幽門梗阻


  

疾病名稱

幽門梗阻(pylorus,obstruction of)  

疾病概述

幽門梗阻指的是胃的幽門部位,由於潰瘍或癌瘤等病變所致的食物和胃液通過障礙。它可分為不完全性梗阻和完全性梗阻兩大類。 幽門梗阻是胃、十二指腸潰瘍的常見併發症之一,可發生在潰瘍病的近期(即活動期)或晚期。其他可以形成幽門梗阻的疾病還有胃竇癌、胃粘膜脫垂及胃結核等。

當幽門附近有潰瘍或炎性病變時,便刺激幽門括約肌,引起其痙攣或幽門區水腫,由此發生的梗阻,稱為幽門不完全性梗阻,或稱部分性梗阻。它是暫時的,但也可有反覆發作。另外一種情況是,由於潰瘍癒合後形成的瘢痕組織,或胃部手術後發生的粘連牽拉,或因癌瘤侵犯幽門竇,結果均可造成幽門區狹窄而出現梗阻,這種梗阻是很難或不能緩解的,稱為完全性梗阻。

有幽門梗阻的病人,常有上腹部脹痛、脹滿、噯氣和返酸,尤其在飯後更明顯;而嘔吐則多在夜間發生,可以吐出隔日或隔夜的食物殘渣,且有酸腐味,一般無膽汁。嘔吐量可以很大,甚至一次可以達1升以上。嘔吐後腹脹和腹痛可以減輕或暫時緩解,但這些癥狀可以反覆出現,由於病人懼怕嘔吐而自行限制飲食,再加上吃進的一點也多吐了出來,常很快就出現消瘦、脫水、尿少、便秘等,嚴重時可引起電解質和酸鹼平衡紊亂,乃至代謝性碱中毒。對於長期患胃潰瘍的病人,如果出現上述一系列病變,很可能是幽門梗阻,應該儘早到醫院檢查明確診斷,並進一步弄清梗阻的原因和性質,以便選擇適當的方法予以治療。  

疾病分類

消化內科  

疾病描述

幽門是消化道最狹窄的部位,正常的直徑約1.5cm,因此容易發生梗阻。由於幽門通過障礙,胃內容物不能順利入腸,而在胃內大量瀦留,導致胃壁肌層肥厚,胃腔擴大及胃黏膜層的炎症,水腫及糜爛。臨床上因病人長期不能正常進食,並大量嘔吐,導致嚴重的營養不良,低蛋白血症及貧血,並有嚴重脫水、低鉀及碱中毒等水、電解質紊亂。  

癥狀體征

一般病人都有較長潰瘍病史,隨病變的進展,胃痛漸見加重,並有噯氣、反胃等癥狀。病人往往因胃脹而厭食,抗酸葯亦漸無效。由於胃脹難忍,病人自己用手指伸入咽部引誘嘔吐。吐出物通常為數小時以前所進的飲食,不含膽汁,有腐敗酸味。逐漸嘔吐頻繁,病人因懼腹脹,故晚間不敢進食,但每晚仍將白天所進飲食全都吐出,然後才覺舒適。胃逐漸擴張,上腹部飽滿並訴有移動性包塊,病人自己和家屬都能看出,由於嘔吐次數增加,脫水日見嚴重,體重下降。病人覺頭痛、乏力、口渴,但又畏食,重者可出現虛脫。由於胃液丟失過多,可發生手足搐搦,甚至驚厥。尿量日漸減少。最後可發生昏迷。體征:病人消瘦,倦怠,皮膚乾燥、喪失彈性,而且可出現維生素缺乏徵象,口唇干,舌干有苔,眼球內陷。上腹膨脹顯著,能看見胃型和自左向右移動之胃蠕動波。叩診上腹鼓音,振水音明顯。能聽到氣過水聲,但很稀少。Chvostek和Trousseau 征陽性。  

疾病病因

位於幽門或幽門附近的潰瘍可以因為黏膜水腫、或因潰瘍引起反射性幽門環行肌收縮,更常見的原因是慢性潰瘍所引起的黏膜下纖維化,形成瘢痕性狹窄,因潰瘍病引起的幽門梗阻約佔10%。還有的成年人也可發生幽門肌肥大而產生幽門梗阻。幽門痙攣的發作或加重常是陣發性的,可以自行解除梗阻;黏膜水腫可隨炎症減輕而獲得消退。惟瘢痕攣縮所致幽門狹窄,則無法緩解。且不斷地加重。幽門痙攣純屬功能性,其餘均屬器質性病變。幽門黏膜水腫與胃的炎症有關,雖屬器質性病變,但可自愈;只有瘢痕性狹窄則非手術不能解決。產生幽門梗阻往往不是單一的因素,而是多種因素並存所致。因腫瘤造成的梗阻可參見胃癌。  

病理生理

1.痙攣性幽門狹窄 位於幽門或幽門附近的潰瘍,可以因為黏膜水腫或因潰瘍引起反射性幽門環行肌收縮,致使幽門通過障礙,其梗阻為間歇性。

2.水腫性幽門狹窄 由於潰瘍活動,黏膜炎症水腫,可使幽門通過受阻,但炎症水腫吸收後,即可緩解,這種梗阻為暫時性。

3.瘢痕性幽門狹窄 較常見。慢性潰瘍所引起的黏膜下纖維化,形成瘢痕性狹窄引起的幽門通過受阻,致使食物和胃液不能順利地通過,這種梗阻屬永久性,常需手術治療。  

診斷檢查

診斷:根據潰瘍病史、典型癥狀以及X 線和胃鏡檢查結果,不難作出診斷。但應進一步明確病因及病情嚴重程度以利治療。

實驗室檢查:血常規檢查可發現因營養不良所致輕度貧血,血化學顯示鈉、鉀、氯都低於正常,二氧化碳結合力和pH 值升高,二氧化碳分壓亦高,呈低鉀性碱中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高於正常。由於長期飢餓,可出現低蛋白血症。如貧血嚴重,大便潛血陽性,應考慮惡性潰瘍之可能性。胃液檢查,良性潰瘍病的胃液酸度高,一般在50~l00mmol/h。如胃液中鹽酸缺乏,須進一步做細胞學檢查,以及其他檢查以排除腫瘤。

其他輔助檢查:

1.X 線檢查 除透視下能見到巨大胃泡以外,應在洗胃後作X 線鋇劑胃腸造影。可清楚地看見擴大的胃和排空困難(圖1)。如為幽門痙攣,可在較長的觀察過程中見到幽門鬆弛時胃內容暫時排出現象。一般在注射阿托品或654-2 後亦可觀察到幽門鬆弛,因此容易鑒別,但黏膜水腫和瘢痕攣縮所引起之幽門狹窄,則難以在X 線照片上區別。經一段時間內科治療以後,再作造影,如幽門梗阻情況好轉,則可以說明有水腫的因素存在。此外,還能看見潰瘍的龕影或十二指腸壺腹部變形,對於鑒別良性或惡性潰瘍,亦有80%~85%的可靠性。

2.胃鏡檢查 纖維胃鏡能看出幽門痙攣、黏膜水腫或黏膜脫垂,以及瘢痕性狹窄等不同的病理變化,並可以看出潰瘍的大小、位置與形態。對可疑惡性的病例,須作活組織檢查。因此胃鏡檢查能為幽門梗阻的病因提供確切的診斷依據。

3.鹽水負荷試驗 先將胃內存積的內容物抽吸乾淨,然後於3~5min 內注入生理鹽水700ml,30min 以後再吸出胃內鹽水。若抽出不及200ml,說明無幽門梗阻;若抽出超出350ml 以上,則認為有梗阻存在。  

鑒別診斷

1.活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫 患者常有潰瘍病疼痛癥狀,梗阻為間歇性,嘔吐雖然很劇烈,但胃無擴張現象,嘔吐物不含宿食。經內科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。

2.胃癌所致的幽門梗阻 患者病程較短,胃擴張程度較輕,胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X 線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損,胃鏡取活檢能確診。

3.十二指腸壺腹部以下的梗阻性病變 如十二指腸腫瘤、環狀胰腺、十二指腸淤滯症均可引起十二指腸梗阻,伴嘔吐,胃擴張和瀦留,但其嘔吐物多含有膽汁。X 線鋇餐或內鏡檢查可確定梗阻性質和部位。  

治療方案

一般幽門梗阻的病人,不宜施行緊急手術;如經過3~5 天胃腸減壓,病人能恢復飲食,病情逐漸好轉,說明痙攣和水腫的因素得到消除,可繼續觀察。必要時重複鋇餐檢查。反之,如減壓無效則說明為瘢痕性狹窄,必須採取手術治療。如有惡性腫瘤的證據,無疑更須積極採取手術措施。

1.內科治療 矯正失水與電解質紊亂是治療幽門梗阻的首要問題,因為丟失胃酸多,存在不同程度的碱中毒。因此入院後可以先給生理鹽水2000ml,待尿量增加,便須加入氯化鉀溶液40~60mmol(1g 氯化鉀含鉀13.3mmol),即15%氯化鉀溶液20~30ml;低鉀性碱中毒嚴重者甚至每天應補充6~8g 的氯化鉀。水分的補充則用5%~10%葡萄糖溶液。按每天基礎需要量2500ml 計算,外加每天從胃管吸出的量和失水量的一部分。因此每天輸入液體量,除按血化學測定結果輸入適量的電解質溶液外,不足水分以葡萄糖液補充。其次,是使擴張的胃經持續減壓得到復原。炎症水腫消失,胃壁肌層的張力得以恢復。如梗阻為幽門痙攣或黏膜水腫所致,則於梗阻消除後,按潰瘍病調節飲食和相應的藥物。

2.外科治療 經短期內科治療無效,說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。或經檢查診斷為胃潰瘍,尤其是有惡變可疑者,於非手術療法使炎症水腫消失後,應擇期行手術治療。既往所採用的單純引流術,如幽門成形術或胃空腸吻合術,不能解決潰瘍病的問題。因此現在普遍施行胃切除術或迷走神經切斷術,後者以選擇性或高選擇性迷走神經切斷術為主,而迷走神經干切斷術已很少應用。選擇性迷走神經切斷術加胃竇切除術,並作胃十二指腸吻合,曾經被認為是治療幽門梗阻最好的手術,但有時十二指腸不易游離。則作選擇性迷走神經切斷術加胃竇切除術,而後行胃空腸吻合術。近來主張作高選擇性迷走神經切斷術而不加幽門成形術者較多。如果潰瘍位於幽門部的前壁,在作幽門成形術時應將潰瘍切除;但若潰瘍是在後壁,則幽門成形術不能同時切除潰瘍;只有行胃竇切除才能切除潰瘍,或將潰瘍曠置。總之,為幽門梗阻施行手術,首要任務是解決梗阻,其次是根治潰瘍病,究竟那種術式效果好,主要根據病情來考慮:病人的年齡、全身情況、胃酸的高低、胃炎的程度,以及潰瘍所在位置,還要考慮術者對各種術式的熟練程度。如病情不允許作複雜手術,可選擇簡單引流手術,以解決當務之急。  

預防預後

預後:經短期內科治療無效,說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。經手術治療解除梗阻後,90%以上可獲得滿意療效。

預防:積極有效的治療潰瘍病,防止出現痙攣性、水腫性和瘢痕性幽門狹窄而引起的梗阻。  

併發症狀

病程較長,病人逐漸出現全身乏力,日益消瘦,體重下降,尿少、便秘,有時出現精神癥狀及手足搐搦等。  

流行病學

幽門梗阻也是胃十二指腸潰瘍的常見併發症,占外科治療潰瘍病病人的10%~30%。在手術治療的潰瘍病人中,機械性幽門梗阻佔5%~20%。  

保健貼士

1、幽門梗阻的病人忌用抗膽碱能或抗毒蕈碱藥物。

2、可進清流質,凡有渣及牛奶等易產氣的流質均不可食。

3、不要飢飽無常,不吃生冷刺激難消化食物!  

幽門梗阻患者必備的常識

什麼是幽門梗阻?

幽門梗阻為潰瘍病最常見的併發症,多見於十二指腸潰瘍,偶可見於幽門管或幽門前區潰瘍。據統計在十二指腸潰瘍中發生幽門梗阻者約佔8%,而在胃潰瘍中僅佔2%左右。

什麼原因引起幽門梗阻?

潰瘍病並發幽門梗阻有四種:

1.痙攣性梗阻:幽門附近潰瘍,刺激幽門括約肌反射性痙攣所致。

2.炎症水腫性梗阻:幽門區潰瘍本身炎症水腫。

3.瘢痕性梗阻:潰瘍胼胝硬結,潰瘍愈後瘢痕攣縮。

4.粘連性梗阻:潰瘍炎症或穿孔後引起粘連或牽拉。

幽門梗阻有什麼癥狀?

1.嘔吐:嘔吐是幽門梗阻的突出癥狀,其特點是:嘔吐多發生在下午或晚上,嘔吐量大,一次可達一升以上,嘔吐物為鬱積的食物,伴有酸臭味,不含膽汁。嘔吐後感覺腹部舒服,因此病人常自己誘發嘔吐,以緩解癥狀。

2.胃蠕動波:上腹可隆起的胃型,有時見到胃蠕動波,蠕動起自左肋弓下,行向右腹,甚至向相反方向蠕動。

3.震水音:胃擴張內容物多,用手叩擊上腹時,可聞及水震蕩聲。

4.其他:尿少、便秘、脫水、消瘦,嚴重時呈現惡液質。

幽門梗阻需要做哪些檢查?

有長期潰瘍病史的患者和典型的胃瀦留及嘔吐癥狀,必要時進行X線或胃鏡檢查,診斷不致困難。

如何治療?

1.非手術療法:由幽門痙攣或炎症水腫所致梗阻,應以非手術治療,方法是:胃腸減壓,保持水電解質平衡及全身支持治療。

2.手術療法:瘢痕所致幽門梗阻和非手術治療無效的幽門梗阻應視為手術適應症。手術的目的是解除梗阻,使食物和胃液能進入小腸,從而改善全身狀況。常用的手術方法有:

(1)胃空腸吻合術:方法簡單,近期效果好,死亡率低,但由於術後吻合潰瘍發生率很高,故現在很少採用。對於老年體弱,低胃酸及全身情況極差的患者仍可考慮選用。

(2)胃大部切除術:如患者一般情況好,在我國為最常用的術式。

(3)迷走神經切斷術:迷走神經切斷加胃竇部切除術或迷走神經切斷加胃引流術,對青年患者較適宜。

(4)高選擇性迷走神經切斷術:近年有報道高選擇性迷走神經切除及幽門擴張術,取得滿意效果。幽門梗阻患者術前要作好充分準備。術前2~3天行胃腸減壓,每日用溫鹽水洗胃,減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養,糾正水電解質紊亂。

參看

  • 《普通外科學》- 幽門梗阻

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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