酮症酸中毒


酮症酸中毒是糖尿病的急性併發症之一,是由於體內胰島素嚴重不足所致。當患者胰島素嚴重缺乏時,糖代謝紊亂急劇加重,這時,機體不能利用葡萄糖,只好動用脂肪供能,而脂肪燃燒不完全,因而出現繼發性脂肪代謝嚴重紊亂:當脂肪分解加速,酮體生成增多,超過了組織所能利用的程度時,酮體在體內積聚使血酮超過2毫克,即出現酮血症。多餘的酮體經尿排出時,尿酮檢查陽性,稱為酮尿症。糖尿病時發生的酮血症和酮尿症總稱為糖尿病酮症。酮體由β-羥丁酸、乙醯乙酸和丙酮組成,均為酸性物質,酸性物質在體內堆積超過了機體的代償能力時,血的PH值就會下降(〈7.35),這時機體會出現代謝性酸中毒,即我們通常所說的糖尿病酮症酸中毒。

多數病人在發生意識障礙前數天有多尿、煩渴多飲和乏力,隨後出現食慾減退、噁心、嘔吐,常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快,呼氣中有爛蘋果味(丙酮)是其典型發作時候的特點。隨著病情進一步發展,出現嚴重失水,尿量減少,皮膚彈性差,眼球下陷,脈細速,血壓下降。至晚期時各種反射遲鈍甚至消失,嗜睡以至昏迷。感染等誘因引起的臨床表現可被DKA的表現所掩蓋。少數病人表現為腹痛,酷似急腹症,易誤診,應予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒為首發表現。  

酮症酸中毒的先兆癥狀

患者在發生糖尿病酮症酸中毒昏迷前一般都是有先兆的,突出表現為:疲倦、明顯厭食、噁心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著多於平時;還常出現頭暈、頭痛、表情淡漠、嗜睡、煩躁,呼吸加深加快;有的病人呼出的氣體中帶有爛蘋果味。病情進一步惡化,則尿量減少,皮膚乾燥,眼球下陷,脈搏細弱快速而且不規整,血壓下降,四肢冰冷。少數病人可出現腹部劇痛,甚至被誤診為外科急腹症。

當出現這些重要警報信號時,患者要儘快去醫院檢測血糖、尿糖、尿酮體、血酮體、二氧化碳結合力,以及血清中的各種電解質,以便確診後,醫生根據具體情況妥善治療。

並不是每位糖尿病患者都會發生酮症酸中毒,況且這也是可以預防的。此併發症常發生在以下情況,如各種感染、進食過量、過度飢餓、酗酒、創傷、胰腺炎、心肌梗死、血糖嚴重升高時,這些情況是本症發生的重要誘因。保持血糖水平基本正常,是預防糖尿病併發症發生的基本措施。  

糖尿病酮症酸中毒的診治

糖尿病酮症酸中毒的診斷並不困難,常規的血、尿化驗即能為我們提供充足的診斷依據。有上面所說癥狀的糖尿病病人應警惕糖尿病酮症酸中毒的可能,而及時去醫院診治。

出現酮症酸中毒時化驗檢查可發現尿糖強陽性大多為+++至++++,尿酮體也為陽性到強陽性,血糖顯著增高,通過常高於300mg/dl,血二氧化碳結合力下降,動脈血氣分析顯示血液呈酸性,pH值低於7.35。糖尿病酮症酸中毒的治療原則包括包括去除誘發因素,補充生理鹽水,小劑量靜脈滴注胰島素,補鉀等。

酸中毒嚴重者應適當補充鹼性藥物,這些治療方法一般應由有經驗的醫師掌握。如果病人已非常可能發生酮症或酮症酸中毒了,但一時來不及到醫院看病,則應立即採用一些簡易的方法處理,如給病人多飲水,包括飲淡鹽水,每2-3小時深部肌肉注射短效胰島素10-20單位等,並設法及時送至醫院處理。糖尿病酮症酸中毒有反覆發作的傾向,故在酮症或酮症酸中毒糾正以後,病人應對其誘因保持警惕,堅持正確的治療方式,發生感染時及早有效治療,並及時調整胰島素等降糖葯物的劑量以防酮症酸中毒的再次發生。  

酮症酸中毒的治療原則

治療糖尿病酮症酸中毒的原則應針對糾正內分泌代謝紊亂,去除誘因,阻止各種併發症的發生,減少或盡量避免治療過程中發生意外,降低死亡率等。具體治療原則有:

(1)補液:必須快速補充足量液體,恢復有效循環血量。原則上先快後慢。當血糖>16.7毫摩爾/升(300毫克/分升)時,採用生理鹽水,以每小時500~1000毫升速度靜脈滴注;當血糖為13.9毫摩爾/升(250毫克/分升)時,可改為洲葡萄糖液靜脈滴注,速度減慢。治療過程中必須嚴防血糖下降太快、太低,以免發生腦水腫。、對老年患者及心、腎功能障礙者,補液不可太快,宜密切觀察。

(2)胰島素:胰島素是治療酮症酸中毒的關鍵藥物。目前認為小劑量胰島素靜脈連續滴注或間斷性肌肉注射的治療方法具有簡便、安全、有效等特點,但必須視病情而定。

(3)補充鉀及鹼性藥物:在補液中應注意缺鉀情況。酮症酸中毒時血鉀總是低的,故一開始即可同時補鉀。一般在500 毫升的液體中加入10%氯化鉀10~15毫升(鉀1~1.5克)靜脈滴注,然後視血鉀濃度和尿量而定,注意「見尿補鉀」。當血鉀正常時,應改用口服氯化鉀 5~7天,每次1克,每日 次。當血鉀>5毫摩爾/升時,應停止補鉀,補挪時應嚴密監察血鉀和心電圖。一般不必補碱。當血PH值為7.0或伴有高血鉀時,應給予鹼性藥物,以碳酸氫鈉溶液為宜。補減量不宜過多,速度不宜過快不可將胰島素置入鹼性溶液內,以免藥效被破壞。

(4)抗生素:感染常是本症的主要誘因,而酸中毒又常並發感染,即使找不到感染處,只要患者體溫升高、白細胞增多,即應予以抗生素治療。

(5)其它:對症處理及消除誘因。  

糖尿病酮症酸中毒的急救措施

(1)補鉀應積極。在糖尿病酮症酸中毒時,由於酸中毒鉀從細胞內逸出,正常血鉀並不表示鉀代謝正常,而實際上仍有失鉀。另外應用胰島素治療後血容量趨向恢復,尿中大量排鉀,同時因葡萄糖利用增加,鉀離子進入細胞內,又因酮症酸中毒得到糾正後細胞釋放氫離子而攝取鉀離子,因此本症中失鉀系特徵之一,故應積極補鉀,當血鉀低於3.5mmol/L則大大失鉀,應積極補鉀,如血鉀高於5.5mmol/L且伴有少尿或尿閉,腎功能有不全徵象或可疑者,則暫行嚴密觀察而俟機考慮補鉀。

關於何時開始補鉀,以往多數認為鉀與葡萄糖水同時靜點,近年各家意見更趨向提早補鉀,除非血鉀過高或有腎功能不全或無尿時,否則與胰島素同時補鉀,即一開始補液,即同時補鉀。補鉀的量一般24小時總量為6~10g,最好有血鉀或心電圖監測,鉀入細胞內較慢,補鉀至少5~7日能糾正失鉀,目前強調病人能進食後仍需服鉀鹽一周。

(2)糾酸不宜過早。由於本症的酸中毒基礎是胰島素缺乏,酮酸生成過多,並非HCO3損失過多,故採用胰島素抑制酮體生成,促進酮酸氧化,則酸中毒自行糾正,故補碱不宜過多過早。且過多過早補給碳酸氫鈉(NaHCO 3)有以下缺點:

1)大量NaHCO3往往導致低血鉀;

2)反常性腦脊液pH降低;

3)鈉負荷過多;

4)反應性碱中毒;

5)抑制帶氧系統血紅蛋白解離而引起組織缺氧;

6)導致腦水腫。故當pH大於7.1時不宜補碱,若pH低於7.1或二氧化碳結合力小於9.0mmol/L時需補碱,應用碳酸氫鈉,不用乳酸鈉。一般給5%碳酸氫鈉100mL ,靜脈滴注。若血pH7.2或二氧化碳結合力大於13.5mmol/L時要停止補碱。  

糖尿病酮症酸中毒應如何護理

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性併發症之一,臨床要加強護理措施:

(1)建立特別護理。嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質。每0.5~2小時測血壓、呼吸、脈搏一次;記出入量;每2小時查尿糖和尿酮體一次,2~4小時查血糖及電解質一次。

(2)吸氧。對昏迷病人應注意吸痰,以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背,以防止褥瘡和墜積性肺炎的發生。

(3)胃擴張者插胃管。

(4)尿瀦留者插導尿管。

(5)另外在治療上降低血糖、補充鹼液不宜操之過急,以免發生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等併發症;對剛停輸液的病人,晚上睡覺前應皮下注射胰島素4~8U,以防止次日清晨出現酮體。

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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