隱球菌病


疾病概述

隱球菌病(cryptococcosis)由新生隱球菌引起的條件致病性真菌感染。根據病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性,條件致病性真菌致病性低,通常不感染正常人,但正常人大量接觸後或免疫功能低下者易感染。

疾病描述

深部真菌病是指致病真菌不僅侵犯皮膚、黏膜而且侵犯深入部組織和內臟所致的疾病。真菌廣泛分布於自然界,某些真菌可以感染人體而致病。致病真菌分為兩大類:

①原發病原菌:如組織胞漿菌、新型隱球菌、芽生菌等。

②條件致病菌:如念珠菌、麴黴菌、毛霉菌等。深部真菌病常為繼發感染,多在糖尿病、血液病、惡性腫瘤、大面積燒傷、嚴重營養不良或其他慢性消耗性疾病的基礎上發病。或長期應用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、使機體內菌群失調或抑制了機體的免疫反應而誘發。

隱球菌病是一種侵襲性真菌疾病,由單相莢膜酵母菌引起。新型隱菌是人類主要的致病菌,主要侵襲中樞神經系統,亦可播散至肺部、皮膚、黏膜、骨骼、關節和其他內臟,呈急性或慢性病程,各年齡均可發病。

癥狀體征

1、隱球菌腦膜炎是真菌性腦膜炎中最常見的類型。起病緩慢,不同程度發熱、陣發性頭痛並逐漸加重、噁心、嘔吐、暈眩。數周或數月後可出現顱內壓增高癥狀及顱神經受累的表現,常伴有眼底滲出和視網膜滲出性改變。有時出現精神癥狀:抑鬱、淡漠、易激動。晚期可出現偏癱、共濟失調、抽搐、昏迷等。臨床表現頗似結核性膜,但有間歇性自然緩解,如隱球菌肉芽腫局限於耨某一部位,臨床表現與腦膿腫或腦腫瘤相似。

2、肺隱球菌病常與中樞神經系統感染共存,亦可單獨發生。起病緩慢,常無明顯癥狀而被忽略。如出現癥狀、則與肺結核不易區分,如低熱、乏力、輕咳、盜汗、體重減輕等,多趨自愈。少數患兒呈急性肺炎的表現,如病灶延及胸膜,可有胸同和胸膜滲出。X線片可顯示單側或雙側塊狀病變,亦能合乎為廣泛性浸潤、支氣管周圍浸潤或粟粒狀病變,但不侵犯肺門和縱隔淋巴結,肺部感染一般預後良好。

3、皮膚黏膜隱球菌病皮膚黏膜隱球菌病很少單獨發生,常為全身性隱球菌病的局部表現。可能由腦膜、肺部或其他病灶播散所致。皮膚隱球菌病主要表現為痤瘡樣皮疹、丘疹、硬結、肉芽腫等。中央可見壞,形成潰瘍、瘺管等,粘膜損害見於口腔、鼻咽部、表現為結節,潰瘍和肉芽腫樣,表現覆蓋粘性滲出性薄膜。

疾病病因

新型隱球菌屬酵母菌,在腦脊液、痰液和表早組織中呈圓形或板圓形,直徑約5-20μm,四周包括肥厚的膠質樣夾膜。該菌以芽生方式繁殖,不生成假菌絲,芽生孢子成熟後脫落成獨立個體。新型隱菌廣泛分布於自然界,存在土壤、干鴿糞、水果、蔬菜、正常人皮膚和糞便中。在乾燥鴿糞中可以生存達數年之久,是人的主要傳染源。一般認為該菌可經呼吸道或皮膚黏膜破損處侵入人體,血行播散至腦、骨骼和皮膚。有80%病例中樞神經系統受損,可能隱球菌從鼻腔沿嗅神經及淋巴管傳至腦膜所致。正常人血清中存在可溶性抗隱球菌因子,而腦脊液中缺乏,故利於隱球菌生長繁殖。

本病常繼發於白血病、淋巴瘤、組織細胞增生症X、胰島素依賴型糖尿病、免疫缺陷病和接受糖皮質激素或免疫抑制劑治療的患者,部分原發患者可無明顯誘因,近年,隨艾滋病發病率的迅速增高,本病的發生率也相應增高。

病理生理

基本病理變化有兩種:早期為瀰漫性浸潤滲出性改變,晚期為肉芽腫形成,在早期病灶組織中有大量的新型隱球菌集聚,因菌體周圍包繞膠樣莢膜,使菌與組織沒有直接接觸,故組織炎症反應不明顯。肉芽腫的形成常在感染數月後,可見巨細胞、巨噬細胞及成纖維細胞的增生,淋巴細胞和漿細胞浸潤,偶見壞死灶及小空洞形成。腦組織較其他更易形成小空洞,腦膜增厚,有肉芽腫形成,偶見壞死灶及小空洞形成。腦組織較其他組織更易形成小空洞,腦膜增厚,有肉芽腫形成,以基底節及皮層的灰質受累最嚴重,肺部病變可見少量淋巴細胞浸潤,肉芽腫形成,廣泛纖維化。

診斷檢查

診斷要點:主要引起中樞神經系統或肺隱球菌病。少見皮膚粘膜隱球菌病,多數為繼發性損害,皮損可表現為單發或多發的丘疹,結節,中央有臍窩,可似傳染性軟疣,亦可破潰,形成膿瘍,排出少量粘性膿液,內有隱球菌。還可表現為肉芽腫樣等多種類型損害。實驗室檢查,尋找病原。

1、病原體檢查

①墨汁染色法:是迅速、簡便、可靠的方法,根據受損部位不同取所需檢查的新鮮標本,如腦脊液、痰液、病灶組織或滲液等,置於玻片上,加墨汁1滴,覆以蓋玻片,在顯微鏡暗視野下找隱球菌,可見圓形菌體,外軸有一圈透明的肥厚莢膜,內有反光孢子,但無菌絲。反覆多次查找陽性率高,腦脊液應離心後取沉澱塗片。

②真菌培養:取標本少許置於沙氏培養基中,在室溫或37℃培養3-4天可見菌落長出。

2、血清學檢查

由於病人血清中可測到的抗體不多,因此檢測抗體陽性率不高,特異性不強,僅作輔導診斷。通常檢測新型隱球菌莢膜多糖體抗原,以乳膠凝集試驗靈感而特異,且有估計預後和療效的作用。

治療原則

1.應首先在感染部位採取標本進行塗片檢查及培養,找到病原真菌時方可確診。自無菌部位採取的標本培養陽性者為疑似病例。

2.根據感染部位、病原菌種類選擇用藥。

3.療程需較長,一般為6~12周或更長。

4.嚴重感染的治療應聯合應用具有協同作用的抗真菌藥物,並應靜脈給葯,以增強療效並延緩耐葯菌株的產生。

5.在應用抗真菌藥物的同時,應積極治療可能存在的基礎疾病,增強機體免疫功能。

6.有指征時需進行外科手術治療。

治療方案

(一) 一般治療

1、積極治療原發並,去除病因。

2、嚴格掌握抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑的用藥指征,儘可能少用或不用這些藥物。

3、加強護理和支持療法,補充維生素和微量元素。

(二) 抗真菌治療

1、制黴菌素

(1)局部用藥:可製成油劑、霜劑、粉劑、溶液等,濃度為含制黴菌素10萬U/g或/ml基質,依患者具體情況援用一種劑量一型局部塗擦,每日—4次。

(2)口服:腸道念珠菌病可給予制黴菌素口服,新生兒每日—40萬U,2歲以下每日—80萬U,2歲以上每日—200萬U,分—4次飯前服用,療程7—10日。口服不易吸收,全部由糞便排出。不良反應有噁心、嘔吐、輕瀉。

(3)霧化吸入:適用於呼吸系統念珠菌病,制黴菌素5萬U溶於2ml0.9%氯化鈉溶液中霧化吸入。

2、二性黴素B為多烯類抗生素,與真菌胞膜上的固醇類結合,改變膜的通透性,使菌體破壞,起殺菌作用。是目前治療隱球菌病、組織胞漿菌病和全身念珠菌病的首選藥物,對麴黴素菌病效果較差。

(1)靜脈滴注:開始義用小量,每日mg/kg,如無不良反應,漸增至每日—1.5mg/kg,療程1—3個月。靜注時用5%葡萄糖液稀釋,濃度不超過0.05—0.1mg/ml,緩慢靜脈滴注,每劑不少於6小時滴完。濃度過高易引起靜脈炎,滴速過快可發生抽搐,心律時常、血壓驟降,甚至心跳停搏。

(2)椎管內注射或腦室內注射:限於治療隱球菌性膜的病情嚴重或靜脈滴註失敗的病例。兒童鞘內注射,首次0.1mg用蒸餾水(不用0.9%氯化鈉溶液)稀釋,濃度不超過0.25mg/ml(偏稀為宜)或將藥物與腰穿時引流出的腦脊液3-5md混合後一併緩慢注入。以0.5mg為止不低超過0.7mg。療程一般約30次,如有副作用可減量或暫停用藥,腦脊液內藥物過多可引起蛛網膜炎而腦脊液細胞增多,暫時性神經根炎、感覺消失、尿瀦留、甚至癱瘓、抽搐,如及早停吆五,大多能緩解。

(3)二性黴素的副作用:噁心、嘔吐、腹痛、發熱、寒戰、頭痛、頭暈、貧血、血小板減少,血栓性靜脈炎等,對炎、腎、造血系統有一定毒性。為減輕副作用,可於治療前半小時及治療後3小時給阿司匹林,嚴重者可用靜脈滴注氫化可地松或地塞米松。用藥期間,應每隔3-7天檢查血、尿常規及肝、腎功能,血清肌酐>2.5mg/dl時用藥應減量,尿素氮>40mg/d應停葯,停葯2-5周恢復正常,再從小劑量開始給葯,注射部位易發生血栓性靜脈炎,最初輸液部位宜先從四肢遠端小靜脈開始。

3、5-氟胞嘧啶是一種口服系統性抗真菌化學藥物,對隱球菌和白色念珠菌有糧食抑制作用。可與二性黴素B合用,治療全身性隱球菌病,劑量為每日—150mg/kg,分4次口服,療程4-6周。嬰兒劑量酌減。口服吸收良好,血清濃度高,腦脊液濃度可達血清的64—88%,容易產生耐藥性,副作用有噁心、嘔吐、皮疹、中性粒細胞核血小板減少,肝腎損害,與二性黴素B合用時可減少耐藥性,藥量可稍減,毒性反應可減輕,可縮短療程。

4、克霉唑為廣譜抗真菌葯,1—5%軟膏皮膚外用,口服易吸收,劑量每日—60mg/kg,分3次口服。全身性深部真菌感染可與二性黴菌B聯合使用。副作用有胃腸癥狀、興奮失眠、蕁麻疹、白細胞減少、ALT升高等。

5、酮康唑合成的口服咪唑類抗真菌葯,系咪唑類衍生物。通過抑制麥角甾醇的合成,改變真菌細胞的通透性,導致真菌死亡。抗菌譜廣,口服體內吸收良好,毒性反應低,對念珠菌病、麴黴菌病、組織胞漿菌病等療效均顯著。開始劑量:體重30公斤以下者每日口服100mg,30公斤以上每日口服200—400mg,1—4歲者每日口服50mg,5-12歲,每日口服100mg,如小兒每日達400mg高劑量時,可有噁心、嘔吐、一過性的低膽固醇血症狀和肝功能異常。

6、氟康唑(Fluconazol)雙三唑類抗真菌葯,作用機理和抗菌譜與酮康唑相似,體內抗真菌活性比酮康唑強,生物利用度高,口服吸收好,對念珠菌、隱球菌等有抑制作用,可在腦脊液中達到有效治療濃度>3歲每日—6mg/kg,一次口服或靜滴,副作用有胃腸反應,皮疹、偶致肝功能異常。

參看

  • 《家庭醫學百科·醫療康復篇》- 隱球菌病
  • 《急診醫學》- 隱球菌病
  • 《病理學》- 隱球菌病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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