小兒氣胸


氣胸(pneumothorax)指胸膜腔內蓄積有氣體,若同時有膿液存在,則稱為膿氣胸(pyopneumothorax),二者病因與臨床表現大同小異,故合并敘述。從早產嬰到年長兒均可見。可為自發性氣胸或繼發於疾病、外傷或手術後。

小兒氣胸的病因

(一)發病原因當胸膜腔和外界大氣有交通時如胸廓外傷或手術,空氣經壁層胸膜進入胸腔時,以及任何原因引起的肺泡破裂或支氣管胸膜瘺,空氣從氣道或肺泡逸入胸膜腔均可造成氣胸。

1.自發性氣胸 原因不明,較常見於青年及年長兒童,容易複發,有報告複發率高,約有1/3~1/2病人在同側再次自發氣胸。偶可呈家族性。

2.繼發性氣胸 多發生於下列情況:

(1)穿透性或非穿透性外傷,由於支氣管或肺泡破裂。小兒胸外傷多發生於車禍或自高處摔下。外傷伴有肋骨骨折及穿透性損傷,累及臟層胸膜時多伴有血胸。

(2)各種穿刺如胸膜穿刺或肺穿刺時,針灸時進針太深均可引起氣胸發生。

(3)手術後可發生支氣管胸膜瘺伴發氣胸。

(4)施行氣管切開術時如部位過低穿破胸壁時。

(5)機械通氣特別是終末正壓比間歇正壓更易引起氣胸。那些有廣泛肺泡損傷伴肺順應性嚴重減低的新生兒,用人工機械通氣最易合并氣胸。同時空氣進入縱隔引起縱隔氣腫及皮下氣腫,嚴重者同時合并腹腔或心包積氣。

(6)呼吸道嚴重梗阻時(如新生兒窒息、百日咳、氣道異物吸入、哮喘等)也可使肺組織破裂發生氣胸。 (7)繼發於肺部感染之氣胸,最多見為金黃色葡萄球菌性肺炎,其次為革蘭陰性桿菌肺炎。又可繼發於肺膿腫、肺壞疽,都是由於感染致肺組織壞死穿破臟層胸膜發生氣胸或膿氣胸。

(8)繼發於肺瀰漫病變,如粟粒型肺結核,空洞性肺結核,郎漢斯組織細胞增生症及先天性肺囊腫等病。北京兒童醫院曾見1例先天性腸源性肺囊腫(胃重複畸形)由於潰瘍破潰,與肺及胸膜相通,引起雙側氣胸(圖1)。

(9)偶見氣胸並發於惡性腫瘤,如惡性淋巴瘤、小兒成骨肉瘤、肺結核等。

(10)吞咽腐蝕性藥物可致食管潰爛使空氣逸入胸腔。如支氣管裂口處形成活瓣機制,空氣能吸進胸腔而不能排出,形成張力性氣胸,在整個呼吸周期,胸腔內壓力均高於大氣壓,對心肺功能影響極大,不只有嚴重通氣障礙,更因正壓傳到縱隔引起靜脈迴流心臟的血流量減少,由於有嚴重缺氧及休克,張力性氣胸屬小兒嚴重急症,應立即正確診斷及治療。常見的引起氣胸的原因見表1。氣胸繼發於膿胸者,稱為膿氣胸,多發生於金黃色葡萄球菌感染之後。

(二)發病機制肺內壓力持續性增高致新生兒肺泡破裂;年長兒童肺表面乾酪樣病灶、腫瘤所致肺組織壞死、液化等因素,均可導致肺泡破裂,形成支氣管胸膜瘺而發生氣胸。胸壁穿透性創傷與胸外科手術損傷,引起氣胸。由於大量的或持續不斷的氣體漏出,增加了胸膜腔內的壓力,如超過大氣壓時,則稱謂「張力性氣胸」,此時患側肺受壓而萎陷,而對側肺則過度膨脹,從而導致一系列嚴重後果。

小兒氣胸的癥狀

氣胸的癥狀與起病急緩、胸腔內氣量多少、原先肺部病變範圍大小、氣胸的類型等有關。一般而言氣胸大多是突然發生,癥狀較兇險,氣胸癥狀及體征依胸腔內氣量大小及是否張力性而異。多在原有疾病基礎上突然惡化,出現呼吸加快及窘迫,因缺氧小兒表情惶恐不安。嬰幼兒氣胸發病多較急重,大都在肺炎病程中突然出現呼吸困難。小量局限性氣胸可全無癥狀,只有X線檢查可以發現。如果氣胸範圍較大,可致胸痛、持續性咳嗽、發憋和青紫,出現呼吸減弱,胸部叩診鼓音及病側呼吸音減弱或消失等。如果用兩個錢幣在背上相擊,在胸前聽診可聞空性響音。如果支氣管瘺管繼續存在,呼吸音可呈空瓮性。胸腔內大量積氣,特別為張力性氣胸時,可見肋間飽滿,隔肌下移,氣管與心臟均被推移至健側,同時氣促加重,嚴重缺氧,脈甚微、血壓降低,發生低心搏出量休克,都是張力性氣胸所致的危象。膿氣胸與氣胸的癥狀基本相似,但有明顯中毒癥狀,發熱較高。若膿液較薄,則在聽診的同時,搖動小兒上半身,可聽到拍水聲。但若胸膜已有粘連物發生,此症不易查見。 根據典型癥狀及體征臨床診斷不難,再結合X線檢查即可明確診斷。新生兒氣胸有時診斷困難,用透光法可查出患側透光度增加以協助診斷。

小兒氣胸的診斷

小兒氣胸的檢查化驗

由於大多氣胸因感染所致,故血白細胞多較高,膿氣胸時更為顯著。 胸部攝片,可發現無臨床癥狀的小量積氣。若氣量較多,則顯示患側肺被壓縮,縱隔及心臟移向健側。膿氣胸可見有膿液平,體位變動時透視,變化更為明顯。X線正及側位透視和拍片可協助診斷,可見萎陷之肺邊緣即氣胸線,壓迫性肺不張的肺組織被推向肺門呈一團狀。氣胸部分呈過度透明,不見任何肺紋理,但在新生兒氣胸可位於前及內方而將肺組織推向後方。後前位照不見氣胸線,或僅在肺尖可見肺外線有少許氣胸影像,而氣胸呈一透明弧形影,凸面向外,在透亮弧形圓邊外,可見到緻密的萎陷肺陰影。張力性氣胸時可見氣管及心臟被推向健側,橫膈下移(圖2)。

小兒氣胸的鑒別診斷

氣胸應與肺大皰,大葉性肺氣腫,先天性含氣肺囊腫或橫膈疝相鑒別。

小兒氣胸的併發症

本病常繼發於各種肺部疾病之後,重者可發生低心搏出量休克、張力性氣胸和張力性氣胸危象;膿氣胸可發生粘連性胸膜炎。

小兒氣胸的預防和治療方法

(一)治療小容積的氣胸,如氣胸占胸腔容積不到20%,不治療經過1~2個月空氣即自行吸收。大容積的氣胸可吸純氧1~2h造成胸膜腔及血液的氧梯度差增大,有利於氣胸吸收。氣胸量較大引起呼吸困難時,應行胸腔穿刺抽氣急救,然後採用閉式引流。對於張力性氣胸如果一般閉式引流仍不能奏效,則可施行胸腔連續吸引法引流。當有支氣管胸膜瘺存在時,吸出空氣不宜太勤,以便瘺管早日癒合。對於胸膜疾病在保守治療失敗後,無手術條件者,如複發性氣胸,行胸腔鏡介入治療是有效而實用的方法。該方法較為安全,病人能夠耐受。

(二)預後預後依病因、有否支氣管胸膜瘺及是否張力性氣胸而異。限於局部的氣胸,空氣能逐漸吸收。大量的氣胸如能診斷及時,正確治療一般皆可治癒,惟張力性氣胸屬危重急症,處理不當可致死亡。有支氣管胸膜瘺時氣胸或持續日久或合并膿胸,預後較差。

小兒氣胸的護理

氣胸多為繼發,應積極治療原發性疾病,如葡萄球菌性小兒肺炎常見的併發症為膿胸、氣胸、膿氣胸,應積極預防。在人工通氣CPAP 時,應注意預防本病的發生。嬰幼兒應儘可能避免接觸呼吸道感染的病人。流行季節不到公共場所去。小兒患病要做到早診早治,做好兒童的計劃免疫,特別是麻疹活疫苗和百白破混合製劑的注射,以減少繼發肺炎的發生。積極提倡母奶餵養,合理預防佝僂病、營養不良等。提倡戶外活動,多曬太陽。培養良好的飲食及衛生習慣,小兒衣著不過厚或過薄,嬰兒不要包裹過緊,平時居室內要每天定時開窗換氣。加強早產兒及體弱兒(包括先天性心臟病患兒)的保健和護理。

參看

  • 兒科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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