小兒硬腦膜外血腫


硬腦膜外血腫(extradural hematoma)是血液在顱骨內板和硬腦膜之間的蓄積。產生的原因是頭顱在外力作用下發生較大的變形,硬腦膜動靜脈在此過程中發生剝離或撕裂,產生硬腦膜外出血,血腫達到一定體積而出現顱壓增高和(或)腦受壓的癥狀。

小兒硬腦膜外血腫的病因

(一)發病原因

兒童可見於墜落傷和頭部暴力擊傷,血腫多位於暴力直接衝擊部位。

(二)發病機制

典型的病例為額顳外傷,骨折線跨越腦膜中動脈穿行區,骨片的移位撕裂骨管內的動脈,導致血腫的形成。在兒童,衝擊傷造成的顱骨劇烈變形,會使硬腦膜和顱骨的剝離,板障內靜脈、腦膜動靜脈小的分支或靜脈竇的撕裂,即可形成血腫,通常並不伴有明顯骨折。血腫可因破裂血管的繼續出血而增大,也可因血腫對硬膜的繼續剝離,撕裂周邊的小動脈,導致血腫的漸進性增大。急性型硬腦膜外血腫約佔85%,表現為硬膜外腔暗紅色凝血塊,混合有部分鮮紅色不凝血。亞急性和慢性型少見,可見血腫機化包裹,與硬膜形成粘連。

小兒硬腦膜外血腫的癥狀

1.臨床表現 主要是急性腦受壓的癥狀,癥狀出現的緩急和嚴重程度與出血的速度、部位及患兒的代償能力有關。在小兒,血腫多為靜脈性出血,血流壓力低,出血緩慢;加之顱內代償能力強,因此急性腦受壓癥狀輕,並且癥狀出現較晚。額顳葉的血腫可因佔位效應的增大導致顱內壓增高,晚期可出現小腦幕切跡疝的癥狀;而後顱凹因容積小,只要少量出血即可導致枕骨大孔疝。

(1)意識障礙:年長的患兒可有典型的「原發性昏迷-中間清醒期-繼發性昏迷」的病情發展過程,而在嬰幼兒原發性意識障礙常不典型,多表現為傷後的哭鬧、激惹和煩躁不安,隨後出現意識障礙的進行性加深,直至出現腦疝癥狀。

(2)顱內壓增高表現:隨著血腫的增大,顱內壓進行性增高,患兒可出現頭痛、嘔吐、前囟張力增高膨隆等表現,但因小兒顱內代償能力較強,顱內壓增高的癥狀出現較成人晚,可僅表現為精神變弱,嗜睡或躁動不安等。嘔吐癥狀在小兒中出現頻率較高,並且多在外傷後早期出現,可能是外傷時腦室內壓力的突然變化刺激四腦室底的嘔吐中樞引起,後期嘔吐癥狀可能與顱內壓增高有關。

(3)瞳孔的改變:受傷的當時,部分患兒出現雙側瞳孔的擴大,隨後多恢復正常。在腦疝出現的前期,可出現血腫側的瞳孔的縮小,對光反射的遲鈍,此為動眼神經受刺激的表現,但在臨床上很難發現。出現腦疝後,則血腫側的瞳孔散大,對光反射消失,眼球固定,此為動眼神經受壓麻痹的表現,多提示有小腦幕切跡疝的發生,病情危重,需緊急手術治療。

(4)局部神經體征:患兒在外傷後易出現癲癇發作,與血腫對皮質的壓迫、刺激和小兒的皮質抑制功能發育不完善有關,癲癇可由一側肢體的抽搐開始,逐漸發展為大發作。血腫如果位於運動區附近,可導致對側錐體束征陽性,出現對側肢體的無力或癱瘓,上下肢程度可不等;而發生腦疝使大腦腳受壓時,也可出現對側肢體的偏癱。

(5)生命體征的變化:隨著顱內壓的不斷增高,患兒可出現脈搏減慢、血壓增高、呼吸加深減慢的代償性改變(Cushing反應),但在嬰幼兒通常血壓、心率變化不明顯,可掩蓋腦疝的早期徵象。顱內壓持續升高出現腦疝壓迫腦幹時,則出現血壓下降,心率、呼吸節律紊亂,最後腦幹功能衰竭,而導致死亡。

2.兒童硬膜外血腫的特點

(1)通常是靜脈性出血,不合并顱骨骨折:在成人,硬膜外血腫多是動脈性出血,並且多合并有顱骨骨折;而在兒童和嬰幼兒,硬膜外血腫通常是靜脈性出血,而且30%~40%的患兒不合并顱骨骨折。

(2)繼發昏迷出現前沒有神經系統異常發現:成人腦外傷原發昏迷後,在硬膜外血腫佔位效應形成繼發性昏迷前,通常有一個中間清醒期;但是在兒童外傷初期可能僅僅是片刻發愣,隨後出現的哭鬧和激惹,在繼發昏迷出現前36~48h內經常沒有神經系統異常發現。

(3)可導致出血性休克:兒童未成熟顱骨極具擴展特性,有時可有100ml以上的血積存於硬膜外腔,在嬰兒會導致出血性休克。

(4)新生兒特點:新生兒在應用產鉗助產後,通常會發生硬膜外血腫和顱骨骨折,而且血腫還可經分離的骨縫或骨折線進入帽狀腱膜下腔。

(5)隨血腫發展出現意識變化:兒童硬膜外血腫可發生在看起來極其輕微的損傷之後,大約有50%的兒童和85%的嬰兒並沒有意識的喪失,只是隨著血腫的發展會出現意識的變化。

(6)常見後顱凹硬膜外血腫:後顱凹硬膜外血腫在兒童期比較常見,主要是兒童墜落跌傷頭顱引起,占兒童後顱凹外傷的25%~38%,出血最常見的來源為硬膜靜脈竇或板障靜脈。

通常在受傷初期內意識可能保存,隨後很快出現神經系統受損的體征,可表現為進行性頭痛、嘔吐、昏迷或小腦和腦幹受損徵象。顱骨X線平片有65%的患兒有枕骨骨折,一旦診斷,應行鑽孔後開顱手術。

小兒急性硬膜外血腫的臨床表現多不典型,需仔細觀察病情變化才能做出正確診斷。小兒外傷後出現嗜睡、不安、易激惹、嘔吐、癲癇發作或一側肢體肌力減弱時應考慮顱內血腫的可能,應進一步行頭顱CT檢查,如果意識障礙進行性加深,並出現瞳孔變化和生命體征的紊亂,則表示已進入腦疝前期,需緊急手術處理。診斷中還應注意遲發性硬膜外血腫的發現,遲發性血腫是指首次CT掃描沒有異常影像,而是在相隔幾小時或數天之後再次複查,才發現血腫。遲發性血腫占硬膜外血腫總數的5%~22%,其發病機制可能是由於患兒頭部外傷時存在硬腦膜出血源,但因傷後腦組織水腫或顱內壓增高等因素形成的填塞效應,對出血點起壓迫作用;隨後若採取過度換氣、強力脫水等措施,或因全身血壓降低導致的顱內高壓急劇降低,使原先的出血點失去填塞效應,造成硬膜的剝離,引發遲發性硬膜外血腫。臨床上,此類患兒常有病情的突然惡化,一旦診斷明確,應儘早手術清除血腫。

小兒硬腦膜外血腫的診斷

小兒硬腦膜外血腫的檢查化驗

有顱內佔位效應的硬膜外血腫腰椎穿刺多表現為顱內壓增高,腦脊液細胞數和蛋白含量可正常,但在急性期禁忌行腰穿檢查,以免誘發腦疝。

1.顱骨X線平片 年長兒可見顱骨骨折,而且骨折線多穿過硬膜血管走行壓跡或靜脈竇,在嬰幼兒很少合并顱骨骨折。

2.CT掃描 典型表現為顱骨內板下梭形高密度影,邊緣光滑銳利,可見腦組織及腦室系統受壓移位,中線結構有偏移,骨窗像可顯示顱骨骨折。CT是硬膜外血腫首選的輔助檢查。

小兒硬腦膜外血腫的鑒別診斷

與原發性腦幹損傷相鑒別,CT檢查可明確診斷。

小兒硬腦膜外血腫的併發症

出現腦疝,癲癇發作,腦疝壓迫腦幹時,則出現血壓下降,心率、呼吸節律紊亂,最後腦幹功能衰竭,而導致死亡。

小兒硬腦膜外血腫的預防和治療方法

重視圍生期工作,防止早產、難產,提高接生技術,防止新生兒顱腦損傷;看護好各年齡段小兒,防止腦外傷;防止暴力損傷。

小兒硬腦膜外血腫的西醫治療

(一)治療

1.保守治療

(1)適應證:硬膜外血腫的保守治療適用於病情平穩;無意識障礙、無眼底水腫及神經病理體征;CT檢查示血腫量小、中線結構無移位的患兒。

(2)措施:治療措施應是在嚴密觀察病情變化的前提下,採用脫水、激素、止血治療。根據病情隨時動態CT觀察極為重要,入院後我們在前2~3天常規每天做一次CT,或有頭痛、嘔吐隨時檢查,一旦血腫增大或出現腦疝前期徵象,需緊急手術治療。

2.手術治療 對於硬膜外血腫診斷明確,並且有明顯病情惡化傾向的患兒應及時開顱手術清除血腫,手術的主要目的是消除血腫的佔位效應;結紮電凝破裂血管,控制出血來源。術中對於硬膜表層殘留少量凝血塊不必勉強全部剝離,以免引起新的出血;骨窗四周的硬膜要懸吊,防止硬膜的繼續剝離;對於硬膜張力增高、顏色變藍者,應常規切開硬膜進行硬膜下探查。

(二)預後

如果處理及時得當,且患兒術前未出現腦疝等嚴重併發症者,多數患兒不遺留神經系統功能障礙,預後良好。

參看

  • 兒科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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