老年人分水嶺腦梗死


分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)是指相鄰血管供血區之間分水嶺區或邊緣帶(border zone)的局部缺血。它可以發生在單側,也可以發生在雙側。約佔全部腦梗死的10%。

老年人分水嶺腦梗死的病因

(一)發病原因

1.腦血管本身疾病 腦動脈硬化、血栓性閉塞性脈管炎多見,除本身可以引起血管壁的改變外,還可使頸動脈狹窄和閉塞。當頸內動脈顱外狹窄達到正常管腔的50%以上,全身有血壓下降時,就可發生CWSI。

2.低血壓或心輸出量減少 各種原因引起的體循環低血壓及心輸出量減少均可引起CWSI,且常為多發。常見原因有:心臟外科手術;各種其他外科手術中失血過多;各種藥物引起的血管擴張;各種原因的休克、暈厥;心臟驟停;嚴重的心律失常;自發性波動性低血壓症等。這些原因使血壓降低,血流變慢,導致遠端血管血流減少,使腦組織梗死。

3.微栓塞 有報道CWSI伴有軟腦膜動脈內栓子而使血管閉塞,並推測栓塞可能是本病的另一病因。這些微栓子通常進入遠端血管,常在腦表面血管,以大腦前動脈與大腦中動脈之間的腦皮質分水嶺區多見。動脈粥樣硬化的斑塊脫落是重要的栓子來源。

(二)發病機制

腦動脈血管壁病變是腦血栓形成的基礎。管壁粥樣硬化變性或炎症改變均可使動脈內膜粗糙、管腔狹窄,血液中有形成分如紅細胞、血小板、纖維蛋白原等,尤其是血小板易黏附在內膜病變部位;黏附聚集的血小板,又可釋放出花生四烯酸、5羥色胺、ADP等多種具有使血小板聚集及血管收縮物質,可加速血小板的再聚集,並形成動脈壁血栓。血栓逐漸擴大,最終使動脈完全閉塞而致腦梗死。在動脈硬化的基礎上,如因血液成分變化引起血液黏度增高,因代謝障礙造成高脂血症、異常蛋白質血症和因心血管功能障礙而出現血流動力學變化,也都會促使血栓形成。

在血栓形成過程中,如側支循環供血充分,可不出現癥狀或只出現短暫性腦缺血癥狀,如側支循環供血不良,則癥狀嚴重。血栓一般在數小時內即可形成,形成後可順行性或逆行性發展,從而使更多的分支閉塞。血栓又可在幾天內自行溶解,栓子可破碎流入遠端血管或阻塞其分支。

1.腦動脈粥樣硬化性改變

(1)好發部位:在動脈分叉和彎曲部,如頸動脈竇區、頸動脈虹吸部,腦底動脈下、大腦前、中、後動脈近端,椎動脈和基底動脈。

(2)動脈壁因局部粥樣硬化病變而膨出,即形成梭形動脈瘤。

(3)動脈硬化的血管壁早期顯示不規則的淡黃色類脂質的斑塊,晚期為灰白色增生的纖維組織斑塊。

(4)頸動脈顱外段動脈粥樣硬化可使動脈拉長、迂曲甚至形成扭結,或在動脈內壁形成潰瘍性斑塊、出血或壞死。

2.腦血栓形成後改變

(1)由於血栓形成後血流受阻或中斷,如側支循環不能代償供血,則受累動脈供血區腦組織發生缺血、軟化和壞死。此軟化壞死灶也可以是多發的。如病灶在深部的白質,多為缺血性梗死;在皮質由於血管比白質豐富,常為出血性梗死。

(2)由於局部CO2蓄積,血管擴張,血管壁通透性增加,在軟化壞死灶周圍可出現腦水腫。

(3)壞死軟化組織被吞噬細胞清除後,可遺留膠質瘢痕。大的軟化灶可形成囊腔。

老年人分水嶺腦梗死的癥狀

分水嶺腦梗死以60歲以上居多,約佔55.6%,無性別差異,多有引起血壓降低及心排出量減少的疾病,尤其老年人,本身有動脈硬化,已有慢性供血不足,一旦血壓降低,易發生此病。常見的部位是大腦中動脈與大腦前動脈之間的邊緣帶,大腦中動脈與後動脈或大腦前、中、後動脈間的邊緣帶,大腦中動脈皮層支及深穿支間的邊緣帶。臨床常呈卒中樣發病,多無意識障礙,癥狀較輕,恢復較快。結合CT可分為以下常見類型:

1.皮質前型 是大腦前與大腦中動脈供血區的分水嶺腦梗死,出現以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙,一般無面舌癱,可有情感障礙、強握反射和局灶性癲癇;主側病變可出現經皮層性運動性失語;雙側病變出現四肢癱、智能障礙或痴呆;病灶位於額中回,可沿前後中央回上部呈帶狀前後走行,可直達頂上小葉。

2.皮質後型 病灶位於頂、枕、顳交界區,是大腦中與大腦後動脈,或大腦前、中、後動脈皮層支間的分水嶺區;以偏盲最常見,多以下象限盲為主;可有皮質性感覺障礙,偏癱輕微或無;約1/2病例有情感淡漠,可有記憶力減退和Gerstmann綜合征(角回受損),主側病變出現認字困難和經皮層感覺性失語;非主側偶見體象障礙。

3.皮質下型 是大腦前、中、後動脈皮層支與深穿支間或大腦前動脈回返支(Heubner動脈)與大腦中動脈的豆紋動脈間的分水嶺區梗死,病灶位於大腦深部白質、殼核、尾狀核等處,可出現純運動性輕偏癱或(和)感覺障礙、不自主運動等。

根據病史和臨床表現呈卒中樣發病,多無意識障礙,癥狀較重參照輔助檢查,即可明確診斷。

老年人分水嶺腦梗死的診斷

老年人分水嶺腦梗死的檢查化驗

一般檢查:應包括血糖、血脂、血流變學、血漿凝血酶原時間、促凝血酶原激酶時間。

分水嶺腦梗死的腦脊液、頭顱CT、腦血管造影、磁共振檢查均同腦血栓形成。

1.頭顱CT 分水嶺腦梗死為腦實質內的低密度區,在腦血管的分水嶺區CT平面呈尖朝向側腦室,底朝向軟膜前的楔形帶狀,基底節區可為不規則形成片狀低密度影。

2.血管造影 造影后可明確顯示2條相鄰血管末端閉塞或明顯狹窄,無栓子發現。

老年人分水嶺腦梗死的鑒別診斷

分水嶺腦梗死除了要與出血性腦血管病鑒別外,還需與腦栓塞、短暫腦缺血發作鑒別。此外,也要與其他顱腦疾病如顱內佔位性病變、腦瘤、硬膜下血腫、腦膿腫、腦炎、腦寄生蟲病等鑒別。但依靠病史及檢查(包括輔助檢查),常不難鑒別。

老年人分水嶺腦梗死的併發症

可並發偏癱、局灶癲癇、失語等。

老年人分水嶺腦梗死的預防和治療方法

預防本病主要措施在於積極控制卒中的各種危險因素,特別是那些高危因素,如已有短暫性腦缺血發作,更應積極治療,以預防發展成腦梗死。

老年人分水嶺腦梗死的西醫治療

(一)治療

1.同腦血栓形成治療。

2.應對引起本病的各種原因,如低血壓及心臟疾患進行治療。CWSI經過治療後,預後良好,大多數能恢復,後遺症較少而且輕。少數病例亦可留有不同程度的神經損害癥狀。

3.康復治療

(1)防治老年人低血壓,尤其發燒、腹瀉、輸液反應及心臟病等情況,必要時立即補液、擴容,以維持好血壓。

(2)加強計算力、記憶力、言語及肢體等功能訓練。

(3)高壓氧治療。

(4)電療、針灸、按摩、理療。

(二)預後

一般預後良好,後遺症較少,個別病例可有不同程度神經損害。

參看

  • 心血管內科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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