小腿或前臂間隙綜合征


小腿或前臂間隙綜合征是筋膜間隔區綜合征的臨床表現。筋膜間隙綜合征是四肢損傷常見並發病,一旦發生需及時正確處理,否則後遺功能障礙,後果嚴重。

小腿或前臂間隙綜合征的原因

凡可使筋膜間隙內容物體積增加、壓力增高或使筋膜間隔區的容積減小,致其內容物體積相對增加者,均可發生筋膜間隙綜合征。常見的原因有:

1.肢體的擠壓傷 肢體受重物砸傷、擠壓傷或重物較長時間壓迫,例如地震時建築物倒塌壓砸於肢體上,醉酒、CO中毒等昏迷病人肢體壓於自己的軀幹或肢體之下,受壓組織缺血,於壓力除去後,血液再灌流,使受傷組織主要是肌肉組織出血、反應性腫脹,使間隔區內容物的體積增加,隨之壓力增高而發病。

2.肢體血管損傷 肢體主要血管損傷,受其供養的肌肉等組織缺血在4h以上,修復血管恢復血流後,肌肉等組織反應性腫脹,使間隙內容物增加,壓力增高,而發生本症。例如股動脈或膕動脈損傷,在4h以後修復血管,可能發生小腿筋膜間隙綜合征。肢體創傷出血,在急救時上止血帶時間較長,例如2~3h,肢體尚未壞死,除去止血帶之後,肢體反應性腫脹嚴重者,在下肢可發生小腿筋膜間隙綜合征。肱骨髁上骨折,骨折處壓迫、刺激或損傷肱動脈,導致痙攣或血流淤滯,致前臂肌肉缺血,發生Volkmann攣縮,亦是筋膜間隙綜合征之一種。

3.肢體骨折內出血 肢體骨折,出血流入筋膜間隙內,由於筋膜間隙的完整結構並未受到破壞,積血無法溢出而內容物體積增加,使壓力增高而發病,可見於脛骨折及前臂骨折等。

4.石膏或夾板固定不當 不少文獻報道,外用小夾板或石膏夾板固定,由於固定過緊壓力太大,使筋膜間隙容積壓縮,損傷組織、腫脹,亦使間隙內容物增加,如不及時放鬆夾板,可發生本徵。見於前臂或小腿骨折。

5.髂腰肌出血 因外傷或血友病出血,受肌鞘的限制,出血腫脹,壓力增加,呈屈髖畸形,可壓迫股神經致股四頭肌麻痹。

6.其他 截石位手術時,兩小腿置於托架上,小腿三頭肌受壓超過5h,也可致本徵。Macintosh報道5例,術後出現小腿後筋膜間隙綜合征。前臂及手部輸液滲出,也可致手筋膜間隙綜合征。

小腿或前臂間隙綜合征的診斷

診斷:筋膜間隙綜合征的發病一般均比較迅速,嚴重者大約24h即可形成典型的癥狀和體征。

1.癥狀 疼痛及活動障礙是主要癥狀。肢體損傷後一般均訴疼痛,但在筋膜間隙綜合征的早期,其疼痛是進行性的,該肢體不因肢體固定或經處理而減輕疼痛,肌肉因缺血而疼痛加重,直至肌肉完全壞死之前,疼痛持續加重而不緩解。由於該肌肉損傷腫脹,主動活動發生障礙。

2.體征 腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛是本病重要體征。肢體腫脹是最早的體征,在前臂、小腿等處,由於有較堅韌的筋膜包繞,腫脹不甚嚴重,但皮膚腫脹明顯,常起水皰。肌腹處明顯壓痛是筋膜間隙內肌肉缺血的重要體征。於肢體末端被動牽拉該肌,如前臂掌側筋膜間隙綜合征時,被動牽拉伸直手指,則引起屈指肌的嚴重疼痛。

通過筋膜間隔區的動脈干供養的肢體末端,顏色大都正常,微血管充盈時間基本正常,但脈搏常減弱或摸不清。神經干對缺血的反應很敏感,缺血短時間即可出現神經傳導功能障礙,表現為所支配的肢體末端的感覺減退、肌力減弱,神經傳導功能完全喪失,則支配區感覺完全喪失。

如不治療,筋膜間隙綜合征的病理繼續發展,肌肉神經乾等相繼壞死,故晚期體征主要有肢體攣縮畸形及神經干損傷兩個方面。在前臂,屈側肌肉攣縮較伸側為嚴重,故呈屈腕、屈指畸形,尺神經與正中神經支配之手內肌與指感覺麻痹。在小腿,其後側肌群肌肉豐富,攣縮程度遠較脛前肌組為嚴重,故多呈現固定馬蹄內翻畸形。如僅後深間隔的趾屈總肌、長屈肌等攣縮,則為屈趾屈畸形。由於脛後淺間隔的小腿三頭肌並未攣縮,無馬蹄畸形,當足下垂時,足趾可以伸直,而於踝背屈時,則屈屈趾畸形出現,被動不能伸直足趾。脛後神經走行於脛後深間隔中,當其壞死時,足底感覺喪失,足內肌麻痹。腓深神經在脛前間隔區,壞死時,伸踝伸趾麻痹。腓淺神經、腓腸神經走行於小腿深筋膜之外,一般均無壞死,支配區之感覺存在。

3.好發部位 筋膜間隙綜合征在上肢最好發生於前臂掌側及背側筋膜間隙;下肢好發生於脛後深間隙及脛前間隙,其次為脛後淺間隙。前臂橈側肱橈肌間隙及小腿外側、腓骨肌間隙,雖然也位於前臂及小腿,但其間隙的骨壁僅是單骨(橈骨或腓骨),而不是骨間膜及雙骨,因而該間隙也具有相對的可擴展性,發生在該間隙的筋膜間隙綜合征較少。手內骨間肌間隙也是可以發生筋膜間隙綜合征的部位。上臂間區及髂腰肌間隙偶有發生。

由於筋膜間隔區內壓力上升後,可以造成上述肌肉及神經的改變,時間過久,會導致不可逆的損害,甚至危及生命,因此,早期診斷和及時治療至為重要。然而它的診斷常極不容易,雖然組織腫脹和肌肉缺血可以產生疼痛,但受傷的肢體有骨折時,也會發生劇痛,這就容易掩蓋了筋膜間隔區綜合征的疼痛,使之漏診。有時或誤診為動脈損傷、神經損傷、腱鞘炎、蜂窩織炎或深部靜脈炎等。尤應注意的是,當組織內壓力升高到一定程度時,雖然能使小動脈關閉,但或許尚不足以影響肢體主要動脈的血流,因而受累肢體遠端的動脈仍可能觸到搏動,毛細血管的充盈也可能存在,致被誤認為肢體血運未受障礙,而不考慮間隔區綜合征已經形成。檢查時,受累的間隔區可有明顯的腫脹、發紅和壓痛,不應誤認為蜂窩織炎或栓塞性靜脈炎。肢體的神經檢查很重要,要詳查皮膚感覺,特別是懷疑受累神經的分布區。壓力增高的間隔區內的肌肉由於缺血,它的主動活動無力,而被動活動時則可引起疼痛。如在脛前肌綜合征時,被動屈曲足趾,可引起脛前肌及伸趾肌肌腹部位的劇烈疼痛,這種所謂「被動牽拉試驗」,對於早期診斷間隔區綜合征有很大幫助。

根據臨床觀察的結果,各個筋膜間隔區內壓力升高後的檢查所見如下:

1.前臂間隔區

(1)發生在背側時,局部組織緊張,有壓痛,伸拇及伸指肌無力,被動屈曲拇指及手指時,引起疼痛。

(2)發生在掌側時,組織緊張,前臂掌側有壓痛,屈拇及屈指肌無力,被動伸拇指均引起疼痛,尺神經及正中神經分布的皮膚感覺喪失。

2.小腿各間隔區

(1)前側間隔區內有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經。當間隔區內壓力上升時,除小腿前側有組織緊張及壓痛外(有時紅腫),可有腓神經深支分布的皮膚感覺喪失,伸趾肌及脛前肌無力,被動屈趾引起疼痛。

(2)外側間隔區內有腓骨肌群,腓淺神經。此間隙受壓,則足不能外翻,足背皮膚感覺消失。內翻足部時引起疼痛,局部皮膚緊張及壓痛表現在小腿外側腓骨處,但在臨床上此間隙受壓少見,出現上述體征時,首先要考慮到腓總神經損傷。

(3)小腿後側間隔區內有比目魚肌、腓腸肌。此間隙受壓多見於股動、靜脈或膕動、靜脈損傷而僅修復動脈者。體征表現為強直性馬蹄足畸形,背屈踝關節時引起上述肌肉的疼痛,小腿後方有腫脹及壓痛。

(4)中間間隔區內有屈趾肌、肌後肌、肌後動脈、脛後神經。此間隙受壓則屈趾肌及脛後肌無力,伸趾時引起疼痛。脛後神經分布的皮膚感覺喪失。在小腿遠端內側,跟腱與脛骨之間組織緊張,並有壓痛。

筋膜間隔區綜合征的病人,其體溫可能升高,白細胞計數增加,血沉也可能增快,但不一定說明病人有感染。筋膜間隔區綜合征為一種發展性疾患,剛發生時可能癥狀不明顯,遇到可疑情況,應密切觀察,多作檢查,以便早期確診,並及時採取治療措施。

小腿或前臂間隙綜合征的鑒別診斷

小腿或前臂間隙綜合征的鑒別診斷:

1、四肢無力:四肢乏力是指在正常生理清醒情況下,出現的四肢發軟,無力。常與嗜睡,頭暈等癥狀一起出現。中醫認為是陽氣虛衰,不能營養振奮神志精神所致。排除病理性疾病後,多屬亞健康狀態。

2、肢體運動不協調:在肌力沒有減退的情況下,肢體運動的協調動作失調,不平穩與不協調,稱為共濟失調。共濟失調毛細血管擴張症是以進行性小腦共濟失調,眼、皮膚毛細血管擴張及反覆的上呼吸道感染為特點的神經皮膚綜合征。女孩發病較男孩多。本病最明顯的改變是球結膜血管擴張,以後出現眼瞼皮膚毛細血管擴張,其次是面部、耳及頸部皮膚毛細血管擴張。有時皮膚還可見到咖啡牛奶斑、色素脫失斑等改變。神經系統癥狀最早表現為小腦共濟失調,開始表現在走路時,生後18~24個月開始出現癥狀,也有晚到5歲後才開始起病,病兒出現運動不協調、走路步態不穩、用手指鼻不準確等,到12~15歲發展到完全不能走路。隨著病程進展,智力逐漸減退。本病患兒常有反覆上呼吸道感染史,或肺炎、鼻竇炎反覆發作。查血免疫球蛋白(lgA)減少。

3、四肢酸痛無力:手腳腿膝四肢酸痛無力,實際在中醫病症範疇稱為痹症,是由風、寒、濕、邪毒氣侵入體內的一種重要信號,當邪毒氣侵入五臟六腑之前,第一感覺是手腳酸痛發麻,四肢酸脹、沉、痛、有針刺感,這就是經絡受阻發出的信號,也是人體防禦的最後防線,如不及時治療,經絡受損,從而破壞了人體神經傳導功能系統,造成神經壞死,最終發生中風、偏癱、心梗、腦梗、糖尿病壞疽,抱憾終生。

4、關節疼痛:在生活中,很多人受到關節疼痛的困擾。造成關節疼痛的原因很多,根據年齡、性別、發作部位、癥狀特徵,一般可以歸納出軟組織性、軟骨性、骨性和炎症性等原因。任何原因導致的關節炎,如能及時就醫,對症治療,一般都能治癒或緩解。

診斷:筋膜間隙綜合征的發病一般均比較迅速,嚴重者大約24h即可形成典型的癥狀和體征。

1.癥狀 疼痛及活動障礙是主要癥狀。肢體損傷後一般均訴疼痛,但在筋膜間隙綜合征的早期,其疼痛是進行性的,該肢體不因肢體固定或經處理而減輕疼痛,肌肉因缺血而疼痛加重,直至肌肉完全壞死之前,疼痛持續加重而不緩解。由於該肌肉損傷腫脹,主動活動發生障礙。

2.體征 腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛是本病重要體征。肢體腫脹是最早的體征,在前臂、小腿等處,由於有較堅韌的筋膜包繞,腫脹不甚嚴重,但皮膚腫脹明顯,常起水皰。肌腹處明顯壓痛是筋膜間隙內肌肉缺血的重要體征。於肢體末端被動牽拉該肌,如前臂掌側筋膜間隙綜合征時,被動牽拉伸直手指,則引起屈指肌的嚴重疼痛。

通過筋膜間隔區的動脈干供養的肢體末端,顏色大都正常,微血管充盈時間基本正常,但脈搏常減弱或摸不清。神經干對缺血的反應很敏感,缺血短時間即可出現神經傳導功能障礙,表現為所支配的肢體末端的感覺減退、肌力減弱,神經傳導功能完全喪失,則支配區感覺完全喪失。

如不治療,筋膜間隙綜合征的病理繼續發展,肌肉神經乾等相繼壞死,故晚期體征主要有肢體攣縮畸形及神經干損傷兩個方面。在前臂,屈側肌肉攣縮較伸側為嚴重,故呈屈腕、屈指畸形,尺神經與正中神經支配之手內肌與指感覺麻痹。在小腿,其後側肌群肌肉豐富,攣縮程度遠較脛前肌組為嚴重,故多呈現固定馬蹄內翻畸形。如僅後深間隔的趾屈總肌、長屈肌等攣縮,則為屈趾屈畸形。由於脛後淺間隔的小腿三頭肌並未攣縮,無馬蹄畸形,當足下垂時,足趾可以伸直,而於踝背屈時,則屈屈趾畸形出現,被動不能伸直足趾。脛後神經走行於脛後深間隔中,當其壞死時,足底感覺喪失,足內肌麻痹。腓深神經在脛前間隔區,壞死時,伸踝伸趾麻痹。腓淺神經、腓腸神經走行於小腿深筋膜之外,一般均無壞死,支配區之感覺存在。

3.好發部位 筋膜間隙綜合征在上肢最好發生於前臂掌側及背側筋膜間隙;下肢好發生於脛後深間隙及脛前間隙,其次為脛後淺間隙。前臂橈側肱橈肌間隙及小腿外側、腓骨肌間隙,雖然也位於前臂及小腿,但其間隙的骨壁僅是單骨(橈骨或腓骨),而不是骨間膜及雙骨,因而該間隙也具有相對的可擴展性,發生在該間隙的筋膜間隙綜合征較少。手內骨間肌間隙也是可以發生筋膜間隙綜合征的部位。上臂間區及髂腰肌間隙偶有發生。

由於筋膜間隔區內壓力上升後,可以造成上述肌肉及神經的改變,時間過久,會導致不可逆的損害,甚至危及生命,因此,早期診斷和及時治療至為重要。然而它的診斷常極不容易,雖然組織腫脹和肌肉缺血可以產生疼痛,但受傷的肢體有骨折時,也會發生劇痛,這就容易掩蓋了筋膜間隔區綜合征的疼痛,使之漏診。有時或誤診為動脈損傷、神經損傷、腱鞘炎、蜂窩織炎或深部靜脈炎等。尤應注意的是,當組織內壓力升高到一定程度時,雖然能使小動脈關閉,但或許尚不足以影響肢體主要動脈的血流,因而受累肢體遠端的動脈仍可能觸到搏動,毛細血管的充盈也可能存在,致被誤認為肢體血運未受障礙,而不考慮間隔區綜合征已經形成。檢查時,受累的間隔區可有明顯的腫脹、發紅和壓痛,不應誤認為蜂窩織炎或栓塞性靜脈炎。肢體的神經檢查很重要,要詳查皮膚感覺,特別是懷疑受累神經的分布區。壓力增高的間隔區內的肌肉由於缺血,它的主動活動無力,而被動活動時則可引起疼痛。如在脛前肌綜合征時,被動屈曲足趾,可引起脛前肌及伸趾肌肌腹部位的劇烈疼痛,這種所謂「被動牽拉試驗」,對於早期診斷間隔區綜合征有很大幫助。

根據臨床觀察的結果,各個筋膜間隔區內壓力升高後的檢查所見如下:

1.前臂間隔區

(1)發生在背側時,局部組織緊張,有壓痛,伸拇及伸指肌無力,被動屈曲拇指及手指時,引起疼痛。

(2)發生在掌側時,組織緊張,前臂掌側有壓痛,屈拇及屈指肌無力,被動伸拇指均引起疼痛,尺神經及正中神經分布的皮膚感覺喪失。

2.小腿各間隔區

(1)前側間隔區內有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經。當間隔區內壓力上升時,除小腿前側有組織緊張及壓痛外(有時紅腫),可有腓神經深支分布的皮膚感覺喪失,伸趾肌及脛前肌無力,被動屈趾引起疼痛。

(2)外側間隔區內有腓骨肌群,腓淺神經。此間隙受壓,則足不能外翻,足背皮膚感覺消失。內翻足部時引起疼痛,局部皮膚緊張及壓痛表現在小腿外側腓骨處,但在臨床上此間隙受壓少見,出現上述體征時,首先要考慮到腓總神經損傷。

(3)小腿後側間隔區內有比目魚肌、腓腸肌。此間隙受壓多見於股動、靜脈或膕動、靜脈損傷而僅修復動脈者。體征表現為強直性馬蹄足畸形,背屈踝關節時引起上述肌肉的疼痛,小腿後方有腫脹及壓痛。

(4)中間間隔區內有屈趾肌、肌後肌、肌後動脈、脛後神經。此間隙受壓則屈趾肌及脛後肌無力,伸趾時引起疼痛。脛後神經分布的皮膚感覺喪失。在小腿遠端內側,跟腱與脛骨之間組織緊張,並有壓痛。

筋膜間隔區綜合征的病人,其體溫可能升高,白細胞計數增加,血沉也可能增快,但不一定說明病人有感染。筋膜間隔區綜合征為一種發展性疾患,剛發生時可能癥狀不明顯,遇到可疑情況,應密切觀察,多作檢查,以便早期確診,並及時採取治療措施。

小腿或前臂間隙綜合征的治療和預防方法

一、預防:

筋膜間隙綜合征的後果是十分嚴重的,神經干及肌肉壞死致肢體畸形及神經麻痹,且修復困難。避免此種後果的惟一方法,就是早期診斷,早期治療。如治療及時且措施正確,則筋膜間隙內的肌肉可免於壞死,神經功能不受損害,而完全恢復。

二、治療:

筋膜間隙綜合征本身是一種具有惡性循環、進行性壞死的疾患,傷後24h即可形成,故應按急症治療,不可拖延。一般認為在發病24h內治療者,可以完全恢復。筆者報道1組包括CO及輸液漏入軟組織之病例,自傷後至出現筋膜間隙綜合征的時間,最短者為2~4h,7~10h者占多數,少數長達24h。進行手術切開筋膜減壓的時間對預後至關重要,早期即24h內行切開筋膜減壓的病例,除合并有神經本身損傷外,均獲得完全恢復,功能正常。晚期筋膜切開的病例,因時間早晚而預後不同,36h切開的病例,前臂、前臂深層肌肉尚未壞死,術後手功能仍可恢復正常;3~8天切開的病例,深層肌肉組織已大部壞死,但淺層肌肉尚好,術後留有輕度缺血攣縮畸形,傷後18天~3個月行切開的病例,對肌肉缺血攣縮無改善。

1.非手術治療 用保守方法治療早期筋膜間隙綜合征的適應證是:肢體明顯腫脹、壓痛,皮膚有張力性水皰,肌肉被動牽拉痛,經Whiteside穿刺測筋膜間隙壓力未高於30mmHg者。採用制動,抬高患肢,嚴密觀察,經7~10天,腫脹消退,癥狀消失,可完全治癒而不留任何後遺症。

劉瑞林與朱慶侖用甘露醇治療早期筋膜間隙綜合征31例,其中小腿19例,前臂6例,大腿及上臂各3例。所有病例肢體明顯腫脹疼痛,被動牽拉痛陽性,缺血神經支配的肌肉麻痹。其中14例經穿刺測壓,測得筋膜間隙的壓力最高為88mmHg,最低為30mmHg,平均(60.57±5.52)mmHg,健側壓力為12.57mmHg。從受傷到開始治療時間最早為6h,最遲120h,平均29h。先以20%甘露醇注射液250ml靜脈快速輸入,2h後再同樣輸入1次,兩次之間靜脈通道以緩慢輸液維持。經兩次輸入甘露醇後,癥狀明顯改善,腫脹迅速消退,疼痛減輕或消失,尿量增加。治療後再測壓,有降為0者,平均為(19.14±5.12)mmHg。多數病例僅兩次治療即可緩解。

雖然非手術治療可以使某些筋膜間隙綜合征緩解,但由於本徵發展迅速、後果嚴重,對其治療,寧可失之於切開過早,而不可失之於延誤。

2.手術治療 手術切開筋膜減壓是治療筋膜間隙綜合征的有效方法,如手術方法正確,減壓徹底,術後處理恰當,則患者將順利恢復。

(1)手術指征:①肢體明顯腫脹與疼痛;②該筋膜間隙張力大、壓痛;③該組肌肉被動牽拉疼痛;④有或無神經功能障礙體征;⑤筋膜間隙測壓在30mmHg以上。具有這些體征者,應即行手術切開。對可疑是否切開減壓者,寧可切開,並無不良後果,不可失之於觀察。

(2)手術方法:筆者主張選用局麻,亦可選用臂叢、硬膜外麻醉。手術操作忌用止血帶。

參看

  • 嗜酸性筋膜炎
  • 腹壁壞死性筋膜炎
  • 壞死性筋膜炎
  • 結節性筋膜炎
  • 瀰漫性筋膜炎
  • 慢性勞損性頸背部筋膜纖維織炎
  • 筋膜間隔區綜合征
  • 四肢癥狀

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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