傷的常見原因。

脊椎外傷的癥狀

傳統的分類是根據致傷的外力進行分型的,如屈曲型、伸展型、旋轉型和縱向壓力損傷等。這種傳統的分類方法並不理想,因為一種外力可以產生一種以上的脊柱損傷,而且老的分類法無助於治療方法選擇。加拿大Armstrong綜合他自已的經驗和西方一些作者的分類,提出按損傷形態分類,將脊柱骨折分成七型。每一型有其特有的損傷特點,並和特定的處理方法相聯繫。新的分類方法,使脊柱骨折的治療更加科學。現將每一型的特點分述如下。

(一)壓縮骨折 前屈或側屈暴力引起,最常見的為椎體前緣高度減少的前方楔伏骨折。此外還有側方壓縮骨折,即椎體兩側高度不一樣。這些楔伏改變常伴有椎體終板的損傷及椎間盤的損傷,椎間盤可被壓進椎體內。但壓縮骨折的椎體後緣高度不變,有別於爆裂型骨折。

(二)旋轉損傷 X線檢查可見一個椎體在另一個椎體上旋轉。有時可見椎間隙變窄,主要為纖維環及髓核損傷。下一個椎體的前緣上角,可被纖維環撕脫一小片,但椎體高度不變。少數僅有單純椎間隙變窄,無纖維環撕脫。

(三)爆裂型骨折 是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。椎間盤被壓入椎體終板,進入松質骨內致傷。椎體由中央「爆炸」樣裂開,將骨折片推向四方,有椎體後緣骨折,且有骨折片突入椎管內。椎弓根之間的距離裂開、增寬。常合并後方椎板的縱行骨折,前方椎體裂開越大,椎板骨折就越明顯(。有時僅有椎板內板骨折,要CT掃描才能發現。爆裂型骨折又可分成五種:①同時有上、下終板損傷,伴有椎體後緣骨折片突入椎管,壓迫脊髓,產生神經系統癥狀;②椎體上半部骨折,椎體後方壓縮,有骨折片旋轉進入椎管內,此型最多見;③下方椎體終板損傷;④爆炸型合并有旋轉骨折,除有爆裂型骨折特徵外,還可見旋轉棘突偏歪一側;⑤爆炸型骨摺合並側方壓縮骨折,骨折線斜行過椎體,椎弓根距離增寬,椎體兩側高度不一樣,常伴有多發橫突骨折,此型最不穩定。

爆炸型骨折的主要特點為:椎弓根間距增寬,椎體後部壓縮,高度變小,及椎體橫徑增寬。幾乎所有爆裂型骨折都具有神經系統癥狀。

(四)剪力骨折 又稱切片狀骨折(slice fracture)。常為屈曲旋轉暴力引起,脊椎前、後方所有韌帶均撕裂,可伴有一側或兩側小關節、橫突及椎弓根的骨折,但椎體骨質破壞不明顯,椎體高度不變。但旋轉剪力可將下一個椎體上緣撕脫小片骨質,就像刀切下一薄片一樣。由於所有結構幾乎完全橫斷,骨折高度不穩定,病人常常合并完全截癱。X線片可見「切片」狀骨折片和椎間隙增寬的特點。

(五)椎體後部骨折 又稱座帶骨折(seat belt fracture)。由Chance於1948年首先描述此骨折,故文獻又常稱Chance骨折,為一種屈曲拉伸骨折。典型的損傷機製為汽車座帶束於患者腰腹部,當高速行駛的汽車突然減速或撞車時,座帶支點以上的軀幹屈曲,前衝力還同時產生一個向前橫突上,然後穿入加壓螺紋棍,擰緊螺母進行加壓固定。應特別指出的是,對於伴有後方椎間隙增寬並有撕脫骨折者,說明有椎間盤損傷,有時用Harrington加壓術複位後,反而出現神經系統的癥狀。這是由於加壓時,損傷的椎間盤突入椎管內壓迫脊髓所致。對於這樣的骨折,加壓複位前,應將受傷的椎間盤先行摘除。

(五)切片狀骨折的治療 因為這種骨折伴有整個韌帶的完全撕裂,且常合并截癱,用Harrington撐開棍治療後方間隙反而會明顯增寬。應選用強度較好的Luque或Dick裝置為好,不僅能獲得滿意的複位,而且固定牢固,術後即可隨意翻動病人,術後1-2即可讓病人起床坐輪椅活動,有利於截癱病人的康復與護理。

脊椎外傷的診斷

脊椎外傷的檢查化驗

錯位骨折27例,平片示脊椎骨折伴脫位或半脫位。CT上椎體移位可根據「雙環」征確定。CT可清楚顯示頸椎鉤突、椎小關節骨折並脫位。亦可顯示寰樞關節關係,對該關節有否脫位或半脫位亦可清楚顯示。

  脊椎的三柱概念適用於CT檢查。前柱包括前縱韌帶、椎體前半部和前部纖維環;中柱為椎體後半部、後部纖維環和後縱韌帶;後柱則由附件骨結構、小關節囊、黃韌帶、棘突間韌帶和棘突上韌帶組成。

脊椎外傷的鑒別診斷

脊柱是人體的中軸,四肢和頭顱均直接或間接附著其上,故身體任何部位的衝擊力或壓力,均可能傳導到脊柱,造成損傷。在診治多發損傷病人時,應記住這一點,以避免漏診。脊柱有四個生理弧度,在脊柱的後凸的轉換處,受力作用較大,是整個脊柱中最容易受外力傷害的部位。在椎體間共有23個堅韌而有彈性的椎間盤,脊柱受傷時,依據暴力方向不同,椎間盤可受壓力而疝入椎管內,壓迫脊髓,也可嵌入到下一個椎體的皮質、松質骨內,甚至引起椎體向四周迸裂,形成爆裂型骨折(bursting fracture)。在頸部,椎體小關節間隙近乎水平位,故易向前後或左右脫位,又容易在脫位後自然複位,所以在臨床上,常常可見到外傷性高位截癱的病例,其X線片顯示頸椎的解剖結構正常。在胸段,小關節間隙與水平面幾乎垂直,故極少脫位。在腰部,小關節突的排列是一內一外,即上關節突在外,下關節突在內,因此腰椎不易發生單純性脫位和交鎖,除非合并有一側的關節突骨折。第一頸椎寰椎,無椎體和棘突,寰椎的前部及背部均比較細,和側塊相連處尤為薄弱,故局部容易發生骨折。

脊椎外傷的併發症

絕大多數的脊柱骨折和脫位均發生在脊柱活動範圍大與活動度小的變動處,此處也正是生理性前凸的後凸的轉換處,如頸1~2,頸5~6,胸11~12,腰1~2和腰4~5處的骨折脫臼最為常見,約佔脊柱骨折的90%以上,而胸腰段(胸11~腰1、2)的骨折,又約佔脊柱骨折的2/3~3/4。

脊椎外傷的預防和治療方法

在脊柱外傷的患者中陽痿的發生率與脊髓損傷的程度及水平面有相應的關係,頸椎 C5以上損傷如果嚴重,可引起呼吸麻痹,往往是致死性的。損傷位於或高於頸椎C4 到C5時,可以引起完全性四肢癱瘓。如位於頸椎C6與C7之間,可使雙腿、雙腕、雙手麻痹。損傷如位於胸椎T11與T12之間時可影響膝上與膝下的腿部肌肉。以上損傷均可以出現程度不同的性功能的障礙,如勃起異常、陽痿等。當損傷位於胸椎T12至腰椎 L3時則可出現更為嚴重的性功能障礙,因支配陰莖的交感神經由此發出。當損傷到第2、3、4、5骶神經或脊髓圓錐時,不但出現難以恢復的陽痿,還可出現大、小便的失禁。

當脊柱外傷發生脊髓神經受損傷時,尤其是損傷骶部神經時可以出現永久性陽痿,因神經組織的嚴重損傷或神經退化過程是不能恢復的,是永久性的。但是受壓迫的神經組織往往可以恢復它的功能。在受傷後1周內,如果恢復某種動作或感覺時,則預示將來恢復良好。陰莖的神經支配是雙重性的,既受交感神經纖維的支配,又受副交感神經(S2~4)的支配。任何功能障礙持續6個月而無進步時,往往就會是永久性的,因此如脊椎外傷的患者發生了陽痿,在半年內未能恢復正常時,即為永久性陽痿,用藥物治療及一般的其他任何治療效果都不甚理想。

脊椎外傷的護理

顯然,CT在診斷脊椎外傷性骨折方面具有很多X線平片無法比擬的優越性,但並不能因此取代常規X線平片檢查,只有把兩者密切結合起來,才能提高對脊椎外傷性骨折診斷的可靠性與準確性。為臨床正確治療脊椎外傷性骨折和愈後評價提供更多更詳細的重要信息。

一要觀察傷情,不可「扶坐拍打」

人們有個習慣,發現有人跌傷倒地,總想將其扶起。特別對神志喪失的人,常採取「扶坐、拍打呼叫」的方式,促使其醒來。其實,這是很危險的動作。在傷情沒弄清之前,是絕不可以亂動傷員的。現場救援者首先需要做的是觀察傷情,如果傷者的頭、胸、脊柱、骨盆等重要部位受創,絕不可以隨便變動體位。

二要牽拉取直,不可折曲「拎口袋」

凡懷疑有頭頸脊椎外傷者,盡量原地不動,等待救護人員;搬動傷員時,應使其脊柱處於牽拉取直狀態,這樣即使有椎骨骨折,也不會再挫傷椎管內的脊髓神經。絕不可以折曲脊柱,採取一人抬掖窩部,一人抬下肢的「拎口袋」式的搬運方法,致使椎骨骨折碎片刺傷脊髓神經。

三要同軸翻身,不可旋轉「扭麻花」

凡懷疑脊柱損傷者,翻身時一定要頭、頸、軀幹下肢上下一致同軸翻轉,絕不可「扭麻花」式地翻身。那樣會扭斷或擠碎骨折部位的脊髓,導致或加重截癱。所以給傷員翻身時至少要三人上下同時用力,讓其脊柱保持在軸線位置,同速翻轉體位。

四要硬板固定,不要帆布「軟擔架」

搬運傷員之前,一定要在原位固定傷員,傷員應被固定在硬木板擔架上搬運,絕不可用帆布軟擔架抬運傷員。

五要觀察呼吸,不可忽略「呼吸麻痹」

頸椎外傷最易造成高位截癱合并呼吸肌麻痹(包括胸廓肌、膈肌)而影響呼吸,而且頸椎骨折最易遭致二次損傷。有些傷員原本是單純頸椎骨折,沒有脊髓損傷,仍然可以呼吸,但救護過程中不慎二次損傷頸髓,會導致呼吸困難或停止。如果在其心跳停止之前,實施輔助人工呼吸,尚有可能維持生命。所以,頸部外傷救護中,要特別注意觀察傷者的呼吸,以防呼吸驟停而危及生命。

六要專科就診 不要讓傷員「兜圈子」

疑有脊椎外傷的傷員,一定要將其直接送到有骨科的醫院(有脊柱外科更好),做到檢查→確診→手術→康復治療一條龍,不要在沒有骨專科條件的醫院之間轉來轉去,重複檢查會診。如今有CT設備的醫院不少,但能專業處理脊髓損傷的醫院不多。要知道,沒有專業醫生指導的脊椎(特別是頸椎)檢查、拍照等操作是十分危險的,一失誤會造成呼吸驟停或終生殘疾等遺憾發生。

參看

  • 骨科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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