腰部峽部崩裂和脊椎滑脫


過去將脊椎崩裂的原因統歸至先天性與外傷性兩類;但實際上,真正最為多見的乃是由於退行性變所致者,約佔全部脊椎崩裂者的60%以上。

從解剖上來看,腰椎峽部系指上、下關節突之間的狹窄部分,此處骨質結構相對薄弱。正常腰椎有生理前凸,骶椎呈生理後凸,腰、骶椎交界處成為轉折點。上方腰椎向前傾斜,下方的骶骨則向後傾斜,因此,腰骶椎的負重力自然形成向前的分力,使腰5有向前滑移的傾向。但正常情況下,由於受到腰5下關節突和周圍關節囊、韌帶的限制,使腰5峽部正處於兩種力量的交點,因此峽部容易發生崩裂,這也是腰5峽部崩裂最多的理由。

峽部崩裂以後,椎弓分為兩部分,上部為上關節突、橫突、椎弓根、椎體,仍與上方的脊柱保持正常聯繫;下部為下關節突、椎板、棘突,與下方的骶椎保持聯繫。兩部之間失去骨性聯結,上部因失去限制而向前移位,表現為椎體在下方椎體上向前滑移,稱為脊椎滑脫,系由Killam命名。

腰部峽部崩裂和脊椎滑脫的病因

(一)發病原因

腰椎峽部崩裂的真正原因仍不能肯定。多年來人們進行了大量研究,發現先天性發育缺陷和慢性勞損或應力性損傷是兩個可能的重要原因,一般認為以後者為主,但到目前為止尚無定論。

(二)發病機制

現將目前大多數學者認同的原因分述如下:

1.創傷性因素 腰椎峽部可因急性外傷,尤其是後伸性外傷而產生急性骨折,患者可聞及骨折聲,局部休克期過後出現劇痛及活動受限。此種情況多見於競技運動現場或強勞力搬運工。其發生部位以第4或第5腰椎為多見,但亦可見於其他椎節。

2.先天遺傳性因素 腰椎胎生時有椎體及椎弓骨化中心。每側椎弓有兩個骨化中心,其中一個發育為上關節突和椎弓根,另一個發育為下關節突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發生不癒合,則形成先天性峽部崩裂(spondylolysis),又稱為峽部不連,局部可形成假關節樣改變。當開始行走以後,由於站立、負重等因素,可發生移位,尤其是雙側峽部崩裂者,可使上方的脊椎向前滑動,稱為脊椎滑脫(spondylolisthesis)。也可因骶骨上部或腰5椎弓發育異常而產生脊椎滑脫,其峽部並無崩裂。此種先天性病因亦多具有遺傳傾向,同一家族發病較多。有文獻報道父或母與其子女均患本症者。種族因素也很明顯,如因紐特人的發生率高達60%,而一般人的發生率在5%~5.7%,這種人常伴有其他腰骶部畸形,如過渡性腰骶椎、隱性脊柱裂等。

3.疲勞性或慢性勞損性因素 到目前為止,多數專家認為:大部分患者系因慢性勞損或應力性損傷在腰椎峽部產生疲勞骨折所致。很顯然,腰椎是極容易遭受損傷的部位,因為人在站立位置時,下腰椎承受體重的大部分。腰骶關節是軀幹前屈、後伸活動的樞紐,加上腰骶椎的生理弧度,使腰5處於轉折點的交界處,所承受的力量最大,特別是某些體力勞動者、舞蹈演員及運動員等,每天必須承受較大的負荷,更增加了下腰部損傷的可能性。從力學上分析,已知上段脊椎傳到腰5的負重力分為兩個分力:一個為向下作用於椎間關節的擠壓分力;另一個為向前作用於峽部導致脫位的分力,使骨質結構相對薄弱的峽部容易延長及斷裂。本病多因持久反覆作用的應力所致,故其實際上是疲勞骨折。當脊柱前屈時,作用於棘突上的抵抗力使關節突峽部下方承受壓縮力,而上部則承受牽拉力。與前者相反,腰椎仰伸時,抵抗力作用於下關節突,以致關節突間部承受牽拉力,而上部則承受壓縮力(圖1)。腰5承受的應力最大,其次是腰4,故臨床上發病率以腰5最多,腰4次。

當然,峽部崩裂的產生與峽部的骨質結構、弧度以及承受應力的大小、性質、次數等均相關。如峽部變得相對細長,則可能為峽部崩裂的前兆,此稱為椎弓崩裂前征(pre-spondylolisthesis)。胡景鈴在測量脊椎斜位片峽部的高度時,發現689例無峽部崩裂者的峽部其平均高度為9.035mm,而患有峽部崩裂的141例患者的峽部平均高度僅6.824mm。因此,峽部變細可能是產生峽部崩裂的內在因素,變細的原因仍可能是先天性原因,當然與後天獲得亦直接相關。至於應力的大小及性質等均為重要因素。傅士儒調查發現,運動員中患峽部崩裂者80%無明顯的外傷史,說明一次急性外傷並非主要致病原因。運動員的訓練年限與發生率成正比,以及男性運動員的發病率高於女性,提示運動可能為致病因素。不同運動項目運動員之間的發生率差異懸殊,從事排球和技巧類運動的運動員的發病率高達50%,長跑則無一發病,跳高與跳遠運動員的發病率也較高。可見腰部後伸動作多的運動項目的運動員的發病率高。因此,可以認為腰部後伸動作使峽部遭受的應力最大,此可能為峽部骨折的原因。Lane、Nathan、Newman等明確提出,腰5下關節突和骶l上關節突壓迫峽部,易導致峽部崩裂和脊椎滑脫。傅士儒採用腰椎骨標本進行實驗,顯示只有在腰後伸時,下關節突最易碰觸峽部,可以說明疲勞骨折確為其發病的重要原因。

4.退變性因素 人體發育成熟後,各種負荷增加,特別是某些負荷超過常人者,例如強度較大的翻砂工、搬運工、舉重運動員及男芭蕾舞演員等,其所承擔的重量最後都集中到下腰部,並再由此向雙下肢傳導。在此狀態下,由於腰椎本身的生理前凸,腰4和腰5椎體向前下方傾斜,因此這兩個椎節,尤其是第5腰椎的承載力最大。在此節段,由上方傳遞的壓應力分為兩個分力,如前所述,一個作用於椎間關節構成擠壓分力,另一個則為作用於關節峽部的脫位分力。此時,通過上一椎體的下關節突(尖端),壓應力集中至下一椎體的峽部。形成剪力,易使體積較小的椎弓峽部反覆遭受此種剪力而磨損,加之該處組織結構較薄弱,因而易引起斷裂。本病易發生在勞動強度較大的中年以後。

這種作用於峽部的剪力,其大小與體重、負載力、腰椎前屈程度及腰骶角大小等成正比關係。在正常情況下,椎間關節起減緩作用,如已退變,尤其是嚴重狹窄時,則起加劇作用。根據這一機制,位於腰椎下方的第4與第5腰椎的椎弓峽部最易發生崩裂,尤以腰5更為多見。統計材料表明,腰4和腰5椎弓崩裂的發生率佔全部病例的90%以上,而腰3以上者罕見。

除前述因素外,在中老年人,由於椎間盤退行性變,髓核水分減少,高度降低。彈性減退,以致椎間隙狹窄和椎間韌帶鬆弛。因而易導致腰椎不穩而產生脊椎滑脫。此時峽部可以正常而無崩裂,但其滑脫方向亦與前者不同。其上方脊椎不僅可以向前滑脫,也可向後滑脫,稱為反向滑脫(retro-spondylolisthesis)

腰部峽部崩裂和脊椎滑脫的癥狀

1.一般癥狀 早期椎弓崩裂和脊椎滑脫者不一定有癥狀,有不少人系因其他原因拍片時無意發現。但如認真了解,亦可有某些主訴,主要是下腰部酸痛,其程度大多較輕,往往在勞累以後加劇,也可因輕度外傷開始。適當休息或服止痛藥以後多有好轉,故病史多較長。腰痛初為間歇性,以後則可呈持續性,嚴重者影響正常生活,休息亦不能緩解。疼痛可同時向骶尾部、臀部或大腿後方放射。若合并腰椎間盤突出症,則可表現為坐骨神經痛癥狀。

腰痛的原因主要是由於峽部崩裂局部的異常活動或纖維組織增生刺激神經末梢所致的根性刺激癥狀;亦可因刺激脊神經後支的分支,通過前支出現反射痛(竇-椎反射)。若脊椎滑脫嚴重,可能壓迫神經根或馬尾神經,但相當少見。

2.體征 通常體征不多,單純峽部崩裂而無滑脫者可無任何異常發現。體檢時僅在棘突、棘間或棘突旁略有壓痛。腰部活動可無限制或略受限.骶尾部及臀部其他檢查多無異常客觀體征。

伴有脊椎滑脫者可出現腰向前凸、臀向後凸、腹部下垂及腰部變短的特殊外觀,此時病椎的棘突後突,而其上方的棘突移向前方,兩者不在一個面上。局部可有凹陷感,骶骨後突增加。腰骶棘突間壓痛,背伸肌多呈緊張狀態。腰部活動均有不同程度受限,下肢運動、感覺功能及腱反射多無異常。

3.根性癥狀 大多數病例均有根性痛,主要是由於局部椎節鬆動所致的根性刺激所致,或通過竇-椎神經反射出現假性根性癥狀;其特點是平卧後即消失或明顯減輕。真正由於脊神經受擠壓而引起的嚴重根性受壓征在臨床上並不十分見,馬尾神經受壓者更為少見。

腰椎峽部不連與脊椎滑脫的診斷,依靠臨床體征與X線檢查二者相一致,即棘突壓痛、推擠痛、椎旁壓痛、後伸腰痛的部位,以及下肢神經功能障礙的定位與峽部不連或脊椎滑脫的部位相一致,才能確定腰及腿痛系由峽部不連或腰椎滑脫所致。此外臨床還需檢查有無其他下腰痛的體征,例如腰椎間盤突出,背肌或韌帶的扭傷與勞損等。X線片有無其他下腰畸形,需排除其他下腰痛的原因,才能肯定本病的診斷,並且儘可能明確下列有關診斷:

1.滑脫水平的小關節,有無關節炎性改變,如唇樣增生、間隙變窄、邊緣硬化或間隙寬窄不等。臨床有無早起時腰痛、陰雨腰痛等癥狀。

2.有神經根或馬尾神經受壓癥狀者,其受壓的確切部位,此常依靠MRI或脊髓造影確定。

3.滑脫的程度、骶骨傾斜的程度。

腰部峽部崩裂和脊椎滑脫的診斷

腰部峽部崩裂和脊椎滑脫的檢查化驗

1.X線片表現 本病的診斷及程度判定主要依據X線平片檢查。凡疑診本病者均應常規拍攝正位、側位及左、右斜位片。對顯示不良者,可重複拍攝,尤其是斜位片常因拍攝角度掌握不當而難以如實將病變反映出來。

(1)正位片:按常規拍攝腰骶段正位片一般難以顯示椎弓崩裂或脊椎滑脫;但在滑脫明顯時,可有滑脫椎體的重疊線,又稱Brailsford弓形線。同時可以從正位片上觀察有無椎間隙退行變及有無其他引起腰痛的因素,有助於臨床診斷及鑒別診斷。

(2)側位片:

①單純崩裂者:在病節椎弓根後下方處顯示一條由後上方斜向前下方的透明裂隙,或是峽部變得細長;先天性因素所致者則出現假關節樣外觀。

②伴滑脫者:除上述條狀透明裂隙較寬(其寬度與滑脫的程度成正比)外,尚可發現其他異常,主要是椎節的移位及鬆動等,並可加以對比。

A.分度判定:為Meyerding提出,即將下位椎體上緣分為4等分,並根據滑脫的程度不同,分為以下4度(圖2)。

Ⅰ°:指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑1/4者。

Ⅱ°:超過1/4,但不超過2/4者。

Ⅲ°:超過2/4,不超過3/4者。

Ⅳ°:超過椎體矢狀徑3/4以上者。

B.Newman分級判定法:除常用的分度外。Newman提出用脊柱滑脫分級來判定滑脫的程度。如圖3所示,將第1骶椎上緣劃分10個等分,之後按同等尺寸再在骶骨前方同樣劃分。其評判分級是依據上方腰椎椎體前緣所處的位置,例如Ⅰ=3+0,Ⅱ=8+6,Ⅲ=10+10。此種分級法定量較為精確。

C.Garland征:即沿骶骨上關節面前緣畫一垂線,正常情況下腰5椎體前下緣應在此線之後1~8mm,如位於此線上或其前方,則為陽性,表明有滑脫。該垂直線又可稱為Ullmann線。

D.其他:尚可從測量患節椎體前緣至棘突表面的距離,並與鄰節對比來判定真性滑脫或假性滑脫,前者多明顯增寬,後者則基本相似。Bosworth則提出椎節滑脫距離除以下椎節上緣矢狀徑的比值法;此外,亦有人提出依據Meschan夾角度數來判定第5腰椎滑脫程度,但目前均已少用。

(3)斜位片:對本病的判定臨床意義最大。當將投照球管傾斜40°~45°拍片時,可獲得一幅清晰的椎弓峽部圖像。並巧合形成一似哈巴狗樣影像(圖4)。現將該狗樣影像各部所代表的脊椎骨性解剖標誌列舉如下:

狗嘴——代表同側橫突。

狗耳——上關節突。

眼睛——椎弓根縱斷面。

狗頸——椎弓峽部或關節突間部。

身體——同側椎板。

狗腿——前腿為同側下關節突,後腿為對側下關節突。

狗尾——對側橫突。

在椎弓崩裂時,峽部可出現一帶狀裂隙,酷似在狗頸上戴了一根項鏈(圈),此「項鏈」愈寬,表示間距愈大,椎體滑脫的距離也愈多,甚至出現猶如狗頭被「砍斷」樣外觀(圖5)。先天性因素所致者,裂隙兩端骨質密度增加,表面光滑,多出現典型的假關節征。外傷性因素所致者在早期可顯示清晰的骨折線,但在後期亦有部分病例形成假關節樣外觀。

(4)動力性側位片:即拍攝側位腰椎及腰骶椎過伸與過屈狀態下平片,觀察椎節的穩定性及椎節的鬆動度。

2.CT、MRI檢查及脊髓造影 此類檢查一般並不需要,依據前述的正、側、斜位X線平片已可以確診。但在必須與其他疾病鑒別診斷或合并有神經癥狀者,仍是必不可少的診斷方法。

腰部峽部崩裂和脊椎滑脫的併發症

嚴重的峽部崩裂可並發脊椎滑脫症,壓迫神經根或馬尾神經。

腰部峽部崩裂和脊椎滑脫的預防和治療方法

(一)治療

並不是每一個腰椎峽部裂或脊椎滑脫患者都需要治療,有相當一部分峽部裂及Ⅰ度脊椎滑脫患者並無癥狀,不需要治療。

雖於X線片出現,但很多人並無癥狀,有腰痛者多為運動員,可行非手術治療,包括限制活動,局部治療,有的可用腰圍或支具背心治療。

1.兒童和青少年腰椎峽部裂 關於青少年腰峽部裂的手術治療,經非手術治療不緩解者,Ivanic等報道用Morscher設計的鉤螺釘治療,獲得較好效果,成人腰椎峽部裂可用Buck螺釘及其改良方法治療。在青少年腰椎板還未發育完成時鑽入螺釘,有時可發生骨折或者多次打孔致螺釘松,故Marscher設計用Harrington椎板鉤加上1個螺釘,固定峽部,先將峽部纖維組織清除出骨創面,植入碎骨,螺釘自上關節突基底進入,先打好孔,再進入松質骨螺釘,方向是向上與椎體軟骨板成40°角,向外斜,兩側釘間成20°角,至上關節突內,勿出骨外,然後擰緊釘尾之螺帽,使峽部擠緊,由於螺釘在骨內,一般無損傷神經之虞(圖6)。

筆者認為未成年峽部裂患者的手術適應證為:非手術治療不愈,峽部裂隙較大,峽部裂伴有該椎不穩定,進行性加重者。

2.成人峽部裂

(1)非手術治療:對峽部裂引起的下腰痛,其壓痛點在棘間韌帶、峽部或椎旁肌者,可行痛點普魯卡因封閉或腰部物理治療。對新鮮峽部骨折及兒童患者疑為疲勞骨折者,可用石膏背心或支具固定治療,固定12周。

(2)手術治療:對腰痛癥狀持續,或反覆發作非手術治療無效,患者為青年及中年均可行手術治療,伴有椎間盤突出者,同時摘除突出的椎間盤髓核。

以往對峽部不連多行包括患椎在內的上下3個脊椎的融合術。例如Hibbs椎板植骨融合術,由於游離椎弓的異常活動,植骨融合率較低,甚至可有50%不癒合。現多放棄此類治療方法,而改用局部治療使峽部不連癒合的方法。主要是局部植骨治療,適用於峽部裂和Ⅰ度滑脫。

①峽部不連局部植骨術:本椎椎板橫突植骨術:筆者自1958年對腰椎峽部不連患者,施行峽部不連處局部植骨,即切除峽部不連處纖維骨痂後,做本椎的橫突跨過峽部裂隙至椎板的植骨術,不融合關節。35個峽部不連中,峽部癒合率為94%。經過平均7年的隨診,腰痛緩解率為70%。在隨診達21年的6例中,有5例腰痛消失,正常活動。

峽部局部植骨術適用於單純峽部不連症或Ⅰ度以內之脊椎滑脫症,不伴有小關節骨關節炎及壓迫神經根者。峽部活動引起反射痛,放射至臀部或股後者,如經脊髓造影或MRI無神經根受壓表現,做椎板橫突植骨術峽部癒合後,反射痛可以消失。伴有椎間盤突出者,可同時行開窗法摘除突出的椎間盤。

手術操作:局部或硬膜外麻醉。患者俯卧,下腰正中切口或L形切口,轉向一側髂後上棘,分開椎旁肌顯露出患椎的椎板、峽部及上關節突。以Kocher鉗夾住患椎游離椎弓,向頭尾端搖動,可以看到游離椎弓及峽部的異常活動,峽部常有些纖維骨痂,有的可見游離小骨塊,將纖維組織切除,使峽部骨端露出新創面,在上關節突外側與橫突根部之間常有一副突,用骨鑿將副突連同其外面軟組織一併鑿下,至橫突根部沿其後面向外推開軟組織,使之成小袋,刮除橫突根部骨膜,而不使橫突上下軟組織分開,以便保持植骨於橫突後面而不向上下移位。椎板亦做出骨粗面,待接受植骨。

在L形切口的短腳或另行切口,顯露髂後上棘,鑿取寬O.8cm、長2.5cm。厚O.2cm的骨松質5片及碎骨數塊,將植骨塊分為兩份,每1份有骨片2塊半及碎骨2或3塊。植骨時先將碎骨植於峽部裂隙中填滿,再將半片骨植於橫突根部,使其與椎板平面接近,然後將骨片植於橫突跨過峽部至椎板,每側2片松質骨椎旁軟組織復回原位,不需內固定,縫合切口,置負壓引流48h(圖7)。10天後拆線,打石膏下腰圍,卧床8周後帶石膏起床,4個月後除去並攝X線片檢查,X線片顯示峽部裂近於消失的時間,大約為8個月。

②Buck峽部螺絲釘固定並植骨術:於切除峽部纖維組織後,自下關節突向上向外經過峽部至本椎上關節突,擰入1枚螺絲釘,使峽部固定並於峽部植骨。6例中5例峽部連接,但1例螺絲太長,出現神經根癥狀,取出螺絲釘後癥狀消失。另1例螺絲釘脫落,手術取出。峽部末癒合。

③張力帶固定局部植骨術:成茂華、唐天駟等先用Buck法治療14例,腰4有 9例,腰5有5例,有Ⅰ度滑脫者12例,無滑脫2例,結果優10例、良3例、差1例。他們又用1mm鋼絲,分別套繞峽部裂椎的兩側橫突根部.交叉在棘突下打結。峽部清理後局部植骨,治療18例,腰4、腰5各9例,17例有Ⅰ度滑脫,1例無滑脫,結果優16例、良1例、差1例,行生物學測驗,張力帶鋼絲與峽部螺絲釘相等。

④改良植骨術:賈連順、戴力揚等改進植骨方法,將峽部裂處纖維骨痂組織清理除去後,鑿出新創面,峽部裂隙約3~7mm寬,最大為11mm,關節突背面和椎板做出粗糙面,從後髂取骨,修剪成適合形狀,植於峽部裂隙中,兩側部蓋在關節突和椎板上。

⑤峽部植骨,螺釘與張力帶相結合固定:譚軍等則將峽部植骨拉力螺釘與張力帶固定相結合治療青少年腰椎峽部裂,方法是將峽部裂處纖維組織切除做出新創面,植入髂骨塊,置入螺釘是在病椎椎板下緣距棘突外側緣線約8.0mm處,以尖嘴鉗咬去少許骨皮質,由此釘點向外上約30°角方向,在導鑽引導下,用2.5mm鑽頭鑽入,直視下經峽部尾端,植骨塊和峽部頭端,最終穿透椎弓根與椎體交界處的外上方皮質骨,測出螺絲長度,一般為40.0~45.0mm,絲攻,擰入直徑3.5mm鈦質拉力螺釘,若採用皮質骨螺釘,則用3.5mm鑽頭擴孔形成加壓滑動孔,置入相應螺釘,需注意在鑽孔與置入螺釘時。需調整體位,即顯露病變,鑽孔時,在腰椎前屈位,較易操作,可利用手術台腰橋,而當置入螺釘擰緊時,則需相反使腰部後伸,使峽部靠近並固定於腰生理前突位,將峽部拉緊,再將小骨條植於峽部表面,用止血紗布固定,最後用胸骨縫線,環繞橫突基底部後,再環繞螺釘尾部收緊打結(圖8)。

3.脊椎滑脫

(1)兒童期腰椎滑脫:通常發生於腰5~骶1處,為典型的Ⅱ度,且常引起背痛(不穩定),畸形或步態改變(「骨盆搖擺」和膕繩肌痙攣),雖然本病症狀可發生於人生的各個時期,但篩選研究顯示滑脫最常發生於5~8歲兒童和青少年中,在過伸活動中發病。愛斯基摩人發病率甚高(>50%)。嚴重的滑脫可伴有根性癥狀(腰5)及腰骶關節的後凸伴有或不伴有可觸及的棘突台階感和圓形的臀部。脊椎滑脫可伴有隱性脊柱裂、胸椎後凸及Scheucrmann病。

①輕度滑脫:<50%,為明確脊椎峽部裂或輕度脊椎滑脫的診斷,常需行骨掃描或X線斷層照相,通常非手術治療(支具和鍛煉)是有效的,具有Ⅰ度滑脫的青少年患者,一旦癥狀消失,可恢復正常的活動。對那些不伴有癥狀的Ⅱ度滑脫病例,應限制其活動,如體操。本病漸進加重者少見,但危險因素包括年輕發病,女性,>10°的腰骶滑脫角(在側位X線片上看該角由骶骨上緣與腰5椎體下緣平行線的交點構成),嚴重的滑脫、上面半球狀或嚴重傾斜的骶骨(與垂直線成角>30°)。因此,Ⅰ度滑脫的病人或先天性脊椎滑脫有使滑脫加重的危險,並且由於神經弓是完整的可引起馬尾神經功能障礙。外科手術治療為腰5骶1後外側融合,適用於輕度滑脫或漸進性滑脫者,也適用於經非術治療無效的頑固性疼痛的病例。Wiltsc的椎旁入路至腰椎橫突和骶骨翼的後外側融合已常被應用。在兒童輕度滑脫的病例中。腰5脊神經根受累是很少見的,一旦發生則需行減壓手術。並利用一枚Lag螺釘(Buck)植骨加張力帶鋼絲固定(Bradford)或本椎椎板橫突植骨術(胥少汀)的手術方法來治療峽部裂。適於滑脫少於25%以及腰4或腰4以上部位峽部裂的年輕病例。

②Ⅲ度和Ⅳ度的脊椎滑脫及脊椎前移(spondyloptosis Ⅴ度):更易引起神經性癥狀。對滑脫超過50%的兒童建議予以預防性融合,常需在局部腰4~骶1處行雙側後外側融合,不用內固定。對持續性無力的患者需行神經根探查術。脊柱滑脫的複位,有20%~30%腰5神經根損傷的發生率,其可慎重地應用於有不能接受的嚴重畸形的病例,或對嚴重腰5後凸畸形使腰4至骶骨後力融合的骨塊承受張力而難以矯正後凸畸形的病例。在手術中和術後幾天中,應行閉合性神經監測以監測術後的神經病變。僅後方減壓、腓骨椎間融合和不複位的後外側融合具有良好的遠期療效(Bohlman)。「脊椎滑脫危象」是指患者具有嚴重的滑脫、加重的疼痛和膕繩肌腱緊張,此種病例應行複位及固定。吉爾(Gill)的手術方法,切除游離的椎弓,在兒童中為禁忌證且在成人中也很少應用。

(2)成人脊椎滑脫:腰椎峽部裂脊椎滑脫者,並不是皆有癥狀,對有癥狀者,應先行非手術治療,包括休息,腰圍或支具等至少3個月,不能緩解者,才考慮手術治療。手術適應證:①Ⅰ度以上腰椎滑脫,非手術治療不愈者。②進行性滑脫或Ⅱ度以上滑脫。③腰椎滑脫並有神經根或馬尾壓迫癥狀者。

術前檢查,除臨床體征檢查外,應攝腰椎前屈後伸側位片,觀察滑脫椎體的穩定性,椎體位移>3mm者,為不穩定,最好行MRI檢查,觀察神經根和馬尾有無受壓,有無椎間盤突出或間盤退變。

Dai等以MRI檢查73例腰椎峽部裂並有腰椎間盤突出的患者,MRI觀察椎間盤退變程度,發現峽部裂上方椎間盤的改變與對照組沒有區別,而峽部裂下方椎間盤退變與患者年齡的癥狀的時期有關,與臨床癥狀和滑脫程度不相關,該作者建議,峽部裂下方椎間盤明顯退變者應予融合。

手術包括:①對馬尾或神經根壓迫的解除,應探查峽部纖維骨痂增生有無壓迫或切除椎弓徹底減壓;②滑脫複位,切除其下椎間盤使複位較易,不切除椎間盤,亦可使Ⅱ度脫位複位;③融合,椎體間植骨融合或橫突間(後側方)植骨融合。

①減壓,複位內固定,椎體間植骨融合術:對Ⅱ度及以上滑脫適用此方法,俯卧位:A.先將峽部游離椎弓切除,探查神經根,去除峽部的纖維增生組織,使馬尾及神經根完全減壓;B.然後安置RF-Ⅱ型或其他椎弓根螺釘,以腰5峽部裂脊椎滑脫為例,提拉螺釘安置於腰5兩側椎弓根,角度螺釘安置於骶1雙側塊椎弓根內,視脫位程度,安置不同角度,安置連接桿後進行複位,達到完全複位後,鬆開一側固定桿;C.進行椎間植骨,從該側牽開硬膜及神經根,鑿除上下椎體的軟骨板,露出骨創面,進行植骨,可取後髂3麵皮質骨塊,亦可用切下的游離椎弓的棘突及下關節突修剪後植入,最好植入並排兩塊骨,亦可先用BAK或TFC等椎間融合器,植骨於上下椎體的前後徑中間,此時再安上RFⅡ型此側連接桿,調整固定後,縫合切口,置引流(圖9)。

術後卧床,用椎間融合器者,可早日起床,用腰圍保護,至植骨融合,使用植骨塊者應卧床6~8周,然後帶腰圍起床。

減壓、複位固定、椎間植骨方法,現在應用較多,認為是較好的選擇,但也引起一些爭論的問題。

A.減壓:切除游離的椎弓,其優點是減壓徹底,視野清楚,對神經根減壓較好,也有利於椎體間植骨的操作空間,缺點是硬膜後及兩側均暴露,為瘢痕所包圍。如擬行後側方植骨,則缺少關節突作為骨床,因此應根據各例具體情況,CT、MRI橫切可顯示峽部纖維增生與神經根的關係,可做參考。

B.複位:對滑脫腰椎複位,恢復腰骶椎序列,有益於脊柱功能,複位後椎體間接觸面積增大,有利於植骨融合。但筆者也觀察到少數病例術中神經根減壓已徹底,但複位術後又出現神經根牽拉癥狀,大多在1~2個月間癥狀消失。此乃因腰椎向前滑脫日久,當複位後有可能牽拉在前面的神經根,出現牽拉癥狀。對此,在術中,於複位後探查一下神經根,有無緊張,如緊張,可將複位稍稍退回一點,在筆者不全複位的病例中,無神經根牽拉癥狀出現。

C.椎間植骨:椎間植骨在脊椎的運動軸線中生物力學合理,融合的效果較好。特別是加了內固定之後,融合率較高,是否需用Cage,則認識不同,Cage的好處是對椎體之間撐住,術後立刻穩定,有利於早起床活動,也節省植骨量,但有時不能置入2個Cage,而1個Cage在椎體間斜放,也是公認的方法,則其融合面積較小,而植骨塊植入,面積較大,量較多,融合後效果好。

②減壓、複位或不複位後側方植骨:一般行椎板切除減壓,探查神經根,用RF-Ⅱ型複位器,有利於穩定。行後側植骨,最好包括關節突關節與脫位椎和下位椎的橫突,由於複位器的位置,覆蓋關節突植骨困難,可行關節突間融合,加橫突植骨,取後髂長塊植骨,蓋於上下橫突上,最好以螺絲固定,雙側同樣植骨。單側橫突植骨,雖已融合,但有時未能限制住對側活動(圖10)。

③前路手術:前路椎間植骨融合術:硬膜外麻醉或全麻,患者仰卧,雙髖膝各屈曲30°。腹直肌外緣直切口,在該肌外緣直切開腹外與腹內斜肌腱膜及腹橫筋膜,腹膜外分離,自側方推開腹膜,顯露椎體前大血管,對腰5~骶1間滑椎,顯露骶骨岬及腰5椎體前面,對腰4、5間滑椎,自腹主動脈及髂總血管左側顯露腰4、5椎體,確認推開大血管後,以斯氏針打入椎體,作為牽開軟組織的固定牽開器,完成顯露。

切除椎間盤:將前面或前左側面椎間盤切除,並由此將髓核及大部椎間盤切除,包括上下椎體的軟骨板,向後面可切除後縱韌帶顯出硬膜或保留後縱韌帶,側方保留椎間盤的周邊部分,上下椎體做出骨粗面或一骨槽以接納植骨。丁壽勇等用環鋸及鑿除去骨,並用環鋸取骨植入。

用適當器械如金屬方棍或圓柱,持續向後壓脫位椎體,5~10min可使脫位大部或部分複位,於髂骨結節處取適當大小骨塊,植於兩椎體間,無內固定或脊椎前固定器在向後壓迫脫位椎複位條件下,進行固定,或斜行植入Cage,縫合切口(圖11)。術後卧床8周,打石膏腰圍起床,再固定8周,滑椎間隙於切除椎間盤後更不穩定,雖有內固定,術後早期站立,脊椎向前滑移的應力不小,可致內固定失敗。卧床則無滑椎的應力因素,有利於保持複位,待8周植骨初步融合時,再起床活動。前路手術的併發症為損傷骶前神經叢,發生反流射精。

(二)預後

無周圍神經麻痹的腰椎椎弓崩裂,其治療效果都比較滿意。

參看

  • 骨科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

<< 上一个: 腰骶部脂肪疝 下一个: 腰部慢性勞損>>

相關問題


  • 腰疼的厲害CT結果是脊椎滑脫

    健康諮詢描述: 腰疼的厲害 不能直腰走路了 做CT顯示腰脊椎滑脫 壓迫腿部神經了 腿也疼起來了 該怎麼治療 是不是隻有手術了? 想得到的幫助: 除了手術還有其…

  • 脊椎滑脫手術後,右腳指頭,腳面開始麻木抽

    健康諮詢描述: 醫生你好,我媽媽做完脊椎滑脫手術,右腳的五個指頭,腳面一直麻木抽痛,住院一段時間還沒見好!不知道怎麼辦了,求指導! 病情分析:脊椎滑脫的…

  • 左腰脹痛。就在盆骨和脊椎底部之間,左摸起

    健康諮詢描述: 脹痛快一年了去檢查脊椎又沒問題。我都不知道怎麼去治療了。請問醫生我還應該做些什麼檢查,該怎樣治療啦。 病情分析:你好,成年女性,有性生活…

  • 乳腺癌2年半了,現在檢查轉移到肺部和脊椎

    健康諮詢描述: 乳腺癌2年半了,現在檢查轉移到,肺部和骨頭,現在做了一個療程的化療 病情分析:根據你描述的病情目前您只能化療了,你們化療三到五個療程才能…





使用條款 | 私隱政策 | 聯繫我們 |

© CopyRight 2020 LOOKUP.TW Rights Reserved.