羊水與胎糞吸入綜合征


羊水與胎糞吸入綜合征(aspiration of amniotic fluid and meconium syndrome) 占活產新生兒的0.3%~2.0%,多見於足月兒和過期產兒。主要是胎兒在出生過程中吸入染有胎糞的羊水,引起窒息、呼吸困難等一系列癥狀。嚴重者發展成呼吸衰竭或死亡。病史中往往有胎兒窘迫、產程延長、胎盤功能不全、難產等。羊水染有胎糞常為胎兒缺氧的表示,但足月或過期產兒可以有生理的少量胎糞排出於羊水。  

診斷

(一)病史

以下因素為MAS的危險因素:

1.孕母有妊娠毒血症、先兆子癎和糖尿病等;

2.孕母有產科併發症,產程延長,羊水被胎糞污染;

3.過期產兒,足月小樣兒;胎心異常、宮內窘迫;出生時窒息和氣管內吸出胎糞。

(二)臨床表現 MAS患兒的臨床表現按缺氧損害的嚴重程度和胎糞污染羊水吸入的量及粘滯度而不同。

1.若患兒在宮內暴露於胎糞污染的羊水時間>4~6h,出生時全身皮膚、指趾甲和臍帶被染成黃綠色或深綠色。

2.呼吸窘迫 主要表現為氣促(>60次/min),鼻扇、呼吸三凹征和青紫。由於胎糞污染羊水的嚴重程度不一,呼吸窘迫的程度亦可輕重不一,一般病例常在出生後4h內出現。輕度者僅表現為暫時性呼吸困難,往往能自愈。較重者存在呼吸困難和青紫,但需吸入40%氧氣即能維持正常的PaO2和PaCO2。嚴重者可在生後數分鐘內死亡或生後數小時內出現嚴重呼吸困難和青紫,一般氧療無效,需要機械通氣等綜合治療。一些患兒開始時可僅表現輕度呼吸窘迫,但是幾小時後可因化學性肺炎而致病情惡化。

3.桶狀胸 稠厚的胎糞污染的羊水吸入後,患兒可致氣道阻塞或半阻塞。急性氣道阻塞的臨床表現為喘鳴狀呼吸,青紫,必須立即作氣管內吸引。氣道半阻塞的患兒因氣體瀦留而致胸廓前後徑增大呈桶狀胸、呼吸淺促,呼吸音降低或濕囉音和喘鳴。當發生氣胸時可突然出現紫紺和呼吸困難加重。

4.部分患兒可並發持續肺動脈高壓(見持續肺動脈高壓)。

(三)實驗室檢查(參見實驗室檢查)  

治療措施

羊水有胎糞污染者,經清除口咽、鼻胎糞粘液後必須用新生兒喉鏡檢查,並予氣管插管吸凈為止,未吸凈之前不宜正壓通氣。胃內容物也應吸凈,避免嘔吐再次吸入和厭食等胎糞性胃炎的發生。

入新生兒室後,尚需重點監護,給超聲霧化每4~6小時一次以求稀釋,霧化後接著根據病變所佔肺段的支氣管走行方向作體位引流、拍擊、震動等胸部物理治療,有利於疏導梗阻物,改善肺不張。霧化液中按需要可加入抗生素,支氣管擴張劑和粘液溶解劑。嚴重病例當血氣異常、PaCO2進行性升高者,可用滅菌生理鹽水1~2ml通過氣管導管注入氣管,通氣1~2分鐘後再作吸引,如此反覆灌洗,吸引至分泌物清晰為止。灌洗後若自主呼吸有力可拔除氣管導管,密切觀察。若患兒有自主呼吸,吸入高濃度氧能保持PaO2在5.33~6.67kPa(40~50mmHg),可不用機械通氣,而給血管擴張劑妥拉蘇林。

機械通氣可使胎糞顆粒進入深部,故需謹慎使用。指標調節原則是用較高的氧濃度、較快的頻率、較短的吸氣時間、較長的呼氣時間和儘可能低的壓力,以減少過度膨脹的肺發生氣漏。如有躁動,可用鎮靜劑和肌肉鬆弛劑。給氧過程中應用經皮測氧監護,以精確指導氧濃度的調節。

注意保暖,維持中性溫度,密切監護心率、呼吸、血壓,定時測血氣、記出入量。常規給廣譜抗生素,防止感染。如有低血糖,低血鈣、氣胸等情況,則對症治療之。  

發病機理

胎兒缺氧可引起群體反射,排出胎糞,並出現真性呼吸,將胎糞羊水角化細胞一齊吸入,稠厚胎糞多量吸入可致完全性氣管阻塞、肺不張、急性窒息缺氧。稀薄的胎糞羊水或吸入量不多,則可導致部分阻塞,引起亞節段性肺不張、阻塞性肺氣腫,若肺泡破裂可致間質氣腫或氣胸。當氣體沿血管壁和淋巴管擴散到縱隔可引起縱隔氣腫。

胎糞羊水刺激呼吸道粘膜或繼發感染可導致肺炎。進入康復期後,吸入物被吸收或吞噬,嚴重病例形成纖維化,出現肺氣腫等病變。  

病理改變

出生時胎糞污染全身,若胎兒浸在胎糞羊水中4~6小時,指趾甲可染呈黃綠色,10~12小時者臍帶、胎脂、胎盤羊膜均可染呈胎糞色。新生兒呼吸受到嚴重抑制,出現心動過緩、肌張力低及休克。有自主呼吸後可見呼吸急促,漸至呼吸困難、肋間凹陷及呼氣呻吟、皮色發紺。如青紫嚴重,吸氧無好轉者,應考慮合并新生兒持續肺動脈高壓。肺部體征與吸入胎糞多少和厚薄有關。若有氣胸,兩側呼吸動作、呼吸音可以不對稱。

嚴重窒息缺氧時引起心血管適應障礙,右向左分流,巨心伴末梢循環充血不良,偶可出現抽搐。血氣發析顯示PO2降低,Pco2升高及pH降低。重症病例在生後數分鐘至數小時死亡,倖存者病程遷延。一般病例2天內明顯好轉,10天或更長時間後完全康復,輕型病例可生後數小時後才出現呼吸困難,經X線檢查稍有肺紋理增粗、輕度肺氣腫、膈肌輕度下降。對胎糞吸入較多者兩肺可有密集斑片狀或結節狀浸潤,肺過分膨脹,偶有胸腔少量積液,間質性肺氣腫,縱膈積氣或氣胸。  

併發症

單純羊水吸入較易吸收,繼發肺炎亦較少。胎糞羊水吸入者可隨梗阻程度不同而並發肺不張、肺氣腫、縱隔氣腫和氣胸。缺氧酸中毒嚴重者可致顱內出血和肺出血。病程遷延者常有間質性肺炎及肺部纖維化。  

輔助檢查

1.動脈血氣 低氧血症為特徵性表現。輕度患兒可因過度勇氣表現為呼吸性碱中毒。嚴重患兒因氣道阻塞常表現為PaCO2增高、呼吸性酸中毒。如患兒窒息,血氣可表現為混合性酸中毒。

2.胸部X線 吸入的胎糞一般在生後4h後到達肺泡,胸部X線才能出現特殊的表現。約85%MAS患兒X線徵象在生後48h最為明顯,但約70%MAS患兒胸部X線表現可與臨床表現不相一致。根據胸部X線表現將MAS分為:

輕度——肺紋理增粗,輕度肺氣腫,膈肌輕度下降,心影正常;

中度——肺野有密度增加的粗顆粒或片狀團塊,雲絮狀陰影或有節段性肺不張,伴地度透亮的囊狀氣腫,心影偏小;

重度——除上述中度表現外,伴有間質氣腫,縱膈積氣或氣胸等氣漏現象。  

預防

產前產時妥善處理胎兒窘迫,盡量避免和減少發生吸入。胎頭娩出在未出現第一次呼吸前即於擠除或用一次性吸管清除口咽、鼻粘液極為重要,也是降低發病的關鍵。圍生醫、護人員通過窒息復甦處理訓練合格再上崗是必要的。

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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