毒物致肝損害


有肝炎接觸史或藥物、毒物致肝損害史都可能發生爆發性肝功能衰竭。暴發性肝衰竭是由多種病因引起大量生產肝細胞壞死及嚴重肝功能損害,既往無肝病史並在病後8周內出現肝性腦病的綜合征。起病急、進展快、病死率高。早期診斷、早期治療可降低病死率。

毒物致肝損害的原因

由肝炎病毒、藥物中毒、毒蕈中毒所致FHF,其肝病理特點為廣泛肝細胞壞死,肝細胞消失,肝臟體積縮小。一般無肝細胞再生,多有網狀支架塌陷,殘留肝細胞淤膽,匯管區炎性細胞浸潤。

妊娠期急性脂肪肝、Reye綜合征等肝病理特點為肝細胞內線粒體嚴重損害,而致代謝功能失常。肝小葉至中帶細胞增大,胞漿中充滿脂肪空泡,呈蜂窩狀,無大塊肝細胞壞死。肝縮小不如急性重型肝炎顯著。

毒物致肝損害的診斷

在病程中因有多臟器受累,故臨床癥狀複雜多樣。起病急,病情演變進展迅速。

一.早期癥狀

1.黃疸 有3個特點:

(1)黃疸出現後在短期內迅速加深,如總膽紅素>171μmol/L,同時具有肝功能嚴重損害的其他表現,如出血傾向、凝血酶原時間延長、ALT升高等。若只有較深黃疸,無其他嚴重肝功能異常,示為肝內淤膽;

(2)黃疸持續時間長,一般黃疸消長規律為加深、持續、消退3個階段,若經2~3周黃疸仍不退,提示病情嚴重;

(3)黃疸出現後病情無好轉,一般規律急性黃疸型肝炎,當黃疸出現後,食慾逐漸好轉,噁心嘔吐減輕。如黃疸出現後1周癥狀無好轉,需警惕為重型肝炎。

2.持續低熱 病初可有低熱,黃疸出現後體溫下降至正常。若與黃疸同時伴有持續性低熱,提示有肝細胞壞死或內毒素血症。

3.一般情況極差 如乏力、倦怠、無食慾,甚至生活不能自理。

4.明顯消化道癥狀 頻繁噁心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。

5.出血傾向 如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血,少數上消化道出血等,提示凝血功能障礙,肝功能衰竭。

6.腹水迅速出現 因白蛋白半衰期較長(2周左右),一般在病後2~3周才出現低白蛋白血症,病程超過2~8周者多有腹水。

7.性格改變 如原性格開朗,突變為憂鬱,或相反。睡眠節律顛倒,語言重複,不能構思,定向障礙,行為怪癖,行為怪癖,隨地便溺等,均為肝性腦病徵兆。繼而出現意識障礙,進入肝昏迷。

8.進行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫,肌張力增高,錐體束征陽性,踝陣攣等,提示肝損害嚴重。

9.心率加快、低血壓,與內毒素血症有關或有內出血。

二.後期癥狀

在病程的極期主要表現為肝性腦病,繼而出現下列癥狀,其間移行階段不易截然分開。

1.腦水腫 當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫,或有球結膜水腫、瞳孔散大固定,呼吸變慢、節律不規則,視乳頭水腫均示腦水腫表現。

2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結膜及胃粘膜等常見。

(1)血小板質與量異常 FHF時血小板較正常小,電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內凝血所消耗,可致血小板減少。

(2)凝血因子合成障礙 血漿內所有凝血因子均降低,尤以Ⅶ因子在肝外合成,反而增高。凝血酶原時間明顯延長。

(3)DIC伴局部繼發性纖溶 血漿內血漿素和其激活物質均降低,而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物增加。

3.感染 以呼吸道感染最常見,其他發泌尿感染,多為G-桿菌、G+球菌,也可有厭氧菌及黴菌感染。

4.腎功能衰竭 FHF時腎功能異常達70%,急性腎小管壞死佔半數。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內毒素血症、利尿劑應用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關。有報告腎功能衰竭在FHF死因中占首位,值得注意。

5.電解質酸鹼平衡紊亂 低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀,呼吸性碱中毒、低謝性碱中毒和代謝性酸中毒等。

6.其他 低血糖、低氧血症、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。

毒物致肝損害的鑒別診斷

肝被膜血腫破裂:被膜下破裂,被膜下肝實質破裂,形成被膜下血腫是肝臟破裂的一種,肝臟破裂是指鈍器作用引起的肝臟破裂。由於外力直接作用於肝區,肝臟在前後腹壁與脊柱之間受擠壓,或人體在運動中因加速、減速牽引、扭轉都可使肝臟組織受到損傷。體檢肝臟增大,腹部有移動性濁音,肝濁音區擴大。

血吸蟲導致的肝硬化:日本血吸蟲病,是日本血吸蟲寄生在門靜脈系統所引起的疾病。由皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染,主要病變為肝與結腸由蟲卵引起的肉芽腫。急性期有發熱,肝腫大與壓痛,腹瀉或排膿血便,血中嗜酸粒細胞顯著增多。慢性期以肝脾腫大為主。晚期則以門靜脈周圍纖維化為主,可發展為門靜脈高壓症,巨脾與腹水。

肝功能受損:肝臟最容易受到毒性物質損害,造成化學性肝損傷。肝功能受損是指某些致病因子,包括感染性和非感染性的,導致肝的功能發生了變化,造成了肝不能發揮它的正常功能,使得它的功能發生了受損性的變化。

「肝臟瀰漫性病變」:是肝臟組織病變在影像學檢查的一種表現,也可以稱之為肝纖維化。肝纖維化是肝臟內瀰漫性細胞外基質的過度沉積,是多種致病因子刺激下,活化的肝星狀細胞生成大量膠原沉積於肝細胞間隙的結果。如果纖維組織不斷增生,侵入肝細胞內,破壞正常肝組織的結構,形成許多由纖維組織包繞的結節,肝臟質地變硬,這就是肝硬化。

在病程中因有多臟器受累,故臨床癥狀複雜多樣。起病急,病情演變進展迅速。

一.早期癥狀

1.黃疸 有3個特點:

(1)黃疸出現後在短期內迅速加深,如總膽紅素>171μmol/L,同時具有肝功能嚴重損害的其他表現,如出血傾向、凝血酶原時間延長、ALT升高等。若只有較深黃疸,無其他嚴重肝功能異常,示為肝內淤膽;

(2)黃疸持續時間長,一般黃疸消長規律為加深、持續、消退3個階段,若經2~3周黃疸仍不退,提示病情嚴重;

(3)黃疸出現後病情無好轉,一般規律急性黃疸型肝炎,當黃疸出現後,食慾逐漸好轉,噁心嘔吐減輕。如黃疸出現後1周癥狀無好轉,需警惕為重型肝炎。

2.持續低熱 病初可有低熱,黃疸出現後體溫下降至正常。若與黃疸同時伴有持續性低熱,提示有肝細胞壞死或內毒素血症。

3.一般情況極差 如乏力、倦怠、無食慾,甚至生活不能自理。

4.明顯消化道癥狀 頻繁噁心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。

5.出血傾向 如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血,少數上消化道出血等,提示凝血功能障礙,肝功能衰竭。

6.腹水迅速出現 因白蛋白半衰期較長(2周左右),一般在病後2~3周才出現低白蛋白血症,病程超過2~8周者多有腹水。

7.性格改變 如原性格開朗,突變為憂鬱,或相反。睡眠節律顛倒,語言重複,不能構思,定向障礙,行為怪癖,行為怪癖,隨地便溺等,均為肝性腦病徵兆。繼而出現意識障礙,進入肝昏迷。

8.進行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫,肌張力增高,錐體束征陽性,踝陣攣等,提示肝損害嚴重。

9.心率加快、低血壓,與內毒素血症有關或有內出血。

二.後期癥狀

在病程的極期主要表現為肝性腦病,繼而出現下列癥狀,其間移行階段不易截然分開。

1.腦水腫 當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫,或有球結膜水腫、瞳孔散大固定,呼吸變慢、節律不規則,視乳頭水腫均示腦水腫表現。

2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結膜及胃粘膜等常見。

(1)血小板質與量異常 FHF時血小板較正常小,電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內凝血所消耗,可致血小板減少。

(2)凝血因子合成障礙 血漿內所有凝血因子均降低,尤以Ⅶ因子在肝外合成,反而增高。凝血酶原時間明顯延長。

(3)DIC伴局部繼發性纖溶 血漿內血漿素和其激活物質均降低,而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物增加。

3.感染 以呼吸道感染最常見,其他發泌尿感染,多為G-桿菌、G+球菌,也可有厭氧菌及黴菌感染。

4.腎功能衰竭 FHF時腎功能異常達70%,急性腎小管壞死佔半數。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內毒素血症、利尿劑應用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關。有報告腎功能衰竭在FHF死因中占首位,值得注意。

5.電解質酸鹼平衡紊亂 低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀,呼吸性碱中毒、低謝性碱中毒和代謝性酸中毒等。

6.其他 低血糖、低氧血症、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。

毒物致肝損害的治療和預防方法

基本原則:①加強監護,發現問題及時處理;②早期診斷,早期治療;③預防併發症。

一.病因治療

對肝炎病毒所致FHF,有HBV、HCV、HDV重疊感染者,或在發病早期、病程進展較緩慢者可用抗病毒藥物,如干擾素等。藥物引起者應停用藥物。

二.免疫調節

不提倡用腎上腺皮質激素及免疫抑制劑。可適當用免疫增強劑,如胸腺肽,用法:每日~20mg加入10%葡萄糖液250~500ml,緩慢靜脈滴注,每日1次,30日為1療程,用藥前做皮膚試驗。也可用新鮮血漿。

三.胰高糖素-胰島素療法(GI療法)

抗肝細胞壞死,促進肝細胞再生。用法為胰高糖素1mg,胰島素10U加入10%葡萄糖液500ml內,緩慢靜脈滴注,每日~2次,與支鏈氨基酸為主的製劑聯用,療效較好。一般2~4周為1療程。

四.肝性腦病治療

1.14-氨基酸800、6-氨基酸520 前者適用於肝硬化肝性腦病。兩者均含支鏈氨基酸,不含芳香族氨基酸。用法為6-氨基酸520,每次ml,每日2次,與等量10%葡萄糖液加L-乙醯谷氨基酸500mg串聯後緩慢靜脈滴注,至神志轉清醒減半量,直至完全清醒,療程5~7日。後用14-氨基酸800鞏固療效。注意復方氨基酸Sohamine或Freamine含較高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸,可促發肝性腦病。

2.左旋多巴及卡多巴 用法為左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml,緩慢靜脈滴注,每日~2次。兩葯並用,可減少左旋多巴的副反應。注意不可與VitB6共用,因VitB6有多巴脫羧酶作用,使左旋多巴脫羧,使腦內多巴胺濃度降低而失去作用,療效不甚理想。

3.控制氨的產生 應從以下3方面著手:

(1)清潔洗腸 用食醋30ml加生理鹽水1000ml洗腸,或生理鹽水洗腸,每日2次。洗腸後用50%乳果糖30ml和新黴素100mg加生理鹽水100ml保留灌腸。

(2)口服滅滴靈或氨苄青黴素。

(3)乳果糖療法 可酸化腸道環境、降低血氨,清除內毒素血症。用法為50%乳果糖30~50ml,每日3次,口服(昏迷者可鼻飼),以餐後服為宜,達到每日排兩次糊狀便為準。

參看

  • 肝炎
  • 藥物中毒性周圍神經病
  • 老年人脂肪肝
  • 老年人肝性腦病
  • 老年人病毒性肝炎
  • 醫用藥物中毒所致的精神障礙
  • 小兒肝性腦病
  • 非酒精性脂肪肝病
  • 吩噻嗪類抗精神病藥物中毒
  • 病毒性肝炎
  • 新生兒肝炎綜合征
  • 肝炎雙重感染
  • 肝炎後綜合征
  • 顛茄鹼類植物藥物中毒
  • 暴發性肝功能衰竭
  • 呼吸性碱中毒
  • 毒蕈中毒
  • 阿片類藥物中毒
  • 新生兒肝炎
  • 肝性腦病
  • 腹部癥狀

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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