急性心力衰竭


  

疾病名稱

急性心力衰竭  

疾病概述

急性心力衰竭是指由於器質性心臟病發展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出,心搏出量減少,引起肺靜脈鬱血動脈系統嚴重供血不足,常見於急性心肌炎、心肌梗塞嚴重心瓣膜狹窄,急性的心臟容量負荷過重,快速異位心律臨床上以極度煩躁、極度氣促,咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰雙肺乾濕性羅音為特點。

急性心力衰竭,最常見的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫。病人常突然感到極度呼吸困難,迫坐呼吸,恐懼表情,煩躁不安、頻頻咳嗽,咯大量白色或血性泡沫狀痰液,嚴重時可有大量泡沫樣液體由鼻湧出,面色蒼白,口唇青紫,大汗淋漓,四肢濕冷,兩肺滿布濕羅音,心臟聽診可有舒張期奔馬律,脈搏增快,可呈交替脈。血壓下降,嚴重者可出現心原性休克。

急性肺水腫是內科急症,必須及時診斷,迅速搶救。 

1、鎮靜。

2、吸氧。

3、減少靜脈迴流。

4、利尿。

5、血管擴張劑。

6、強心。

7、氨茶碱應慎用。

8、皮質激素有助肺水腫的控制。

9、原有疾病和誘發因素治療。  

疾病分類

心血管內科  

疾病病因

一、廣泛的急性心肌梗塞,急性心肌炎或急進型高血壓時,左心室排血量急劇下降,肺循環壓力升高。

二、二尖瓣狹窄,尤其伴有心動過速時,心室舒張期縮短,左心房的血液不能充分地流入左心室,左心房瘀血擴張,因而引起肺靜脈壓升高。

三、嚴重的心律失常,如發作較久的快速性心律失常或重度的心動過緩。

四、輸液過快或過多,心臟的負荷突然增加,在原有左心衰竭病人可引起急性肺靜脈高壓。

由於上述諸病因引起的肺靜脈和肺毛細血管壓力突然明顯增高,當肺毛細血管滲透壓超過4.8kpa(36mmHg)時,則有大量漿液由毛細血管滲出至肺間質和肺泡內,發生急性肺水腫嚴重者左心室排血量急劇下降,同時出現心原性休克。  

病理生理

主要的病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱,心排血量急劇減少,或左室瓣膜性急性反流,LVEDP迅速升高,肺靜脈迴流不暢。由於肺靜脈壓快速升高,肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。  

臨床表現

病人常突然感到極度呼吸困難,迫坐呼吸,恐懼表情,煩躁不安、頻頻咳嗽,咯大量白色或血性泡沫狀痰液,嚴重時可有大量泡沫樣液體由鼻湧出,面色蒼白,口唇青紫,大汗淋漓,四肢濕冷,兩肺滿布濕羅音,心臟聽診可有舒張期奔馬律,脈搏增快,可呈交替脈。血壓下降,嚴重者可出現心原性休克。 突發嚴重呼吸困難,呼吸頻率常達30-40分鐘,強迫坐位、面色灰白、發紺、大汗、煩躁,同時頻繁咳嗽,咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫如不能及時糾正,則終致心源性休克。聽診使兩肺慢布濕性羅音和哮鳴音,心尖部第一心音減弱,頻率快,同時有舒張早期第三心音而構成奔馬律,肺動脈瓣第二心音亢進。  

診斷檢查

根據典型癥狀與體征,一般不難作出診斷。故臨床上對本病的診斷較少使用輔助檢查,但X線檢查心肺對診斷也有幫助,必要時可行血液動力學監測以明確診斷。  

鑒別診斷

一、心性哮喘與支氣管哮喘的鑒別前者多見於中年以上,有心臟病史及心臟增大等體征,常在夜間發作,肺部可聞干、濕羅音,對強心劑有效;而後者多見於青少年,無心臟病史及心臟體征,常在春秋季發作,有過敏史,肺內滿布哮鳴音,對麻黃素,腎上腺皮質激素和氨茶礆等有效。

二、右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑒別三者均可出現肝臟腫大,腹水、但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫,心包積液時擴大的心濁音界可隨體位而變動,心音遙遠,無雜音,有奇脈;縮窄性心包炎心界不大或稍大,無雜音,有奇脈。

三、臨床上還需對左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一個鑒別診斷,心力衰竭的臨床表現與何側心室或心房受累有密切關係。左心衰竭的臨床特點主要是由於左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨床特點是由於右心房和(或)右心室衰竭引起體循環靜脈瘀血和水鈉瀦留。

1、左心衰竭. (1)呼吸困難:是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要由於急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。陣發性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現,病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽頻繁,出現嚴重的呼吸困難。 (2)咳嗽和咯血:是左心衰竭的常見癥狀。 (3)其它:可有疲乏無力、失眠、心悸等。

2、右心衰竭。 (1)上腹部脹滿:是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、噁心、嘔吐及上腹部脹痛。 (2)頸靜脈怒張:是右心衰竭的一個較明顯徵象。 (3)水腫:心衰性水腫多先見於下肢,呈凹陷性水腫,重症者可波及全身,下肢水腫多於傍晚出現或加重,休息一夜後可減輕或消失。 (4)紫紺:右心衰竭者多有不同程度的紫紺。 (5)神經系統癥狀:可有神經過敏,失眠,嗜睡等癥狀。 (6)心臟體征:主要為原有心臟病表現。

3、全心衰竭:可同時存在左、右心衰竭的臨床表現,也可以左或右心衰竭的臨床表現為主。  

治療方案

急性左心衰竭時的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅,必須儘快使之緩解。

1、患者取坐位,雙腿下垂,以減少靜脈迴流。

2、吸氧 立即高流量血管給氧,對病情特別嚴重者應給予面罩用麻醉機加壓給氧,使肺泡內壓在吸氣時增加,一方面可以使氣體交換加強,另一方面可以對抗組織液向肺泡內滲透。

在吸氧的同時使用抗泡沫劑使肺泡內的泡沫消失,增加氣體交換面積,一般可用50%酒精置於氧氣的濾瓶中,隨氧氣吸入。如病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給予。

3、嗎啡 5-10mg為靜脈緩注不僅可以使患者鎮靜,減少躁動所帶來的額外的心負擔,同時也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負荷。必要時每間隔15分鐘重複一次,共2-3次。老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。

4、快速利尿 呋塞米20-40mg靜注,於2分鐘內推完,10分鐘內起效,可持續3-4小時,4小時候可重複一次。除利尿作用外,本葯還有靜脈擴張作用,有利於肺水腫緩解。

5、血管擴張劑 以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明(利其丁)靜脈滴注。

(1)硝普鈉:為動、靜脈血管擴張劑,靜注後2-5分鐘起效,一般劑量為12.5-25μg/min,根據血壓調整用量,維持收縮壓在100mmHg左右;對原有高血壓者血壓降低幅度(絕對值)以不超過80mmHg為度,維持量為50-100μg/min。硝普鈉含有氰化物,用藥時間不宜連續超過24小時。

(2)硝酸甘油:擴張小靜脈,降低回心血量,使LVEDP及肺血管壓降低。患者對本葯的耐受量個體差異很大,可先用10μg/min開始,然後每10分鐘調整一次,每次增加5-10μg為,以血壓達到上述水平為度。

(3)酚妥拉明:為α受體阻滯劑,以擴張小動脈為主。靜脈用藥0.1mg/min開始,每5-10分鐘調整一次,最大可增至1.5-2.0mg/min,監測血壓同前。

6、洋地黃類藥物 可考慮用毛花甙丙靜脈給葯,最適合用於有心房顫動伴有快速心室率並已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。首劑可給0.4-0.8mg,2小時後可酌情在給0.2-0.4mg。對急性心肌梗死,在急性期24小時內不宜用洋地黃類藥物,二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。後兩種情況如伴有心房顫動快速心室率則可應用洋地黃類藥物減慢心室率,有利於緩解肺水腫。

7、氨茶碱 可解除支氣管痙攣,並有一定的正性肌力及擴血管利尿作用,可起輔助作用。

8、其他 應用四肢輪流三肢結紮法減少靜脈回心血量,在情況緊迫,其他治療措施尚未奏效時,也能對緩解病情有一定的作用。

待急性癥狀緩解後,應著手對誘因及基本病因進行治療。  

急救措施

(1)體位:協助患者採取坐位或倚靠坐位,雙腿下垂(急性心肌梗死、休克患者除外),以減少回心血量,增加肺活量以利呼吸,使痰較易咯出。 (2)吸氧:積極糾正缺氧是治療的首要環節。

①鼻導管給氧。可用單側或雙側鼻導管持續高流量給氧(5~6L/分)。

②面罩吸氧。普通面罩給氧氣時,吸入氧的濃度與鼻導管法相似。

③加壓給氧。

④除泡劑的應用

(3)鎮靜。

(4)利尿。

(5)強心藥。  

保健貼士

【宜食的食物】

1、糧食類 大米、麵粉、小米、玉米、高粱。

2、豆類 豆漿、豆腐等。

3、禽、畜肉類 雞肉、鴨肉、豬肉、牛肉。

4、油脂類 植物油為主,動物油少用。

5、水產類 淡水魚及部分含鈉低的海魚。

6、奶、蛋類 牛奶(250毫升),雞蛋或鴨蛋。

7、蔬菜類 含鈉量高者除外。

8、水果 各種新鮮水果。

9、調味品 酷、糖、胡椒、蔥、姜、咖喱。

10、飲料 淡茶、談咖啡。

【忌吃或少吃的食物】

1、糧食類 各種麵包或加碱的機器切面、餅乾、油條、油餅及發酵做的各種點心。

2、豆類 豆腐乾、霉豆腐等。

3、禽、畜肉類 含食鹽及安息香酸的罐頭食品、腸類、鹹肉、臘肉、肉鬆。

4、油脂類 奶油。

5、水產類 鹹魚、熏魚、罐頭魚及部分含鈉高的海魚。

6、奶、蛋類 鹹蛋、松花蛋、乳酷等。

7、蔬菜類 鹹菜、醬菜、榨菜及部分含鈉高的蔬菜,如菠菜、卷心萊、芹菜等。

8、水果 葡萄乾、含食鹽及安息香酸的水果罐頭或果汁、水果糖等。

9、調味品 味精、食鹽、醬油、番茄醬等。

10、飲料 汽水、啤酒、牛肉汁等。  

專家提示

原有心臟病者,要注意自我保護,避免過度勞累、興奮、激動。一旦發生突然煩躁的氣急,如在家裡,應從速送附近醫院急救,分秒不能延誤。如在醫院發生,立即呼救,取坐位、雙下肢下垂,盡量保持鎮靜,消除恐懼心。在大多數情況下,只要能及時就診,用藥得當,會渡過危險期,挽救生命。

參看

  • 《心臟病學》- 急性心力衰竭
  • 《急診醫學》- 急性心力衰竭

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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