胸椎間盤突出症


患者多為40歲左右的中年人,男女比例相近。據文獻報道,胸椎間盤突出的病例有75%發生在胸8以下。有許多人雖有胸椎間盤突出卻無臨床表現,這主要是由於這些患者的胸椎椎管矢狀徑較大,以致突出的髓核組織尚不足以達到壓迫脊髓的程度之故。

胸椎間盤突出症的病因

(一)發病原因

脊柱慢性勞損,損傷及姿勢不正,被迫體位,均可引發本病;胸椎椎節的退變也是本病的病因之一。

(二)發病機制

1.慢性勞損或損傷 本病大多是由於慢性勞損或脊柱損傷所致,除姿勢不正、被迫體位持續過久及彎腰過度等因素外,各種外傷,例如從高處墜下、摔倒、多次反覆的脊柱扭傷等,均可引發本病。病程短者突出物多為彈性柔軟的髓核組織;而病程長者,則突出的髓核大多隨著成纖維細胞的包繞、收縮而變得堅硬,亦可呈鈣化或骨化的硬結,並與後縱韌帶粘連,固定於椎節後緣,這常常是此病引起廣泛的脊髓節段性損害的原因之一。

2.胸椎退行性變 儘管胸椎退行性變與年齡有關,且多見於中年以後,但本病的發病率並不與年齡成正比,因此椎節的退變是構成本病發病的病因之一。椎間盤退行性變時,髓核向後突,甚至破裂脫出,並在後期形成鈣化。

胸椎間盤突出症除自身的特點外,亦有與頸椎病或腰椎病相似的發病機制。脊柱椎間盤是人體器官中最早開始退行性變的一個,其退行性變從早期即表現為間盤變性、間隙變窄、節段不穩、韌帶鬆弛、髓核突出或脫出、骨質增生以及周圍軟組織鈣化等一系列的病理過程。在此種情況下,如果再遇外傷,甚至輕微的外傷即可誘發本病。因此,本病有時也可發生在年紀較輕、椎間盤退行性變並不十分明顯的患者。至於明顯外傷情況下所致發生的胸椎間盤破裂、髓核突出,亦與其本身退變有關。根據統計資料,胸椎間盤突出症在下胸椎的發生率最高,亦表明椎節退變的作用。

3.脊柱姿勢的改變 統計資料表明,在先天性或後天的駝背病例,其後凸畸形頂點部位的髓核易突出。當然,姿勢不正常是引起椎節退變的原因之一。

胸椎間盤突出症的癥狀

1.癥狀學基礎及特點 胸椎間盤突出症所引起的癥狀,主要來源於以下4種因素:

(1)機械性因素:由於椎間盤突出及椎間關節紊亂,直接造成具有典型力學特點的局限性背部疼痛,例如,卧床休息後疼痛減輕,活動後則癥狀加劇。急性胸椎間盤突出時,可產生有胸膜炎癥狀特點的疼痛。

(2)根性因素:椎間盤突出可擠壓根管神經出口處的脊神經根,以致引起肋間肩胛帶疼痛;高位胸椎間盤突出可引起Horner綜合征。

(3)脊髓受壓:當椎間盤組織直接壓迫脊髓本身時,將產生廣泛的癥狀,從輕微的疼痛和感覺異常到明顯的癱瘓,可出現尿失禁和下肢無力,且病情發展迅速。

(4)內臟癥狀:胸椎間盤突出可有多種多樣的表現,易與心臟、肺或腹部疾病相混淆。同時,可有括約肌功能紊亂、大小便及性功能障礙;亦可出現神經營養障礙,下肢常有久治不愈的慢性潰瘍等。有時,患者可被誤診為神經官能症或癔症而長期誤治。

2.胸椎局部的一般癥狀 患者主要表現為椎旁肌緊張,嚴重者呈強直狀;脊柱可有輕度側彎及椎節局限性疼痛、壓痛及叩痛。

3.體征的差異性較大 視椎間盤突出的程度及椎管矢狀徑的大小不同。胸椎間盤突出症患者的體征存在很大差異。當對軀體進行仔細的淺感覺檢查時,可發現與受壓節段相一致的明顯感覺障礙平面。肌無力通常呈雙側性,且可伴有直腸括約肌張力降低、脊髓長束征(如陣攣或Babinski征陽性等)。病程時間越短,上述體征越常見。胸椎間盤硬膜內突出罕有發生,這些患者通常出現嚴重的神經症狀,包括截癱。脊髓後柱的功能(位置覺和振動覺)受累較輕,大多能保留,這是因為脊髓被擠壓部位在脊髓前柱;但病變後期脊髓後柱亦可同時受壓而引起完全性癱瘓。

4.胸椎間盤突出症的分型 本病有多種分型方式,但常用的有3類,現分述於後:

(1)依據發病急緩分型:

①急髮型:指在數天甚至數小時以內急驟發病並引起神經癥狀者,其中病情嚴重的病例甚至可以出現癱瘓。其中半數患者有外傷史。

②緩髮型:系慢性逐漸發病,大多因椎節退變所致,患者在不知不覺中出現癥狀,並逐漸加重,晚期亦可引起癱瘓。

(2)依據癥狀的嚴重程度分型:

①輕型:指影像檢查顯示胸椎間盤突出,但臨床癥狀輕微,甚至僅有一般的局部癥狀者。

②中型:有明顯的臨床癥狀,除椎節局部疼痛及叩痛外,可有根性刺激癥狀或脊髓癥狀;磁共振(MRI)檢查可清晰地顯示陽性所見。

③重型:主要表現為脊髓或圓錐受壓癥狀,甚至出現完全性癱瘓。其中半數發病較急,尤其是年輕患者。

(3)依據病理解剖分型:

①側型:因胸椎椎管狹小,因此髓核易向壓力較低的側後方突(脫)出,因此在臨床上以側型為多見。此型主要表現為單側神經根受壓,患者出現根性癥狀而無明顯的脊髓癥狀。胸段的脊神經根在椎管內經過的距離甚短,僅2~5mm,一旦受壓,可因感覺神經支和交感神經支的受累而引起劇烈的疼痛。

②中央型:此型是椎間盤向正後方突出,以脊髓受壓為主,並出現或輕或重的運動功能障礙以及疼痛和感覺異常,其產生機制主要是由於:

A.脊髓直接遭受壓迫:此是臨床上最為多見的原因。

B.脊髓血供障礙:主要是突出物直接壓迫脊髓前中央動脈所致。因脊髓的血供屬終末式,側支循環甚少,所以一旦血供障礙,即可招致急性截癱。此時脊髓多呈橫貫性損害。

C.當胸11~12椎間盤突出壓迫脊髓圓錐和馬尾時,患者除有胸椎疼痛及放射至下肢的疼痛外,括約肌功能亦同時紊亂,以致在表現感覺、運動功能障礙的同時,大、小便功能及性功能均受累;抑或是僅僅表現為馬尾受壓的癥狀。此型在臨床上較為多見。

由於本病較為少見,且患者以局部一般癥狀或神經癥狀為主來診,前者常被診斷為胸背部纖維織炎等一般性疾患而在神經內科診治。因本病的誤診率較高,所以為防止或減少這一現象發生,每位臨床醫師均應對本病有一個較全面的認識。

在臨床上,對本病的診斷主要依據以下3點:

1.病史 可急性發病,亦可緩慢發生,且癥狀輕重不一,應全面了解,包括既往的檢查及治療概況等。

2.臨床表現 由於患者個體椎管矢狀徑大小不一,其癥狀差異亦較大,從一般局部隱痛到下肢完全癱瘓均可發生,因此對此類患者均應注意認真檢查,以求及早發現。

3.影像學檢查

(1)X線檢查:以胸椎常規的正位和側位X線平片為首選;據報道,20%~50%的胸椎間盤突出症患者在椎管內有鈣化的椎間盤。

(2)脊髓造影:用大劑量的水溶性造影劑行脊髓造影術的同時用CT掃描,是一種更準確的優良診斷方法。如不先行脊髓造影,而直接用CT檢查,將會弄錯受損脊髓的準確節段。但目前大多數學者均認為此種損傷性檢查應被MRI檢查取代,因為後者也是一種縱向觀察估測整個胸椎椎管的方法。

(3)CT及MRI檢查:凡疑及本病者,均應及早行MRI檢查。作者發現,MRI檢查是本病早期診斷及獲取及時治療最為有效的措施。此外,脊髓造影及CT檢查等雖對本病的診斷亦有一定幫助,但由於其確診率不如MRI檢查,因此,切勿作為首選檢查項目,目前已較少選用或僅作為參考。

4.其他檢查 包括肌電圖和體感誘發電位等,對診斷胸椎間盤突出症多無幫助。

胸椎間盤突出症的診斷

胸椎間盤突出症的檢查化驗

1.影像學檢查

(1)X線檢查:以胸椎常規的正位和側位X線平片為首選;據報道,20%~50%的胸椎間盤突出症患者在椎管內有鈣化的椎間盤。

(2)脊髓造影:用大劑量的水溶性造影劑行脊髓造影術的同時用CT掃描,是一種更準確的優良診斷方法。如不先行脊髓造影,而直接用CT檢查,將會弄錯受損脊髓的準確節段。但目前大多數學者均認為此種損傷性檢查應被MRI檢查取代,因為後者也是一種縱向觀察估測整個胸椎椎管的方法。

(3)CT及MRI檢查:凡疑及本病者,均應及早行MRI檢查。作者發現,MRI檢查是本病早期診斷及獲取及時治療最為有效的措施。此外,脊髓造影及CT檢查等雖對本病的診斷亦有一定幫助,但由於其確診率不如MRI檢查,因此,切勿作為首選檢查項目,目前已較少選用或僅作為參考。

2.其他檢查 包括肌電圖和體感誘發電位等,對診斷胸椎間盤突出症多無幫助。

胸椎間盤突出症的鑒別診斷

本病早期,在MRI影像結果顯示之前,除需要與胸、腰椎各種疾患進行鑒別外,主要應與神經內科許多涉及胸段脊髓或脊神經根的疾患加以區別。為此,應當強調:全面認識本病,及早行MRI檢查,不僅是為了診斷,而且其也是對本病進行鑒別診斷的最佳手段。

胸椎間盤突出症的併發症

當脊髓受壓嚴重時,可並發下肢癱瘓。當脊髓血供障礙時,可並發急性癱瘓。亦可有括約肌功能紊亂,大、小便及性功能障礙。

胸椎間盤突出症的預防和治療方法

(一)治療

1.胸椎間盤突出症的非手術療法 主要用於輕型病例,尤其是年邁體弱、髓核已經鈣化或骨化無再移位發展可能者,其主要措施包括以下內容:

(1)休息:視病情而選擇絕對卧床休息、一般休息或限制活動量等。前者主要用於急性期患者,或是病情突然加劇者。

(2)胸部制動:因胸廓的作用,胸椎本身活動度甚微,但為安全起見,對活動型病例可輔加胸背支架予以固定,此對病情逆轉或防止惡化將具有積極意義。

(3)對症處理:包括口服鎮靜葯、外敷鎮痛消炎藥膏、理療、活血化淤類藥物及其他有效的治療措施等,均可酌情選用。

2.胸椎間盤突出症的手術療法 由於本病後果嚴重,因此,一經確診,尤其是對中年前後的活動型病例,應考慮選擇積極的手術療法,以防具有「定時炸彈」危險的髓核進一步後突而引起胸髓橫斷性損害。一旦如此,則悔之晚矣!當然,對無手術適應證者,亦不可任意施術,以防引起誤傷而反使病情加劇。

(1)手術適應證:主要選擇以下病例:

①診斷明確伴有神經症狀者:為首選病例,凡身體狀態無手術禁忌者均應考慮手術,即使是脊髓嚴重被壓,只要仍保留少許感覺,甚至僅僅肛門周圍有感覺即可施術。作者曾有多個在此種條件下使患者恢復正常生活的病例。

②病情進行性加重者:應按急診手術。由於胸椎椎管矢狀徑明顯小於腰椎和頸椎,因此,當髓核後突時,實質性的胸髓幾乎無任何退縮的餘地。此種質地柔軟的脊髓實質一旦被硬度大於其本身的髓核擠壓致損,可以立即形成橫切性損害,以致失去手術時機。

③輕型病例:可酌情選擇是否施術。對一般輕型病例可採取非手術療法,但對年輕、活動量大、外勤較多或屬於文體工作性質者,亦應向患者說明情況,讓其能夠理解病情有發生意外的可能。如果患者自己無法避免加大活動量而要求手術,亦應予以手術,包括簡單的椎節融合術或難度較大的髓核摘除+內固定術等。

(2)術式選擇:用於胸椎椎間盤切除及融合術的術式主要有以下3類:

①前路手術:即通過胸腔或胸腹聯合切口抵達胸椎椎節前方,施術切除後突(脫)的髓核並同時予以內固定(融合)術。此種術式較為安全、有效,且可在使椎管取得理想減壓的同時,也獲得一個良好的、能夠恢復椎節高度的內固定。

②後路手術:此種傳統的術式已沿用多年,大多數骨科或神經外科醫師都熟悉這一手術途徑,操作上也較容易。但若想切除胸椎椎管前方的髓核則相當困難,尤其是在中央型病例,術者常常難以繞過嬌嫩的胸髓達到滿意切除髓核或骨化物的目的,甚至在術中可能對胸髓引起誤傷。且術中出血較多,主要是由於兩側根靜脈叢處出血較多及止血困難之故。因此,大多數學者反對這一手術途徑。

③側後方手術:有兩條途徑可供選擇。

A.胸、腰椎椎管次全環狀減壓術途徑:此種手術入路較易切除椎管前方的致壓物,且損傷小,基本上不影響椎節穩定性。但本術式難度較大,要求一定的手術技巧。

B.胸椎結核的手術途徑:即通過切除1或2根肋骨、沿肋骨頭抵達胸椎椎體側方的入路。此種途徑不僅顯露與操作上難度較大,且損傷亦大。但對具有豐富的胸椎結核手術經驗者,這也許是最佳選擇。

(二)預後

本病預後差別較大,其後果主要取決於以下因素。

1.病情嚴重程度 病情屬輕、中度者,預後多較好;但在病情嚴重的患者,尤其是已引起完全性癱瘓的病例,則預後差。

2.發病速度 緩慢發病者,大多因單純性退變所致,預後較好;反之,如患者發病急驟,則表明椎節不穩定,易因外傷等因素而加劇病情,因此預後較差。

3.椎管矢狀徑 凡胸椎椎管矢狀徑狹小者,因其無緩衝餘地,易因外傷或其他因素而發生意外;而椎管寬大者則因其代償間隙寬暢,預後一般較佳。

4.治療恰當及時否 治療是否及時有效與本病的預後直接相關,應加以重視。千萬不可因經治醫師對本病認識不足,延誤治療時機而加重患者病情。

此外,利用胸腔鏡亦可行胸椎間盤切除術,且兼具椎節融合的功效。

參看

  • 骨科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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