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子宮硬如板狀


妊娠20周後或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早剝(placental abruption)。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重併發症,具有起病急、進展快,若處理不及時,可危及母兒生命。國內報道的發生率為4.6‰~21‰,國外的發生率為5.1‰~23.3‰。發生率高低與分娩後是否仔細檢查胎盤有關。有些輕型胎盤早剝於臨產前可無明顯癥狀,只在產後檢查胎盤時,發現早剝處有凝血塊壓跡,此類患者易被忽略。腹部檢查:觸診子宮硬如板狀,有壓痛,尤以胎盤附著處最明顯。

子宮硬如板狀的原因

胎盤早剝的發病機理尚未完全闡明,其發病可能與以下因素有關。

1.血管病變 胎盤早剝孕婦並發重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病,尤其已有全身血管病變者居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化,引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血,血液流至底蛻膜層形成血腫,導致胎盤自子宮壁剝離。

2.機械性因素 外傷(特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等)、行外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降,均可能促使胎盤早剝。此外,雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多於破膜時羊水流出過快,使子宮內壓驟然降低,子宮突然收縮,也可導致胎盤自子宮壁剝離。

3.子宮靜脈壓突然升高 妊娠晚期或臨產後,孕產婦長時間取仰卧位時,可發生仰卧位低血壓綜合征。此時由於巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈,回心血量減少,血壓下降,而子宮靜脈卻瘀血,靜脈壓升高,導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂,導致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。

胎盤早剝分為顯性剝離、隱性剝離及混合性3種類型。胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血,形成血腫,使胎盤自附著處剝離。若剝離面小,血液很快凝固,臨床多無癥狀;若剝離面大,繼續出血,形成胎盤後血腫,使胎盤的剝離部分不斷擴大,出血逐漸增多,當血液沖開胎盤邊緣,沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出,即為顯性剝離(revealed abruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著於子宮壁上,或胎膜與子宮壁未分離,或胎頭已固定於骨盆入口,均能使胎盤後血液不能外流,而積聚於胎盤與子宮壁之間,即為隱性剝離(concealed abruption)或內出血。由於血液不能外流,胎盤後積血越積越多,宮底隨之升高。當內出血過多時,血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜,經宮頸管外流,形成混合性出血(mixed hemorrhage)。偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中,使羊水成為血性羊水。

胎盤早剝發生內出血時,血液積聚於胎盤與子宮壁之間,由於局部壓力逐漸增大,使血液侵入子宮肌層,引起肌纖維分離,甚至斷裂、變性。當血液浸及子宮漿膜層時,子宮表面呈藍紫色瘀斑,尤其在胎盤附著處更明顯,稱為子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)。此時,由於肌纖維受血液浸漬,收縮力減弱。有時血液滲入闊韌帶以及輸卵管系膜,甚至可能經輸卵管流入腹腔。

嚴重的胎盤早剝可能發生凝血功能障礙,主要是由於從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶(Ⅲ因子)進入母體循環內,激活凝血系統,導致瀰漫性血管內凝血(DIC),肺、腎等臟器的毛細血管內也可有微血栓形成,造成臟器的損害。胎盤早剝持續時間越久,促凝物質不斷進入母體循環內,DIC繼續發展,激活纖維蛋白溶解系統,產生大量的纖維蛋白原降解產物(fibrin degradation product,FDP),大量FDP具有複雜的抗凝作用,干擾凝血酶/纖維蛋白原反應、纖維蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由於發生胎盤早剝,使凝血因子大量消耗(包括纖維蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等)及產生高濃度的FDP,最終導致凝血功能障礙。

子宮硬如板狀的診斷

1、DIC與凝血功能障礙:重型胎盤早剝,特別是胎死宮內的患者可能發生DIC與凝血功能障礙。臨床表現為皮下、粘膜或注射部位出血,子宮出血不凝或僅有較軟的凝血塊,有時尚可發生尿血、咯血及嘔血等現象。對胎盤早剝患者從入院到產後均應密切觀察,結合化驗結果,注意DIC的發生及凝血功能障礙的出現,並給予積極防治。 2、產後出血:胎盤早剝對子宮肌層的影響及發生DIC而致的凝血功能障礙,發生產後出血的可能性大且嚴重。必須提高警惕。 3.急性腎功能衰竭 重型胎盤早剝大多伴有妊高征,在此基礎上加上失血過多、休克時間長及DIC等因素,均嚴重影響腎的血流量,造成雙側腎皮質或腎小管缺血壞死,出現急性腎功能衰竭。

1.B型超聲檢查 對可疑及輕型患者行B型超聲檢查,可確定有無胎盤早剝及估計剝離面大小。若有胎盤後血腫,超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現液性暗區,界限不太清楚。對可疑及輕型有較大幫助。重型患者的B超聲像圖則更加明顯,除胎盤與宮壁間的液性暗區外,還可見到暗區內有時出現光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態(有無胎動及胎心搏動)。

2.化驗檢查 主要了解患者貧血程度及凝血功能。血常規檢查了解患者貧血程度;尿常規了解腎功能情況,由於胎盤早剝常由重度妊高徵引起,因此必要時尚應作血尿素氮、尿酸及二氧化碳結合力等檢查。

重型胎盤早剝可能並發DIC,應進行有關實驗室檢查,包括DIC的篩選試驗(如血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗)以及纖溶確診試驗(如Fi試驗即FDP免疫試驗、凝血酶時間及優球蛋白溶解時間等)。急症患者可行血小板計數、全血凝塊觀察與溶解試驗,作為簡便的凝血功能監測,以便及早診斷是否並發凝血功能障礙。

全血凝塊觀察及溶解試驗:取2~5ml血液放入小試管內,將試管傾斜,若血液在6分鐘內不凝固,或凝固不穩定於1小時內又溶化,提示血凝異常。若血液在6分鐘凝固,其體內的血纖維蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固時間超過6分鐘,且血凝塊不穩定,其體內的血纖維蛋白原含量通常在1~1.5g/L;血液超過30分鐘仍不凝,其體內的血纖維蛋白原含量通常少於1g/L。

子宮硬如板狀的鑒別診斷

妊娠晚期出血,除胎盤早剝外,尚有前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血等,應加以鑒別,尤其應與前置胎盤及子宮破裂進行鑒別。

1.前置胎盤:輕型胎盤早剝也可為無痛性陰道出血,體征不明顯,行B型超聲檢查確定胎盤下緣,即可確診。子宮後壁的胎盤早剝,腹部體征不明顯,不易與前置胎盤區別,B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現極典型,不難與前置胎盤相鑒別。

2.先兆子宮破裂:往往發生在分娩過程中,出現強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫徵象等。以上臨床表現與重型胎盤早剝較難區別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史,檢查可發現子宮病理縮復環,導尿有肉眼血尿等,而胎盤早剝常是重度妊高征患者,檢查子宮呈板樣硬。

1、DIC與凝血功能障礙:重型胎盤早剝,特別是胎死宮內的患者可能發生DIC與凝血功能障礙。臨床表現為皮下、粘膜或注射部位出血,子宮出血不凝或僅有較軟的凝血塊,有時尚可發生尿血、咯血及嘔血等現象。對胎盤早剝患者從入院到產後均應密切觀察,結合化驗結果,注意DIC的發生及凝血功能障礙的出現,並給予積極防治。 2、產後出血:胎盤早剝對子宮肌層的影響及發生DIC而致的凝血功能障礙,發生產後出血的可能性大且嚴重。必須提高警惕。 3.急性腎功能衰竭 重型胎盤早剝大多伴有妊高征,在此基礎上加上失血過多、休克時間長及DIC等因素,均嚴重影響腎的血流量,造成雙側腎皮質或腎小管缺血壞死,出現急性腎功能衰竭。

1.B型超聲檢查 對可疑及輕型患者行B型超聲檢查,可確定有無胎盤早剝及估計剝離面大小。若有胎盤後血腫,超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現液性暗區,界限不太清楚。對可疑及輕型有較大幫助。重型患者的B超聲像圖則更加明顯,除胎盤與宮壁間的液性暗區外,還可見到暗區內有時出現光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態(有無胎動及胎心搏動)。

2.化驗檢查 主要了解患者貧血程度及凝血功能。血常規檢查了解患者貧血程度;尿常規了解腎功能情況,由於胎盤早剝常由重度妊高徵引起,因此必要時尚應作血尿素氮、尿酸及二氧化碳結合力等檢查。

重型胎盤早剝可能並發DIC,應進行有關實驗室檢查,包括DIC的篩選試驗(如血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗)以及纖溶確診試驗(如Fi試驗即FDP免疫試驗、凝血酶時間及優球蛋白溶解時間等)。急症患者可行血小板計數、全血凝塊觀察與溶解試驗,作為簡便的凝血功能監測,以便及早診斷是否並發凝血功能障礙。

全血凝塊觀察及溶解試驗:取2~5ml血液放入小試管內,將試管傾斜,若血液在6分鐘內不凝固,或凝固不穩定於1小時內又溶化,提示血凝異常。若血液在6分鐘凝固,其體內的血纖維蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固時間超過6分鐘,且血凝塊不穩定,其體內的血纖維蛋白原含量通常在1~1.5g/L;血液超過30分鐘仍不凝,其體內的血纖維蛋白原含量通常少於1g/L。

子宮硬如板狀的治療和預防方法

加強產前檢查,積極預防與治療妊高征;對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應加強管理;妊娠晚期避免仰卧位及腹部外傷;胎位異常行外倒轉術糾正胎位時,操作必須輕柔;處理羊水過多或雙胎分娩時,避免宮腔內壓驟然降低。

參看

  • 胎盤部分殘留
  • 子宮復舊不全
  • 子宮收縮過強
  • 子宮收縮乏力
  • 子宮破裂
  • 前置胎盤
  • 女性生殖部位癥狀

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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