指紋皺癟


霍亂(cholera),是由霍亂弧菌所引起的烈性腸道傳染病,發病急、傳播快,是亞洲、非洲大部分地區腹瀉的重要原因,屬國際檢疫傳染病。在我國屬於甲類傳染病。典型患者由於劇烈的腹瀉和嘔吐,可引起脫水、肌肉痙攣,嚴重者導致外周循環衰竭和急性腎衰竭。一般以輕症多見,帶菌者亦較多,但重症及典型患者治療不及時可致死亡。表現為口渴,眼窩深陷,聲音嘶啞,腹下陷呈舟狀,皮膚皺縮,指紋皺癟,嚴重者腓腸肌和腹直肌痙攣,血壓下降,少尿或無尿,神志不清。

指紋皺癟的原因

(一)發病原因

1.分類 霍亂的病原為霍亂弧菌(Vibrio cholerae),霍亂弧菌是一種能運動的彎曲呈弧形的革蘭陰性菌。根據細胞壁表面抗原成分,該病原菌被分成139個血清群,其中僅O1與O139可引起霍亂流行。WHO腹瀉控制中心根據弧菌的生化性狀,O抗原的特異性和致病性等不同,將霍亂弧菌分為三群。

(1)O1群霍亂弧菌:包括古典生物型霍亂弧菌(vibrio cholerae classical biotype,CVC)和埃爾托生物型霍亂弧菌(vibrio cholerae E1 Tor biotype,EVC)。前者是19世紀從患者糞便中分離出來的弧菌;後者為20世紀初從埃及西奈半島埃爾托檢疫站所發現的溶血弧菌。本群霍亂弧菌是霍亂的主要致病菌。

(2)非O1群霍亂弧菌:本群弧菌鞭毛抗原與O1群相同,而菌體(O)抗原則不同,不被O1群霍亂弧菌多價血清所凝集,又稱為不凝集弧菌(non-agglutinable group vibrio,NAG vibrio)。本弧菌根據O抗原的不同,可分為137個血清群(即O2~O138),其中一些弧菌能產生類霍亂腸毒素的毒素,而另一些則產生類似大腸桿菌耐熱腸毒素,因此少數血清群亦能引起胃腸炎。以往認為非O1群霍亂弧菌僅引起散發的胃腸炎性腹瀉,而不引起暴發流行,因而此類弧菌感染不作霍亂處理。但1992年在印度和孟加拉等地發生霍亂暴發流行,後經證實此流行菌群不被O1群霍亂弧菌和137個非O1群霍亂弧菌診斷血清所凝集,並非以往所確認的138個血清群,而是一種新的血清群。Shimada等命名為O139群霍亂弧菌,而且認為它有可能取代O1群霍亂弧菌蔓延到世界各國,尤其是亞、非、拉美各國和地區,這些流行可能標誌著第八次霍亂大流行的開始。O139瑚群霍亂弧菌至今只有一個血清型,由於所分離的新菌株來自沿著孟加拉海灣的城市,故又稱為Bengal型,目前這些命名已被「國際腹瀉疾病研究中心」所認可。晚近報道,發現O27,O37,O53及O65血清群均有O1的基因主鏈,他們各自擁有不同的致病基因,O53和O65具有埃爾托弧菌致病基因簇,對非O1非O139血清群的潛在致病性的研究表明,應當關注這些血清群將來可能會導致新的霍亂暴發流行。

(3)不典型O1群霍亂弧菌:本群霍亂弧菌可被多價O1群血清所凝集,但本群弧菌在體內外均不產生腸毒素,因此沒有致病性。

2.形態及染色 霍亂弧菌是革蘭染色陰性,呈弧形或逗點狀桿菌。一般長1.5~3.0μm,寬0.3~0.4μm,菌體尾端有一鞭毛,運動活潑,在暗視野懸滴鏡檢可見穿梭狀運動。患者糞便直接塗片可見弧菌縱列呈「魚群」樣。O139霍亂弧菌為革蘭陰性弧菌,不具備非O1群霍亂弧菌138個血清群的典型特徵,該菌長2~3μm,寬0.5μm,菌體單端有一根鞭毛。

3.培養特性 霍亂弧菌在普通培養基中生長良好,屬兼性厭氧菌。在鹼性環境中生長繁殖快,一般增菌培養常用pH8.4~8.6的1%鹼性蛋白腖水,可以抑制其他細菌生長。O139霍亂弧菌能在無氯化鈉和30g/L氯化鈉蛋白腖水中生長,而不能在80g/L氯化鈉濃度下生長。在硫代硫酸鹽檸檬酸鹽膽鹽蔗糖瓊脂培養基(TCBS)平板上菌落呈黃色,在TTG平板上菌落呈淺灰色,菌落中有黑心。

4.生化反應 O1群霍亂弧菌和非典型O1群霍亂弧菌均能發酵蔗糖和甘露糖,不發酵阿拉伯糖。非O1霍亂弧菌對蔗糖和甘露糖發酵情況各不相同。此外埃爾托生物型能分解葡萄糖產生乙酸甲基甲醇(即VP試驗)。O139霍亂弧菌能發酵葡萄糖、麥芽糖、蔗糖和甘露糖,產酸不產氣,不發酵肌醇和阿拉伯糖。氧化酶試驗和明膠試驗呈陽性,靛基質試驗陽性,對綿羊紅細胞溶血試驗結果不定( /-),對多黏菌素(50u)、復方磺胺甲噁唑和DADP(二磷酸脫氧腺苷)(50和150g)不敏感,雞紅細胞凝集試驗陽性,對O1群霍亂弧菌Murkherjee的IV和V型噬菌體不敏感。

5.抗原結構 霍亂弧菌有耐熱的菌體(O)抗原和不耐熱的鞭毛(H)抗原。H抗原為霍亂弧菌屬所共有;O抗原特異性高,有群特異性和型特異性兩種抗原,是霍亂弧菌分群和分型的基礎。群的特異性抗原可達100餘種。O1群弧菌型的特異性抗原有A,B,C三種,其中A抗原為O1群弧菌所共有,A抗原與其他B或C抗原相結合則可分為三型。小川型(異型,Ogawa)含AB抗原;稻葉型(原型,Inaba)含AC抗原;彥島型(中間型,Hikojima)含A,B,C三種抗原。霍亂弧菌所含的BC抗原可以因弧菌的變異而互相轉化,如小川型和稻葉型之間可以互相轉化。O139群霍亂弧菌對O1群霍亂弧菌的多價診斷血清不發生交叉凝集,與O1群霍亂弧菌特異性的A,B及C因子單克隆抗體也不發生反應。霍亂弧菌能產生腸毒素、神經氨酸酶、血凝素,菌體裂解後能釋放出內毒素等。其中霍亂腸毒素(cholera toxin,CT)在古典型、埃爾托生物型和O139霍亂弧菌均能產生,且互相之間很難區別。CT是一種不耐熱的毒素,56℃ 30min即被破壞。在弧菌的生長對數期合成並釋放於菌體外。O1群霍亂弧菌和非O1群霍亂弧菌腸毒素的抗原特異性大致相同。CT是由兩個亞單位非共價結合的多聚體活性蛋白質,A亞單位分子量為27.2×103,由240個氨基酸組成,含18個氨基酸信號肽,在成熟過程中由蛋白水解酶缺刻成A1(分子量為21.8×103,由194個氨基酸組成)和A2(分子量為500,由53個氨基酸組成),彼此以二硫鍵相連。B亞單位分子量為11.6×103,由103個氨基酸組成,其分泌信號肽為21個氨基酸。CT-B由五個寡聚體組成,含六個肽段(CTP1~CTP6,其中(CTP3有重要的生物活性)。腸毒素具有免疫原性,經甲醛處理後所獲得的無毒性霍亂腸毒素稱為類霍亂原(choleragenoid),免疫人體後其所產生的抗體,能對抗CT的攻擊。神經氨酸酶是霍亂弧菌分泌多糖複合物中的一種酶,其活性可被神經氨酸酶抗體IgG所中和,神經氨酸酶結構基因產物分子量為76×103的蛋白質,N端有24個氨基酸分泌信號肽,推測其功能在於促進CT與受體結合能力,從而提高細菌菌株的毒力。血凝素根據排列模式分為兩種,一種是與細胞相連的,另一種為可溶性血凝素(SHA),精製SHA在電鏡下呈長絲狀多聚體,它是一種含鋅離子的金屬肽鏈內切酶,其活性被螫合物zincor(抑制含鋅蛋白酶活性的氧酸衍生物)抑制,在恢復期,患者SHA滴度可升高,抗體特異性地抑制霍亂弧菌的血凝及黏附,但對動物不顯示保護作用,也殺滅弧菌活性。霍亂弧菌可產生溶血素,埃爾托型產生不耐熱溶血素,分子量為20×103,是單體蛋白,除有溶血活性外,尚有細胞毒、心臟毒及致死毒。霍亂弧菌有菌毛結構,古典型菌株有A,B,C三種菌毛,埃爾托型僅產生B型及C型菌毛。A型菌毛的表達與霍亂弧菌腸毒素同時受。ToxR調節,命名為毒素協同調節菌毛(toxin coregulated pilus,Tcp)。Tcp菌毛基因合成至少有九個基因參與產生Tcp合成時所需的酶,由Tcp A~Tcp I,其中主要是Tcp A,Tcp G與定居有關,被稱為「定居因子」。Tcp B,Tcp I與蛋白質調節有關,Tcp H為決定菌毛長度的蛋白質,其他基因的作用尚在研究中。O139血清群霍亂弧菌可產生與O1群霍亂弧菌產生的霍亂腸毒素(CT)相似的毒素,O139血清群霍亂弧菌與從O1群霍亂菌分離的特異性et基因探針和ZOT基因探針的雜交結果為陽性。但與非O1群霍亂弧菌分離的耐熱腸毒素(ST)特異性基因探針雜交結果為陰性。O139血清群霍亂弧菌產生霍亂樣毒素的產量為80ng/ml或更高。可以被特異性IgG抗體和抗CT多克隆抗體中和,這種霍亂樣毒素對YI腎上腺細胞的作用與CT一致,用CT基因操縱子特異性引物,以PCR方法可以從O139群霍亂弧菌菌株基因組中擴增出毒素基因。霍亂樣毒素在家兔腸段結紮試驗中可引起腸段積液,產生和O1群霍亂弧菌相似的水性腹瀉。

6.抵抗力 霍亂弧菌對乾燥、加熱和消毒劑均敏感。一般煮沸1~2min可殺滅。0.2%~0.5%的過氧乙酸溶液可立即殺死。正常胃酸中僅能存活5min。但在自然環境中存活時間較長,如在江、河、井或海水中埃爾托生物型霍亂弧菌能生存1~3周,在魚、蝦和介殼類食物中可存活1~2周。Islam認為O139霍亂弧菌在水中存活時間較O1群霍亂弧菌長。Albert經過詳細研究,將O139霍亂弧菌的病原特徵綜合如下:①為革蘭陰性彎曲桿菌,大小(2~3)μm×0.5μm,單端鞭毛;②O1群霍亂弧菌抗血清不能制動;③在TCBS平板上菌落黃色,TTG A上呈灰色,不透明,中心黑色;④氧化酶、明膠酶試驗陽性;⑤發酵葡萄糖、麥芽精、蔗糖、甘露糖,但不產氣,不發酵肌醇及阿拉伯糖;⑥賴氨酸、鳥氨酸脫氫酶陽性,精氨酸脫氫酶陰性;⑦能產生吲哚;⑧在無氯化鈉或3%氯化鈉條件下生長,而8%氯化鈉條件下不生長;⑨使羊紅細胞溶血,雞紅細胞凝集試驗陽性;⑩對多黏菌素B、復方磺胺甲噁唑及對氯苯(O139群霍亂弧菌抑制劑,10μg和150μg)有抗性;?對Murkherjee第和Ⅴ組噬菌體不裂解;?對四環素、氨苄西林、紅霉素、環丙沙星敏感。

7.霍亂弧菌分型 應用最廣的分型方法是O血清分型。目前霍亂弧菌根據O抗原不同已分為155個血清群,只有O1群CVC、EVC和O139群能引起大流行,這主要是由於其含有CT和菌毛等毒力因子,分別由CT基因簇及TCP等毒力基因編碼,流行株與非流行株的區別就在於其產生毒力的區別(流行株一定是毒力株)。O1群和O139均能產生霍亂腸毒素,並含有相應的毒力基因,因此均能引起霍亂流行。目前發現99%以上的非O1、非O139群菌株不含有CT和TCP等毒力基因,但仍有很少量的非O1、非O139群含有上述毒力基因。

(二)發病機制

1.發病機制 人體食入霍亂弧菌後是否發病,主要取決於機體的免疫力和食入弧菌的量。人體若能分泌正常的胃酸且不被稀釋,則可殺滅一定數量的霍亂弧菌而不發病。若經過口服活菌苗,腸道存在特異性IgM,IgG和IgA抗體,亦能阻止弧菌黏附於腸壁而免於發病。但若曾進行胃大部分切除使胃酸分泌減少,或大量飲水、大量進食使胃酸稀釋,抑或食入霍亂弧菌的量超過108~109,均能引起發病。霍亂弧菌經胃抵達腸道後通過鞭毛運動以及弧菌產生的蛋白酶作用,穿過腸黏膜上的黏液層,在Tcp A和霍亂弧菌血凝素(HA)的作用下,黏附於小腸上段腸黏膜上皮細胞刷狀緣上,並不侵入腸黏膜下層。在小腸鹼性環境中霍亂弧菌大量繁殖,併產生霍亂腸毒素。當腸毒素與腸黏膜接觸後,其B亞單位能識別腸黏膜上皮細胞上的受體並與之結合,此受體為神經節苷脂(ganglioside)。繼而具有酶活性的A亞單位進入腸黏膜細胞內,其中A亞單位能從煙醯胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中轉移ADP(腺苷二磷酸)一核糖至靶蛋白鳥苷三磷酸酶中(GTP酶),並與之結合,從而使GTP酶活性受抑制,導致腺苷環化酶(adenylate cyclase)持續活化,使腺苷三磷酸不斷轉變為環腺苷酸(cAMP)。當細胞內cAMP濃度升高時,則刺激腸黏膜隱窩細胞過度分泌水、氯化物及碳酸鹽。同時抑制腸絨毛細胞對鈉離子和氯離子的吸收,使水和氯化鈉等在腸腔積累,因而引起嚴重水樣腹瀉(圖1)。

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霍亂腸毒素還能促使腸黏膜杯狀細胞分泌黏液增多,使腹瀉水樣便中含大量黏液。此外腹瀉導致的失水,使膽汁分泌減少,因而腹瀉糞便可成「米泔水」樣。除腸毒素外,內毒素及霍亂弧菌產生溶血素、酶類及其他代謝產物,亦有一定的致病作用。

2.病理生理

(1)水和電解質紊亂:霍亂患者由於劇烈的嘔吐與腹瀉,體內水和電解質大量喪失,因而導致脫水和電解質紊亂。嚴重脫水患者可出現循環衰竭。若糾正失水不及時,休克時間過長,能進一步引起急性腎衰竭。雖然霍亂患者丟失的液體是等滲液體,但其中含鉀的量為血清鉀的4~6倍。而鈉和氯則稍低於血清,因此補液治療時,在有尿的情況下應及時補鉀。否則嚴重低血鉀可導致心律失常;亦能引起腎小管上皮細胞變性,進一步加重腎衰竭。

(2)代謝性酸中毒:由於腹瀉丟失大量碳酸氫根。此外,失水導致的外周循環衰竭,組織因缺氧進行無氧代謝,因而乳酸產生過多可加重代謝性酸中毒。急性腎衰竭,不能排泄代謝的酸性物質,也是引起酸中毒的原因。

3.病理解剖 本病主要病理變化為嚴重脫水,臟器實質性損害不重。可見皮膚乾燥,皮下組織和肌肉脫水,心、肝、脾等臟器因脫水而縮小。腎小球和腎間質毛細血管可見擴張。腎小管可有變性和壞死。小腸黏膜僅見非特異性浸潤。

指紋皺癟的診斷

【臨床表現】

本病潛伏期短者數小時,長者3~6天,一般為1~3天。古典生物型和O139群霍亂弧菌引起的疾病,癥狀較嚴重;埃爾托生物型霍亂弧菌引起的癥狀輕者多,無癥狀的病原攜帶者亦較多。典型患者多突然發病。少數患者發病前1~2天可有頭昏、乏力或輕度腹瀉等癥狀。

1.病程分期 典型病例病程可分3期。

(1)吐瀉期:以劇烈的腹瀉開始,繼而出現嘔吐。一般不發熱,僅少數有低熱。

①腹瀉:腹瀉是發病的第一個癥狀,其特點為無里急後重感,多數不伴腹痛,排便後自覺輕快感。少數患者有腹部隱痛,個別病例可有陣發性腹部絞痛。排出的糞便初為黃色稀便,後為水樣便,以黃色水樣便多見。腹瀉嚴重者排出白色混濁的「米泔水」樣大便。有腸道出血者排出洗肉水樣大便。出血多者則呈柏油樣便,以埃爾托生物型霍亂弧菌引起者多見。腹瀉次數由每天數次至數十次不等,重者則大便失禁。

②嘔吐:一般發生在腹瀉之後,不伴噁心,多為噴射性嘔吐。嘔吐物初為胃內食物,繼而為水樣,嚴重者亦可嘔吐「米泔水」樣物,與糞便性質相似。輕者可無嘔吐。

(2)脫水期:由於劇烈的嘔吐與腹瀉,使體內大量水分和電解質喪失,因而出現脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒,嚴重者出現循環衰竭。本期病程長短,主要決定於治療是否及時和正確與否。一般為數小時至2~3天。

①脫水:可分輕、中、重三度。輕度脫水,可見皮膚黏膜乾燥,皮膚彈性力差,一般約失水1000ml,兒童70~80mL/kg體重;中度脫水,見皮膚彈性差,眼窩凹陷,聲音輕度嘶啞,血壓下降和尿量減少,喪失水分3000~3500ml。兒童80~100ml/kg體重;重度脫水,則出現皮膚干皺,沒有彈性,聲音嘶啞,並可見眼眶下陷、兩頰深凹、神志淡漠或不清的「霍亂面容」。出現循環衰竭和酸中毒者,若不積極搶救,可危及生命。重度脫水患者約脫水4000ml,兒童100~120ml/kg體重。脫水的分度見表1。

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②循環衰竭:是嚴重失水所致的失水性休克。臨床表現:當血容量明顯減少後,出現四肢厥冷,脈搏細速、甚至不能觸及,血壓下降或不能測出。繼而由於腦部供血不足,腦缺氧而出現意識障礙,開始為煩躁不安,繼而獃滯、嗜睡甚至昏迷。

③尿毒症酸中毒:臨床表現為呼吸增快,嚴重者除出現庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸外,可有神志意識障礙,如嗜睡、感覺遲鈍甚至昏迷。

④肌肉痙攣:這是嘔吐、腹瀉使大量的鹽喪失,嚴重的低血鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣。臨床表現為痙攣部位的疼痛和肌肉呈強直狀態。

⑤低血鉀:腹瀉使鉀鹽大量喪失,血鉀可顯著降低。臨床表現為肌張力減弱,膝反射減弱或消失,腹脹,亦可出現。

(3)恢復期或反應期:腹瀉停止,脫水糾正後多數患者癥狀消失,尿量增加,體力逐步恢復。但亦有少數病例由於血循環的改善,殘留於腸腔的內毒素被吸收進入血流,可引起輕重不一的發熱,一般患者體溫高達38~39℃,持續1~3天後自行消退。

2.臨床類型 根據失水程度、血壓和尿量情況,可分為輕、中、重三型。

(1)輕型:起病緩慢,腹瀉不超過10次/d,為稀便或稀水樣便,一般不伴嘔吐,持續腹瀉3~5天後恢復。無明顯脫水表現。

(2)中型(典型):有典型的腹瀉和嘔吐癥狀,腹瀉達10~20次/d。為水樣或「米泔水」樣便,量多。因而有明顯失水體征。血壓下降,收縮壓僅9.31~12kPa(70~90mmHg),尿量減少,尿量為500ml/24h以下。

(3)重型:患者除有典型腹瀉和嘔吐癥狀外,存在嚴重失水,因而出現循環衰竭。表現為脈搏細速或不能觸及,血壓明顯下降,收縮壓低於9.31kPa(70mmHg)或不能測出。尿量為50mL/24h以下。

除上述三種臨床類型外,尚有一種罕見的暴髮型或稱中毒型,又稱「乾性霍亂」(cholera sicca)。本型起病急驟,尚未出現腹瀉和嘔吐癥狀,即迅速進入中毒性休克而死亡。

【診斷】

霍亂流行地區,在流行季節任何有腹瀉和嘔吐的患者,均應疑及霍亂可能,因此均需作排除霍亂的糞便細菌學檢查。凡有典型癥狀者,應先按霍亂處理。

1.診斷標準 有下列之一者,可診斷為霍亂。

(1)有腹瀉癥狀,糞便培養霍亂弧菌陽性。

(2)霍亂流行期間,在疫區內有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀,迅速出現嚴重脫水,循環衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養未發現霍亂弧菌,但並無其他原因可查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗,滴度4倍上升者可診斷。

(3)疫源檢索中發現糞便培養陽性前5天內有腹瀉癥狀者,可診斷為輕型霍亂。

2.疑似診斷具有以下之一者

(1)具有典型霍亂癥狀的首發病例,病原學檢查尚未肯定前。

(2)霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史,並發生瀉吐癥狀,而無其他原因可查者。疑似患者應進行隔離、消毒,作疑似霍亂的疫情報告,並每天做糞便培養,若連續2次糞便培養陰性,可作否定診斷,並作疫情訂正報告。

指紋皺癟的鑒別診斷

一、與細菌性腹瀉鑒別

細菌性腹瀉一般由非O-I群弧菌和產生腸毒素的大腸桿菌(ETEC)引起。前者多數病人的腹瀉伴劇烈腹痛和發熱;1/4的病人糞便呈血性。大腸桿菌引起的腹瀉一般病程較短。兩者與霍亂的鑒別有賴於病原學檢查。

二、霍亂應與各種細菌性食物中毒相鑒別,如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血弧菌引起者,各種食物中毒起病急,同食者常集體發病,常先吐後瀉,排便前有陣發性腹痛,糞便常為黃色水樣,偶帶膿血。

三、如果部分的糞便呈洗肉水樣或痢疾樣,則需與細菌性痢疾鑒別,後者多伴腹痛和里急後重,糞便量少,呈膿血樣。

四、與急性砷中毒相鑒別。急性砷中毒以急性胃腸炎為主要表現,糞便為黃色或灰白水樣,常帶血,嚴重者尿量減少,甚至尿閉及循環衰竭等。檢查糞便或嘔吐物砷含量可明確診斷。

另外:古典生物型、埃爾托生物型和0139型霍亂弧菌的鑒別,見表1。

表1 古典、埃爾托和0139型霍亂弧菌鑒別

鑒別試驗古典型埃爾.托型0139型

VI組霍亂噬菌體裂解試驗(106顆粒單位)+-(+)-

V組霍亂噬菌體裂解試驗-+-

多粘菌素B敏感試驗+-(+)-

雞血清凝集試驗V-P試驗-(+)+(-)+

V-P試驗-+(-)+ -

綿羊血球溶血試驗-+(-)+

0/129弧菌抑制試驗(二氨基二異丙基碟碇敏感試驗)++-

01群血清凝集試驗++-

0139血清凝集試驗--+

【臨床表現】

本病潛伏期短者數小時,長者3~6天,一般為1~3天。古典生物型和O139群霍亂弧菌引起的疾病,癥狀較嚴重;埃爾托生物型霍亂弧菌引起的癥狀輕者多,無癥狀的病原攜帶者亦較多。典型患者多突然發病。少數患者發病前1~2天可有頭昏、乏力或輕度腹瀉等癥狀。

1.病程分期 典型病例病程可分3期。

(1)吐瀉期:以劇烈的腹瀉開始,繼而出現嘔吐。一般不發熱,僅少數有低熱。

①腹瀉:腹瀉是發病的第一個癥狀,其特點為無里急後重感,多數不伴腹痛,排便後自覺輕快感。少數患者有腹部隱痛,個別病例可有陣發性腹部絞痛。排出的糞便初為黃色稀便,後為水樣便,以黃色水樣便多見。腹瀉嚴重者排出白色混濁的「米泔水」樣大便。有腸道出血者排出洗肉水樣大便。出血多者則呈柏油樣便,以埃爾托生物型霍亂弧菌引起者多見。腹瀉次數由每天數次至數十次不等,重者則大便失禁。

②嘔吐:一般發生在腹瀉之後,不伴噁心,多為噴射性嘔吐。嘔吐物初為胃內食物,繼而為水樣,嚴重者亦可嘔吐「米泔水」樣物,與糞便性質相似。輕者可無嘔吐。

(2)脫水期:由於劇烈的嘔吐與腹瀉,使體內大量水分和電解質喪失,因而出現脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒,嚴重者出現循環衰竭。本期病程長短,主要決定於治療是否及時和正確與否。一般為數小時至2~3天。

①脫水:可分輕、中、重三度。輕度脫水,可見皮膚黏膜乾燥,皮膚彈性力差,一般約失水1000ml,兒童70~80mL/kg體重;中度脫水,見皮膚彈性差,眼窩凹陷,聲音輕度嘶啞,血壓下降和尿量減少,喪失水分3000~3500ml。兒童80~100ml/kg體重;重度脫水,則出現皮膚干皺,沒有彈性,聲音嘶啞,並可見眼眶下陷、兩頰深凹、神志淡漠或不清的「霍亂面容」。出現循環衰竭和酸中毒者,若不積極搶救,可危及生命。重度脫水患者約脫水4000ml,兒童100~120ml/kg體重。脫水的分度見表1。

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②循環衰竭:是嚴重失水所致的失水性休克。臨床表現:當血容量明顯減少後,出現四肢厥冷,脈搏細速、甚至不能觸及,血壓下降或不能測出。繼而由於腦部供血不足,腦缺氧而出現意識障礙,開始為煩躁不安,繼而獃滯、嗜睡甚至昏迷。

③尿毒症酸中毒:臨床表現為呼吸增快,嚴重者除出現庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸外,可有神志意識障礙,如嗜睡、感覺遲鈍甚至昏迷。

④肌肉痙攣:這是嘔吐、腹瀉使大量的鹽喪失,嚴重的低血鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣。臨床表現為痙攣部位的疼痛和肌肉呈強直狀態。

⑤低血鉀:腹瀉使鉀鹽大量喪失,血鉀可顯著降低。臨床表現為肌張力減弱,膝反射減弱或消失,腹脹,亦可出現。

(3)恢復期或反應期:腹瀉停止,脫水糾正後多數患者癥狀消失,尿量增加,體力逐步恢復。但亦有少數病例由於血循環的改善,殘留於腸腔的內毒素被吸收進入血流,可引起輕重不一的發熱,一般患者體溫高達38~39℃,持續1~3天後自行消退。

2.臨床類型 根據失水程度、血壓和尿量情況,可分為輕、中、重三型。

(1)輕型:起病緩慢,腹瀉不超過10次/d,為稀便或稀水樣便,一般不伴嘔吐,持續腹瀉3~5天後恢復。無明顯脫水表現。

(2)中型(典型):有典型的腹瀉和嘔吐癥狀,腹瀉達10~20次/d。為水樣或「米泔水」樣便,量多。因而有明顯失水體征。血壓下降,收縮壓僅9.31~12kPa(70~90mmHg),尿量減少,尿量為500ml/24h以下。

(3)重型:患者除有典型腹瀉和嘔吐癥狀外,存在嚴重失水,因而出現循環衰竭。表現為脈搏細速或不能觸及,血壓明顯下降,收縮壓低於9.31kPa(70mmHg)或不能測出。尿量為50mL/24h以下。

除上述三種臨床類型外,尚有一種罕見的暴髮型或稱中毒型,又稱「乾性霍亂」(cholera sicca)。本型起病急驟,尚未出現腹瀉和嘔吐癥狀,即迅速進入中毒性休克而死亡。

【診斷】

霍亂流行地區,在流行季節任何有腹瀉和嘔吐的患者,均應疑及霍亂可能,因此均需作排除霍亂的糞便細菌學檢查。凡有典型癥狀者,應先按霍亂處理。

1.診斷標準 有下列之一者,可診斷為霍亂。

(1)有腹瀉癥狀,糞便培養霍亂弧菌陽性。

(2)霍亂流行期間,在疫區內有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀,迅速出現嚴重脫水,循環衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養未發現霍亂弧菌,但並無其他原因可查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗,滴度4倍上升者可診斷。

(3)疫源檢索中發現糞便培養陽性前5天內有腹瀉癥狀者,可診斷為輕型霍亂。

2.疑似診斷具有以下之一者

(1)具有典型霍亂癥狀的首發病例,病原學檢查尚未肯定前。

(2)霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史,並發生瀉吐癥狀,而無其他原因可查者。疑似患者應進行隔離、消毒,作疑似霍亂的疫情報告,並每天做糞便培養,若連續2次糞便培養陰性,可作否定診斷,並作疫情訂正報告。

【臨床表現】

本病潛伏期短者數小時,長者3~6天,一般為1~3天。古典生物型和O139群霍亂弧菌引起的疾病,癥狀較嚴重;埃爾托生物型霍亂弧菌引起的癥狀輕者多,無癥狀的病原攜帶者亦較多。典型患者多突然發病。少數患者發病前1~2天可有頭昏、乏力或輕度腹瀉等癥狀。

1.病程分期 典型病例病程可分3期。

(1)吐瀉期:以劇烈的腹瀉開始,繼而出現嘔吐。一般不發熱,僅少數有低熱。

①腹瀉:腹瀉是發病的第一個癥狀,其特點為無里急後重感,多數不伴腹痛,排便後自覺輕快感。少數患者有腹部隱痛,個別病例可有陣發性腹部絞痛。排出的糞便初為黃色稀便,後為水樣便,以黃色水樣便多見。腹瀉嚴重者排出白色混濁的「米泔水」樣大便。有腸道出血者排出洗肉水樣大便。出血多者則呈柏油樣便,以埃爾托生物型霍亂弧菌引起者多見。腹瀉次數由每天數次至數十次不等,重者則大便失禁。

②嘔吐:一般發生在腹瀉之後,不伴噁心,多為噴射性嘔吐。嘔吐物初為胃內食物,繼而為水樣,嚴重者亦可嘔吐「米泔水」樣物,與糞便性質相似。輕者可無嘔吐。

(2)脫水期:由於劇烈的嘔吐與腹瀉,使體內大量水分和電解質喪失,因而出現脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒,嚴重者出現循環衰竭。本期病程長短,主要決定於治療是否及時和正確與否。一般為數小時至2~3天。

①脫水:可分輕、中、重三度。輕度脫水,可見皮膚黏膜乾燥,皮膚彈性力差,一般約失水1000ml,兒童70~80mL/kg體重;中度脫水,見皮膚彈性差,眼窩凹陷,聲音輕度嘶啞,血壓下降和尿量減少,喪失水分3000~3500ml。兒童80~100ml/kg體重;重度脫水,則出現皮膚干皺,沒有彈性,聲音嘶啞,並可見眼眶下陷、兩頰深凹、神志淡漠或不清的「霍亂面容」。出現循環衰竭和酸中毒者,若不積極搶救,可危及生命。重度脫水患者約脫水4000ml,兒童100~120ml/kg體重。脫水的分度見表1。

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②循環衰竭:是嚴重失水所致的失水性休克。臨床表現:當血容量明顯減少後,出現四肢厥冷,脈搏細速、甚至不能觸及,血壓下降或不能測出。繼而由於腦部供血不足,腦缺氧而出現意識障礙,開始為煩躁不安,繼而獃滯、嗜睡甚至昏迷。

③尿毒症酸中毒:臨床表現為呼吸增快,嚴重者除出現庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸外,可有神志意識障礙,如嗜睡、感覺遲鈍甚至昏迷。

④肌肉痙攣:這是嘔吐、腹瀉使大量的鹽喪失,嚴重的低血鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣。臨床表現為痙攣部位的疼痛和肌肉呈強直狀態。

⑤低血鉀:腹瀉使鉀鹽大量喪失,血鉀可顯著降低。臨床表現為肌張力減弱,膝反射減弱或消失,腹脹,亦可出現。

(3)恢復期或反應期:腹瀉停止,脫水糾正後多數患者癥狀消失,尿量增加,體力逐步恢復。但亦有少數病例由於血循環的改善,殘留於腸腔的內毒素被吸收進入血流,可引起輕重不一的發熱,一般患者體溫高達38~39℃,持續1~3天後自行消退。

2.臨床類型 根據失水程度、血壓和尿量情況,可分為輕、中、重三型。

(1)輕型:起病緩慢,腹瀉不超過10次/d,為稀便或稀水樣便,一般不伴嘔吐,持續腹瀉3~5天後恢復。無明顯脫水表現。

(2)中型(典型):有典型的腹瀉和嘔吐癥狀,腹瀉達10~20次/d。為水樣或「米泔水」樣便,量多。因而有明顯失水體征。血壓下降,收縮壓僅9.31~12kPa(70~90mmHg),尿量減少,尿量為500ml/24h以下。

(3)重型:患者除有典型腹瀉和嘔吐癥狀外,存在嚴重失水,因而出現循環衰竭。表現為脈搏細速或不能觸及,血壓明顯下降,收縮壓低於9.31kPa(70mmHg)或不能測出。尿量為50mL/24h以下。

除上述三種臨床類型外,尚有一種罕見的暴髮型或稱中毒型,又稱「乾性霍亂」(cholera sicca)。本型起病急驟,尚未出現腹瀉和嘔吐癥狀,即迅速進入中毒性休克而死亡。

【診斷】

霍亂流行地區,在流行季節任何有腹瀉和嘔吐的患者,均應疑及霍亂可能,因此均需作排除霍亂的糞便細菌學檢查。凡有典型癥狀者,應先按霍亂處理。

1.診斷標準 有下列之一者,可診斷為霍亂。

(1)有腹瀉癥狀,糞便培養霍亂弧菌陽性。

(2)霍亂流行期間,在疫區內有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀,迅速出現嚴重脫水,循環衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養未發現霍亂弧菌,但並無其他原因可查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗,滴度4倍上升者可診斷。

(3)疫源檢索中發現糞便培養陽性前5天內有腹瀉癥狀者,可診斷為輕型霍亂。

2.疑似診斷具有以下之一者

(1)具有典型霍亂癥狀的首發病例,病原學檢查尚未肯定前。

(2)霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史,並發生瀉吐癥狀,而無其他原因可查者。疑似患者應進行隔離、消毒,作疑似霍亂的疫情報告,並每天做糞便培養,若連續2次糞便培養陰性,可作否定診斷,並作疫情訂正報告。

指紋皺癟的治療和預防方法

1.控制傳染源 及時發現患者和疑似患者,進行隔離治療,並作好疫源檢索,這是控制霍亂流行的重要環節。這方面我國已有成功的經驗。

(1)建立腹瀉腸道門診:所有城鎮醫院均應建立腸道門診,接診所有腹瀉患者。以便及時發現患者和疑似患者,進行隔離治療和作好疫情報告,以防傳染源擴散。

(2)對密切接觸者進行糞檢和預防性服藥:密切接觸者應進行糞便培養檢查。1次/d,連續2天,第1次糞檢後給予服藥可減少帶菌者,一般應用多西環素200mg頓服,次日口服100mg。兒童6mg/(kg.d),連服2天。亦可應用諾氟沙星200mg,3次/d,連服2天。

(3)搞好國境衛生檢疫和國內交通檢疫:一旦發現患者或疑似患者,應立即進行隔離治療,並對交通工具進行徹底消毒。

2.切斷傳播途徑 加強飲水消毒和食品管理,確保用水安全,有良好的衛生設施可以明顯減少霍亂傳播的危險性。在霍亂還沒有侵襲和形成季節性流行的地區,制定有效的控制霍亂的計劃是對控制霍亂流行的最好準備。長期改善水的供應和衛生設施是預防霍亂的最好方法。對患者和帶菌者的排泄物進行徹底消毒。此外應消滅蒼蠅等傳播媒介。

3.提高人群免疫力 往應用全菌死菌苗或並用霍亂腸毒素的類毒素菌苗免疫人群,由於保護率低,保護時間短,且不能防止隱性感染和帶菌者,因而已不提倡應用。目前國外應用基因工程技術製成並試用的有多種菌苗,現仍在擴大試用,其中包括:

(1)B亞單位-全菌體菌苗(BS-WC):這是由滅活的霍亂弧菌全菌體細胞(WC)和純化的霍亂腸毒素B亞單位(BS)組成的菌苗。其中WC細胞壁含有脂多糖(LPS)和霍亂毒素協同菌毛(TCP)等抗原,能誘導機體產生抗菌抗體,從而抑制霍亂弧菌在腸道定居;而BS產生的抗毒抗體,則能中和CT的B亞單位,使霍亂腸毒素不能與腸黏膜受體結合,而無從發揮腸毒素作用。此菌苗保護率為65%~85%,對古典生物型霍亂弧菌的預防作用優於埃爾托生物型霍亂弧菌。

(2)減毒口服活菌苗(CVDl03-HgR):這是應用DNA重組技術將除去94%的CTXA基因,重組於古典生物型霍亂弧菌的569B株中,獲得減毒株CVD103,然後導入一個抗汞(Hg)的編碼基因進入hgla的染色體位點,成為CVD103-HgR減毒株。此菌苗能明顯對抗O1群古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌的感染。Taket等報告,口服(3~5)×108。單一劑量CVD103-HgR菌後,志願者中獲得100%的保護作用。一般認為保護作用至少持續6個月。但動物實驗表明此菌苗對O139型霍亂弧菌無保護作用。Woldol-等曾構建出缺失細胞毒素(CT)和腺苷環化酶(ACE)zot等毒素的VCO139型減毒株Bengal3,但其安全性和保護力等還待進一步研究。

(3)O139疫苗的研究 O139的莢膜脂多糖不僅是重要的毒力因子,也是重要的保護性抗原,以血清蛋白為載體蛋白製作O139莢膜脂多糖疫苗,應用EDC或CDAP為激活因子注射於小鼠,可使小鼠產生殺弧菌抗體。還有將O139莢膜脂多糖與白喉毒素共價結合可使小鼠產生針對莢膜多糖的IgG,具有殺弧菌作用,同時也可產生針對白喉毒素的抗體,此研究還處於動物實驗階段。

參看

  • 指疔
  • 嬰兒指趾纖維瘤病
  • 侵襲性指趾乳頭狀腺癌
  • 化膿性指頭炎
  • 指節墊
  • 多指畸形
  • 手指屈肌腱鞘炎
  • 掌指骨結核
  • 手部屈指肌腱損傷
  • 拇指掌指關節尺側側副韌帶損傷
  • 指骨骨折
  • 小兒指甲-髕骨綜合征
  • 霍亂
  • 上肢癥狀

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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