慢性盆腔疼痛


慢性盆腔疼痛指非周期性、持續達6個月以上(也有認為達3個月以上)、對非阿片類藥物治療無效的盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛是婦女最常見的癥狀之一。盆腔痛有急性和慢性之分。

急性盆腔痛均因盆腔內臟器病變或損傷所致,起病急,臨床表現典型,可伴有抑鬱、多疑或焦慮等神經精神癥狀,這類病人還可表現為多種心理障礙,如睡眠異常、人格障礙等。診斷多無困難,一般能在短期內治癒。

慢性盆腔疼痛(CPP)的特點:是病因複雜,有時即使做了腹腔鏡檢查或開腹探查也找不到明顯原因,疼痛程度與病變程度不一定成正比。

而心理性慢性盆腔疼痛應考慮是心理因素引起的一種軀體癥狀,臨床常被診斷為功能性慢性盆腔痛,按照現代生物-社會-心理醫學模式理論,稱為心理(或精神)性慢性盆腔疼痛。有相當數量盆腔疼痛患者經各種檢查,並無器質性病變,卻一再主訴有盆腔疼痛,心理因素可能在疾病發病過程中起重要作用。

慢性盆腔疼痛的病因

(一)發病原因

無明顯原因。與不同的感受、情感和行為反應有關。

1、與身體狀況有關:

慢性盆腔炎、子宮內膜異位症、子宮腺肌病、盆腔粘連等器質性病變可引起疼痛,但也有許多病人僅有輕微的病理變化或無器質性改變。

粘連及子宮內膜異位症所導致的盆腔臟器扭曲並不一定會引起疼痛,即使引起疼痛,其部位及程度不一定與病變的部位及嚴重程度有相關性。

2、與社會心理因素有關:

1)與創傷性性經歷有關:

Reiter等對106名CPP患者研究發現,48%的病人有創傷性性經歷,包括性騷擾、亂倫或強姦等,而對照組92人中僅有6.5%具有該經歷(P<0.01)。表明該病的發生與創傷性性經歷有關。

2)與婚姻不幸及性功能障礙有關:

Stout曾對220名已婚CPP患者應用Locke-Wallace婚姻狀況評定量表測試,發現56%得分<100分,即有婚姻苦惱。

(二)發病機制

1、生理因素:

女性盆腔器官疼痛感受神經主要是交感神經。胸腰髓及骶髓的傳入神經是雙重支配。

盆腔臟器的感覺神經支配來自自主神經干,其交感神經纖維的胞體分布在胸、腰髓脊髓,而副交感神經纖維的胞體在骶背神經節,這兩種內臟傳入神經系統均參與內髒的感覺及神經反射。

在已有皮膚刺激的前提下,內臟刺激的神經細胞反應將減弱。內臟—軀體神經元比軀體神經元感受的範圍更廣,通常包括3個或以上的皮節,而且,內臟與軀體有關的傳入神經常在背角處交互重疊。

2、情感因素:

認知及精神因素例如兒童期的經歷、以往狀況,與其他學習行為、憂慮、應激、注意以及文化背景可以影響疼痛的感受、情緒及行為範圍。

尤其是憂慮是削弱疼痛耐受性的強烈調節因素。動機也會影響疼痛的生理及情感。人們推測憂慮、應激和抑鬱可以激活部分大腦,阻止或加速來自脊髓背角、脊髓不同平面及腦部有害衝動的傳遞,但確切機制有待於進一步研究。

慢性盆腔疼痛的癥狀

慢性盆腔疼痛(CPP)是一個非特指的名詞,它包括了腹腔鏡檢查容易發現的婦科疾病如子宮內膜異位症、盆腔炎性疾病、盆腔粘連和盆腔靜脈淤血綜合征等,也包括了一些隱匿性的軀體疾病(通常是婦科以外疾病)如腸道激惹綜合征,還包括了非軀體性(精神源性)疾病。

一、癥狀體征:

下腹部疼痛,故臨床上又將盆腔痛稱為下腹痛。

1、心理性盆腔疼痛:

1)主要癥狀:

下腹部疼痛或後背部疼痛:下腹部疼痛可以是整個下腹部,也可以是雙側或單側髂窩處,或是無明顯定位,常伴有陰道不適,為持續性或間斷性鈍痛或隱痛;患者說不清疼痛加重和緩解與何種因素有關;

抑鬱:疼痛由性交引起或加重,但不影響性生活。患者抑鬱症狀顯著,如無食慾、疲倦、失眠、性慾喪失或對任何事物不感興趣,或易衝動、自我控制能力差,有時直接對醫師發怒。有些患者將所有情緒均軀體癥狀化,或否定壓抑,表現出無動於衷的滿足;

異常疾病行為:她們有一種軀體偏見,深信自己患有疾病,對醫師的保證無反應,堅持她們的疼痛癥狀,儘管她們尋求治療,醫師盡全力進行治療,但她們一直有疼痛。

二、體格檢查

1、心理精神檢查:

常伴有神經質樣癥狀,給醫師印象是患者筋疲力盡,情緒抑鬱或焦慮、緊張、易激動,雖疼痛難忍,但檢查不出陽性體征。

心理學調查而是對病情有一個全面準確的評價,並作為日後評價病情進展或治療措施療效的基礎。應向患者說明這層含意,以得到充分配合。

2.體格檢查

在指導患者放鬆腹部、大腿和陰道口肌肉以減輕檢查時不適的同時,可了解患者控制肌肉緊張的程度。肛診觸及肛提肌和梨狀肌引起疼痛,提示有盆底肌緊張痛,不適的感覺通常表現為盆腔受壓感和向骶部的放射痛,接近肛提肌的附著點。這種情況常作為某些盆腔痛的結果,但本身也可是疾病。

1)雙合診和三合診:

應注意附件區有無增厚,活動度如何,有無盆底鬆弛、尾骨壓痛以及可能造成性交痛的病灶等。輕柔的觸診可能檢查到與陰道口前庭炎或陰道較高部位觸發點相符合的敏感區域。以指尖輕柔地觸診腹壁可以發現肌肉組織中的觸痛點。

盆腔檢查有時需要與局部神經阻滯相結合,以去除干擾,利於鑒別診斷。比如在腹壁或盆壁的痛點注射局麻藥,使局部肌肉痛緩解後在重複盆腔檢查,醫生可區分是真性的臟器疼痛還是周圍的肌肉痛。再如經陰道阻滯宮骶神經後,若盆檢觸痛緩解或消失,則估計疼痛來源於子宮;而如若疼痛不緩解,除疼痛系非子宮來源外,難以區分阻滯失敗的可能性。

3、盆腔檢查:

無陽性發現,但盆腔過度敏感,即使輕微觸診亦感劇烈疼痛。

病史詢問與體格檢查應仔細全面系統地進行,以做必要的輔助檢查,找出器質性疾病。現代醫學技術的發展為臨床醫生提供了多種多樣的診療工具,但有時仍難以透析CPP這樣的複雜病變。在找不到引起盆腔痛的明顯器質性原因時,醫生不應輕易診斷為心理性盆腔疼痛,而應與精神科醫師共同討論,進行理智的分析和判斷,作出最後的診斷。還應注意避免重複或不必要的檢查或診斷性試驗。

三、診斷

1、針對CPP的診斷試驗應著眼於以下目的:

①尋找和識別導致疼痛的可糾正性病因;

②排除致命性疾病,如癌症;

③提示治療和指導預後。

而診斷手段應從經濟、微創的方法開始,根據邏輯的分析加以判斷。

2、病史採集 :

1)過程:

接診CPP患者,首先應以輕鬆的語言,隨和的態度使其消除最初的恐懼。接受她疼痛的事實,不要急於猜測她所主訴的疼痛多少來自肉體,多少來自心理,力求使患者以坦誠的心態講述自己的病痛,討論自己情緒上的憂慮。

2)內容:

對於疼痛的描述,包括位置、持續時間、時間特性、伴隨癥狀、活動時疼痛類型與體位變化的關係以及疼痛與機體功能變化的關係等都是重要的問題。如局灶性、與位置相關的疼痛可能與粘連有關;晨輕暮重的盆腔痛可能與盆腔充血有關。而隨著CPP病程的延長,即使器質性病變保持穩定,疼痛的範圍也可逐漸增大。

完善的CPP病史資料還應包括各方面疾病史及其治療史,性生活史以及情緒、婚姻衝突等情況;採集情況時,從患者家屬,特別是配偶提供之材料常可獲得有價值的線索。

總之,CPP的病因複雜且不盡明確,涉及的相關學科眾多,正確的診斷極具挑戰性。建立融洽的醫患關係和密切的學科間合作是建立診斷的根基,在此基礎上,尋找新型研究方法的問題也亟待解決。

慢性盆腔疼痛的診斷

慢性盆腔疼痛的檢查化驗

陰道分泌物檢查、激素水平檢測、腫瘤標誌物檢查、組織病理學檢查。

1.影像學檢查

(1)超聲波:

作為婦科最常用的無創性影像學檢測手段,超聲波可發現盆腔的異常解剖,區分包塊的性質(囊性或實性),還可通過彩色多普勒辨別血管特徵,但並不總能提供CPP的病因信息。無論經腹部或陰道超聲,可初步排除盆腔器質性病變,有利於解除患者的思想疑慮。

結合詳細的病史資料和全面的體格檢查,超聲波不一定是必查的項目,而對於腹壁緊張,不能配合或不接受盆腔檢查的患者,則具有重要的診斷意義。

近年來,多維超聲技術的進展,必將為其開拓更廣闊的應用前景。

(2)X線:

1)分類:包括靜脈腎盂造影、鋇灌腸、上消化道造影、腹平片和骨盆像等。

2)適應症:主要針對常見的造成CPP的非婦科情況,如泌尿繫結石、腸道病變和骨骼病變等有目的地選擇性應用。

(3)CT和MPI:

1)適應症:更敏感但也更昂貴的檢查項目,選用之前醫生應明確有無明顯的疑診傾向,需要這樣的檢查予以證實,如:①懷疑惡性腫瘤;②懷疑腹膜後病變;③直腸陰道隔或陰道穹隆部的可疑子宮內膜異位灶等。

不宜使用上述兩種檢查印證體格檢查已經發現的陽性體征。

2.內鏡檢查

(1)膀胱鏡:

當考慮癥狀來源於下泌尿道,在排除感染的情況下,行膀胱鏡檢查是必要的。

一般的膀胱鏡在門診即可施行,但如果疼痛伴有尿頻、尿痛,且在膀胱充盈時癥狀加重時,懷疑間質性膀胱炎,則需要入院在麻醉下充分評估。

間質性膀胱炎:在膀胱充盈的情況下,可見到膀胱壁上典型的淤血點,而這一過程如不給麻醉,患者是難以耐受的。

(2)結腸鏡:

1)適應症:

來源於腸道的癥狀在CPP中並不少見。腹瀉和便秘交替極有可能是腸激惹綜合征,但如果患者主要為腹瀉且便中帶血和黏液,則必須檢查有無結腸黏膜的病變。

2)檢查效果:

結腸鏡是下消化道最準確的檢查方式,可清楚地顯示腸道黏膜和黏膜下病變,但仍需強調把握特定指征。

3.腹腔鏡

1)檢查效果:

腹腔鏡作為微創的直視診斷工具,被婦科學家視為用於評估CPP不可缺少的重要手段。

據統計,40%以上的腹腔鏡檢查是用於對CPP的評估。腹腔鏡可以得到盆腹腔各臟器表面清晰的圖像,還可同時採集病變組織標本進行病理學檢查,因而能夠發現體格檢查和影像學檢查未能發現的病理情況。

2)不足之處:

值得注意的是,腹腔鏡也只能確認60%CPP的病因。即使是腹腔鏡發現了某種病變,也多是導致CPP的部分原因。

因此在決定實施腹腔鏡檢查之前,應根據從病史、體格檢查到其他輔助診斷結果得出的初步評估列舉出所有可能的致痛因素,只有當確認腹腔鏡檢查的結果將切實改變對患者的治療時,再實施手術。

慢性盆腔疼痛的鑒別診斷

慢性盆腔疼痛應與以下癥狀相鑒別:

一、盆腔癌性疼痛:

癌性疼痛,或稱晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此階段,患者身心處於相當的痛苦之中。80%晚期癌症患者有劇烈疼痛,估計每天世界上至少有500萬人經受著疼痛的煎熬。

癌性疼痛已成為各有關科室日常工作的重要對象,特別是疼痛診療的重要內容。

當瘤細胞侵入或壓迫盆腔神經即可產生劇烈疼痛。腫瘤細胞侵犯血管,會使該血管供血障礙,也會產生疼痛。

二、心理性慢性盆腔疼痛:

心理性盆腔痛為鈍痛、持續性發作、往往在覺醒後疼痛、遇有社會心理因素時發作、疼痛部位與神經分布不一致、無放射痛、呈轉移改變及瀰漫性、長年累月維持同樣的疼痛、檢查後不會觸發或增加疼痛、處理人際關係不當時即會發生。

三、器質性下腹部疼痛:

器質性下腹部疼痛為銳痛、痙攣性、間歇性、可發生於任何時間、睡眠時可因疼痛而覺醒、沿神經分布途徑放射、有典型壓痛點、發展或很快好轉或更加劇烈、在手法檢查後產生或加劇、不受情緒影響。

四、其他:

慢性不定位性疼痛還應考慮其他與婦科無關的疾病,如結核性腹膜炎、腸粘連、腸道蛔蟲症和神經官能症等疾病。

慢性盆腔疼痛的併發症

一、一般併發症:

常伴有呼吸加快、多汗、心率快、血壓不穩定等自主神經功能紊亂表現。

二、盆腔充血綜合征:

發生於月經前7~10天。當婦女坐位或站著時,疼痛加劇,而躺下時則緩解。由於血管充血或盆腔靜脈曲張所致。

它常常伴有腰背痛,腿痛,性交痛及不常見的疲乏,情緒不穩定,頭痛及腹部腫脹。

由於Trendelenburg體位下,靜脈迴流增加,靜脈曲張可能消失。經陰道超聲和經宮頸靜脈造影都是微創且更準確的方法,最好在腹腔鏡前予以完善。

三、子宮內膜異位症(EM):

典型的EM病灶也許不難識別,但CPP患者往往存在不典型的EM。各種細微的非色素性病灶需要近距離(距鏡頭1~2cm)和多角度觀察才可能察覺。有時還需要做腹膜活檢才能發現。

EM灶常常隱藏在瘢痕組織下方,要警惕粘連、瘢痕和解剖變形等跡象,藉助器械和術中的陰道直腸三合診配合,耐心的觸診,才可能最大限度地不漏診。

四、粘連:

不是所有術中發現的粘連都是造成CPP的元凶,一般而言,膜性粘連與CPP無關,而緻密的粘連,造成解剖的扭曲和臟器功能的破壞則極有可能是致痛的原因。

根據術前查體所繪的疼痛定點陣圖與術中所見相互印證有助於鑒別診斷。

五、疝腹股溝疝:

在腹腔鏡下的表現為圓韌帶側的腹膜疝口。直疝有時可在海氏三角發現腹膜的薄弱區或缺損,如果顯示不清,可將海氏三角區腹膜牽向頭側,即可發現皺襞或疝囊。股疝在腹腔鏡下的顯露相對複雜。

慢性盆腔疼痛的預防和治療方法

一、預防:

1、積極治療慢性盆腔疾病和積極進行心理治療。

2、密切觀察懷疑個體的精神狀態,警惕發生心理性慢性盆腔疼痛。教育婦女養成樂觀向上的精神狀態,合理休息,正確面對工作、生活、學習上的壓力。

3、注意經期和產褥期衛生,防止發生盆腔感染,進而導致盆腔疼痛。

術前準備:

1..術前,只可以飲用流質。可採用塞腸劑、或灌腸葯之類幫助暢通腸臟,以保證腸道清潔。在接受麻醉之前六小時內禁止進食。停止吸煙。

2..術前檢查、驗血和照X 光。

慢性盆腔疼痛的中醫治療

一.中藥治療:

慢性盆腔炎以濕熱型居多,治則以清熱利濕。

1、活血化瘀為主,方藥用:丹參18g、赤芍15g、木香12g、桃仁9g、金銀花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重時加延胡索9g。

2、寒凝氣滯型:治則為溫經散寒、行氣活血。常用桂枝茯苓湯加減。

3、氣虛型:加党參15g、白朮9g、黃芪15g。

慢性盆腔疼痛的西醫治療

一、藥物治療

1、用藥原則:

單一用藥往往難以取得理想效果,多採用聯合用藥。應特別注意藥物的相互作用,經常檢查藥物的反應,盡量減少藥物的種類和劑量,以減少副反應和費用。

2、常用的藥物介紹如下:

(1)止痛藥:

1)分類:包括非甾體抗炎葯(NSAIDs),NSAIDs和作用較溫和的麻醉劑的複合劑以及純麻醉劑。

2)不良效應:NSAlDs具有胃黏膜損傷和腎損害的副作用,而麻醉劑的成癮性更令人擔憂。

3)耐受性:但當耐受性比較好時。

4)療效:三種藥物對合適的患者(可自覺控制用藥,無藥物濫用史者)均可獲得良好的療效。

(2)抗抑鬱葯:

約半數的慢性疼痛患者合并抑鬱。

作用:抗抑鬱葯不僅可對抗抑鬱情緒,還有機制未明的鎮痛作用。抗抑鬱藥用於慢性疼痛的療效並不十分可靠,但由於可作為麻醉藥的替代品且不易被濫用、依賴性低的優點而被廣泛應用。

(3)器官特異性藥物:

治療CPP的過程中,針對胃腸癥狀,膀胱刺激症狀和骨骼肌肉痛等,還需熟悉解痙葯,肌松葯等的使用方法。

但也可請專科醫生會診,指導用藥。對於性功能障礙的患者,還需要指導外用陰道潤滑劑等方法。

(4)其他藥物:

醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮)可通過抑制卵巢功能減少盆腔充血,以緩解相關疼痛。

GnRH-a已被建議用於鑒別婦科原因和非婦科原因的疼痛。

值得注意的是,它對腸激惹綜合征也有緩解作用,可能是降低血清鬆弛素的緣故。

3.手術方法:大致有3種基本的手術方法用於治療CPP:

①切除可見的病灶,恢復解剖,尤其是腹腔鏡手術;

②切除盆腔臟器;

③神經去除術。

總的現狀是針對各種術式均缺乏廣泛的、規範化的研究,臨床醫生需謹慎接納相關結論。

4.腹腔鏡治療

慢性盆腔痛的腹腔鏡手術治療應根據其具體情況來定,常見以下手術方式:

①粘連鬆懈術:

腹腔鏡下粘連松解是治療慢性盆腔痛的一種有效方法,它可以在直觀下用電凝、電切、激光、氬氣等方法將粘連分離,絕大多數粘連均能成功分離。腹腔鏡粘連松解術能使80%以上的慢性盆腔痛癥狀消失或緩解。

②子宮內膜異位症手術:

在腹腔鏡可看到病變呈典型的藍黑色、棕黑色、棕色、紅色斑點或斑塊或卵巢形成巧克力囊腫,有時病變為不典型的膜狀或絮狀粘連帶。

一般肉眼可確診,可疑者需取活檢行組織學診斷。

治療方式:取決於病灶的部位和大小。

對於較大的病變,汽化或切除均有幫助,但直徑5mm以上者最好還是切除更為徹底侵及膀胱或腸管的子宮內膜異位症,如病變體積較大或浸潤較深時,應請外科醫生協助解決。

③子宮骶骨神經切除術、骶前神經切除術:子宮骶骨神經切除術是比較容易的手術。

④腹腔鏡子宮切除術:

腹腔鏡下子宮切除已成常規手術,技術要求不複雜,可根據病人具體的情況實施腹腔鏡下全子宮切除術(LTH)、腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(LAVH)、腹腔鏡下筋膜內子宮切除術(LIH)、腹腔鏡下次全子宮切除術(LSH)等。

就治療粘連性病變而言,腹腔鏡的療效要優於開腹手術。儘管缺乏二次探查的證實,幾項通過治療盆腔粘連來緩解疼痛的臨床研究結果還是鼓舞人心的,疼痛緩解率為65%~84%。

5.心理治療

對沒有明顯器質性病變,但有心理障礙的患者應進行心理治療。可從簡單的方法開始,如從教育和消除疑慮入手,逐步進行特殊的心理治療技術,如放鬆療法、認知療法、支持療法、催眠術等。

認知療法:

主要著眼點是放在病人主觀認識問題上,通過病人對己、對人或對事物的看法與態度的改變,使所出現的心理問題得到改善。認知療法在臨床上適用於因抑鬱症引起CPP的患者。

放鬆療法:

對於應付緊張、焦慮、不安、氣憤的情緒與心境較為合適,可以幫助病人振作精神、恢復體力、消除疲勞、穩定情緒。包括肌肉放鬆訓練、想像性放鬆及深呼吸放鬆法。

6.其他療法

1)理療:

是一種較為有效的止痛方法,其中經皮電神經刺激單元(TENS)和生物反饋法的療效較為顯著。經陰道TENS可能對盆腔肌肉組織和內臟產生有益的刺激而獲得令人鼓舞的止痛效果。

2)生物反饋法:

對於頭痛的療效較好,對CPP的直接效果尚缺乏資料。但在生物反饋治療期間,最易於建立相互信賴的醫患關係,這往往比治療本身更有意義。

3)按摩:

對合并骨骼、肌肉疾病的患者常能產生較好的療效。有人採用陰道內按摩法,對緩解CPP有一定療效。

慢性盆腔疼痛的護理

預後:

慢性盆腔疼痛是如此一個令人困惑、治療起來深感棘手的複雜病症,面臨它的挑戰,需要信心、耐心和恆心。在克服病痛的過程中,需要婦科、外科、內科、康復科和精神心理科等多科醫生與患者堅持不懈地通力合作。

慢性盆腔疼痛吃什麼好?

慢性盆腔疼痛食療方(下面資料僅供參考,詳細需要諮詢醫生)

1、荔枝核蜜飲

組成:荔枝核30克,蜂蜜20克。

用法:荔枝核敲碎後放入沙鍋,加水浸泡片刻,煎煮30分鐘,去渣取汁,趁溫熱調入蜂蜜,拌和均勻,即可。早晚2次分服。

功效:理氣,利濕,止痛。

2、青皮紅花茶

組成:青皮10克,紅花10克。

用法:青皮晾乾後切成絲,與紅花同入沙鍋,加水浸泡30分鐘,煎煮30分鐘,用潔凈紗布過濾,去渣,取汁即成。當茶頻頻飲用,或早晚2次分服。

功效:理氣活血。

3、苦菜萊菔湯

組成:苦菜100克,金銀花20克,蒲公英25克,青蘿卜200克(切片)。

用法:上四味共煎煮,去葯後吃蘿卜喝湯。每日劑。

功效:清熱解毒。

4、銀花冬瓜仁蜜湯

組成:冬瓜籽仁20克,金銀花20克,黃連2克,蜂蜜50克。

用法:先煎金銀花,去渣取汁,用藥汁煎冬瓜籽仁15分鐘後人黃連、蜂蜜即可。每日l劑,連服1周。

功效:清熱解毒。

5、桃仁餅

組成:桃仁20克,麵粉200克,麻油30克。

用法:桃仁研成極細粉與麵粉充分拌均,加沸水loo毫升揉透後冷卻,擀成長方形薄皮子,塗上麻油,捲成圓筒形,用刀切成每段30克,擀成圓餅,在平底鍋上烤熟即可。早晚餐隨意服食,每日 數次,每次2塊,溫開水送服。

功效:理氣活血,散瘀止痛。

慢性盆腔疼痛吃那些對身體好?

1、需食清淡易消化食品,如赤小豆、綠豆、東瓜、扁豆、馬齒莧等,應食具有活血理氣散結之功效食品,如山楂、桃仁、果丹皮、橘核、橘皮、玫瑰花、金橘等。

2、適當補充蛋白質,如瘦豬肉、鴨、鵝和鵪鶉等。

3、疼痛宜吃鱟、赤、龍蝦、淡菜、海參、虎魚、甜菜、綠豆、蘿卜、雞血。

慢性盆腔疼痛最好不要吃那些食物?

1、禁食生冷之物如冷飲、瓜果等。

2、忌食辛辣溫熱、刺激性食物如辣椒、羊肉、狗肉、公雞等。

3、不宜食肥膩、寒涼黏滯食品。如肥肉、蟹、田螺、腌臘製品等。

4、禁煙酒。

參看

  • 婦科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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