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左束支傳導阻滯


左束支傳導阻滯(left bundle-branch block,LBBB)簡稱束支阻滯,包括左束支主幹部阻滯及左前分支與左後分支雙阻滯。

左束支傳導阻滯的病因

(一)發病原因

左束支阻滯極少見於健康人,大多數患有器質性心臟病。完全性左束支阻滯患者男女之比約為2∶1。發病年齡為3個月~83歲,平均年齡為(56.7±3.2)歲。據國內報告三組137例完全性左束支阻滯患者的病因,冠心病佔45.3%,高血壓病佔19.7%,心肌病佔8.7%,心肌炎佔3.6%,肺心病佔5.2%,風心病佔5.8%,先天性心臟病佔0.7%,主動脈病變(鈣化性主動脈瓣狹窄)佔1.5%,其他(如白塞病、急性腎功能衰竭、腦外傷、甲狀腺功能亢進、腎炎等)佔9.4%。完全性左束支阻滯伴有心臟擴大者佔72.5%,伴左心室擴大者佔41.9%,左右心室均擴大者佔2.6%,心房擴大者佔8.1%:伴有心力衰竭者佔51.6%,心臟擴大不伴有心力衰竭者佔20.9%。其他病因尚有Lev病、Lengere病、心臟創傷、心內直視手術以及高血鉀和奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮、大劑量利多卡因等的毒性作用。由於器質性心臟病導致的左心室肥厚缺血、左心室擴張牽拉使左束支損傷或斷裂可導致完全性左束支阻滯。不完全性左束支傳導阻滯

與完全性左束支傳導阻滯的病理意義相似,只是病變較輕,左束支受損較輕。

急性心肌梗死並發左束支阻滯遠較並發其他分支阻滯為少。急性心肌梗死並發左束支阻滯的發生率僅為0.9%,較右束支阻滯的發生率明顯減少。在前壁心肌梗死並發束支阻滯中,左束支傳導阻滯的發生率也僅佔9.5%。左束支阻滯幾乎全部發生於前壁心肌梗死者(而大多在心肌梗死前已經存在),但發展為三度房室傳導阻滯的危險較右束支阻滯少。

(二)發病機制

左束支的主幹很短,兩組纖維從希氏束一經分出後即在左側室間隔內膜下呈扇面形展開,到達左心室各部內膜下分為浦肯野纖維,所以左束支發生阻滯常提示受損範圍較廣。這是由於左束支粗短、分支早,其主幹前部及後部分別接受左冠狀動脈前降支和後降支的供血,受損機會較少,病變比較廣泛時才能使其全部受損。故一旦發生完全性左束支阻滯,則多提示有器質性心臟病。左束支阻滯的發生不一定是左束支傳導系統完全斷裂,可因暫時的心肌缺血或炎症、水腫使傳導纖維不應期延長,或傳導速度減慢,從而發生左束支阻滯。可呈時隱時現,可恢復正常,也可呈永久性阻滯。當左束支的不應期延長,傳導速度明顯慢於右束支時,便可出現左束支阻滯。

左束支傳導阻滯的癥狀

左束支阻滯通常無明顯的血流動力學異常,所以一般無明顯癥狀與體征,其所出現的癥狀及體征多為原發疾病所致。

1.完全性左束支傳導阻滯 其診斷依據:①QRS波時間延長(≥0.12s);②V5、V6導聯無q波,呈寬大、頂端粗鈍的R波;③V1導聯呈寬大而深的rS或QS波;④室壁激動時間≥0.06s;⑤V5、V6導聯ST段壓低。T波倒置,V1導聯ST段抬高,T波直立。

2.不完全性左束支傳導阻滯 QRS時間<0.12s,其餘同完全性左束支傳導阻滯。

左束支傳導阻滯的診斷

左束支傳導阻滯的檢查化驗

可有原發疾病的相應實驗室檢查改變。

主要依靠心電圖和心臟電生理檢查。

1.心電圖檢查

(1)完全性左束支傳導阻滯(complete left bundle branch block,CLBBB):

①完全性左束支傳導阻滯的典型心電圖特點:

A.QRS波圖形改變:

a.左側導聯(V5、V6、Ⅰ、aVL導聯)出現寬大、頂端粗鈍、有切跡的R波。除aVL導聯外均無q波。

b.右胸V1、V2導聯呈rs型(非常小的r波後繼一深而寬的S波)。V1、V2導聯偶呈QS型,V3導聯罕見QS型。胸前導聯順時針轉位。

c.Ⅲ、aVF、aVR導聯QRS波多呈QS型。

B.QRS波時限≥0.12s(多為0.14s左右)。

C.V5、V6導聯室壁激動時間(R峰時間)≥0.06s(大多>0.08s),V1、V2導聯室壁激動時間正常。

D.ST-T改變:ST-T方向與QRS主波方向相反,V1導聯ST段略抬高,T波直立;V5、V6導聯ST段壓低,T波倒置;Ⅰ、aVL導聯ST段壓低,T波倒置;Ⅲ、avF、avR導聯ST段往往有不同程度升高,T波直立。

②對完全性左束支傳導阻滯典型心電圖的詳細描述:

A.QRS波時限:完全性左束支阻滯QRS波時限的低限為0.12s。一些學者認為不宜把QRS時間延長至0.12s作為診斷的絕對標準,因為某些具有典型左束支阻滯圖形的心電圖,其QRS時間不一定達到0.12s,所以應與其他特徵綜合判斷有無束支阻滯。

B.左心前區導聯的平頂R波:典型時V5、V6導聯無q波,呈明顯切跡的R波,這隻佔68%左右。約30%左束支阻滯者出現Rs、rS、RSR'等圖形,而Ⅰ、avL導聯可出現典型的R波,可能是由於心臟沿長軸順鐘向轉位,使左心室面向左後方轉位所致;也可能與V5導聯的探查電極安放不準確有關。因此可做12導聯心電圖,因為有時在V6導聯或V4、V2導聯才能顯示出本來面目,有時V5導聯未出現而V6導聯出現典型的R圖形。

C.右心前區導聯的r波:呈QS型者佔33.3%,呈rS型者佔66.6%,遠較前者多見。完全性左束支阻滯時V1、V2導聯呈QS型的原因是:完全性左束支阻滯時,中隔支自左後向右前的向量消失,加之室中隔自右向左的異常向量與右心室壁自左後向右前向量相互抵消所致。

D.Ⅱ、Ⅲ、avF導聯呈QS型:經屍檢證實,無下壁梗死的完全性左束支阻滯者下壁導聯可呈QS型。間歇性完全性左束支阻滯時Q波出現,傳導正常時下壁導聯Q波消失。

E.ST-T改變是因為除極過程異常所引起的繼發性復極過程的改變。然而多數完全性左束支阻滯患者,其心肌往往有炎症、缺血、心肌纖維化等病變,因此除繼發性ST-T改變外,往往還可兼有原發性ST-T改變的因素,所以此時的心電圖ST-T改變可能不如上述那樣典型。

F.單純性完全性左束支傳導阻滯是否出現電軸左偏:目前尚有不同看法。有人認為完全性左束支阻滯時不伴電軸偏移,把QRS電軸正常作為診斷標準之一,並認為如伴有電軸左偏,大多為左束支主幹伴左前分支阻滯。有人證實可伴有電軸左偏,認為在左束支傳導完全阻滯中斷後,激動經右束支激活右心室,然後通過肌性傳導到左心室面。激動最早到達左心室的部位可有不同,如果首先到達左後分支的浦肯野纖維,則左心室前側壁激活延遲,電軸則可向左偏;而激動首先到達左前分支末梢時,則電軸可右偏;如果激動同時到達雙分支末梢,則電軸不變。

③完全性左束支傳導阻滯的類型:完全性左束支傳導阻滯的病變部位。可在左束支主幹或左前分支+左後分支或兩者並存,亦可發生在希氏束內。根據阻滯的部位,可大致分為下列4種傳導阻滯的類型:

A.左束支主幹阻滯:約佔45.3%。其中包括阻滯程度相同、等速傳導延遲的病例。此兩者在體表心電圖上難以區別。左束支主幹阻滯的心電圖表現為完全性左束支傳導阻滯的圖形,額面QRS電軸多在正常範圍,少數病例電軸輕度左偏。

B.左束支的2個分支同時有不同程度的阻滯:約佔48.2%。其中:

a.左前分支阻滯>左後分支阻滯。約佔96.9%。心電圖表現為完全性左束支阻滯圖形+額面QRS電軸明顯左偏(≥-30°)。

b.左後分支阻滯>左前分支阻滯:約佔3.0%。心電圖表現為完全性左束支阻滯+額面QRS電軸右偏+120°;左後分支阻滯+二度(3∶1)左前分支阻滯。例如:每組的前2個QRS波間期為0.15s,電軸-30°,呈完全性左束支阻滯圖形;第3個QRS形態與前者不同,間期為0.11s,電軸+11O°,符合左後分支阻滯。

C.左束支主幹阻滯合并右束支阻滯:約佔3.6%,心電圖表現為完全性左束支傳導阻滯+一度房室傳導阻滯。

D.三支阻滯:約佔2.9%。心電圖表現為:a.左前分支阻滯+左後分支阻滯+間歇性完全性右束支阻滯,約佔25%;b.完全性左束支阻滯+左前分支阻滯+一度房室傳導阻滯,約佔50%。

E.二度Ⅱ型房室傳導阻滯+間歇性左束支阻滯+間歇性左前分支阻滯,約佔25%。

(2)不完全性左束支傳導阻滯(incomplete left bundle branch block,ILBBB):不完全性左束支傳導阻滯的心室激動順序在心室除極化的起始期十分類似完全性左束支傳導阻滯。不完全性左束支阻滯時,激動經過左束支時未完全阻斷,僅傳導緩慢,一般較經過右束支的時間延遲25ms;如延遲超過30ms,則左束支發生完全性傳導阻滯。激動首先通過右束支的支配區。室間隔的激動從右向左傳導,同時左側間隔也受到不同程度的激動。其範圍按右束支傳導延緩的程度而定。當經左束支傳導系統的激動到達時,餘下的室間隔左側及左心室游離壁則以正常的方式進行除極。

①不完全性左束支傳導阻滯的典型心電圖特點:

A.QRS波形與完全性左束支阻滯相似,但不如後者明顯。Ⅰ、V5、V6導聯出現高的R波,呈R或RS型,R波有輕度模糊或切跡,右胸導聯(V1、V2導聯)出現深的S波。

B.Ⅰ、aVL、V5、V6聯無q波。

C.QRS波時限<0.12s,但>0.10s。

D.V5、V6導聯室壁激動時間(R波峰時間)延長到≥0.06s。

E.繼發性ST-T改變,T波可正常、低平或倒置。

②對不完全性左束支傳導阻滯典型心電圖特點的詳細描述:

A.QRS波時限:一般認為在0.10~0.11s,少數學者認為QRS時限可<0.10s,只要左側導聯R波起始部存在頓挫或這些導聯q波消失,即可診斷為不完全性左束支傳導阻滯。

B.通常V5、V6導聯無q波。但在少數情況下,V5、V6導聯可有小的q波,其發生機制是:當左束支傳導延緩發生的部位較低,並且在左中隔支發出以後的部位發生左束支傳導阻滯時,左中隔支傳導正常,所以,V5、V6導聯可有小q波。

C.V1、V2導聯的小r波可消失。

D.ST-T性也可與QRS主波方向相反。

③對於不完全性左束支傳導阻滯診斷的不同看法:有人認為其重要的診斷依據是Ⅰ、aVL、V5、V6導聯無q波,R波略顯粗鈍。但是在一部分健康青年人中也可出現上述心電圖表現。在左心室肥厚者或因心臟轉位使室間隔開始除極向量與各左側心前區導聯軸垂直時,也可使這些導聯上的q波消失。因此,只有在同一導聯上出現規律性的、具有上述特點的心電圖變化及QRS波寬度的動態變化時,才宜作出此診斷,否則很難在日常的臨床心電圖檢查中作出不完全性左束支傳導阻滯的診斷。

(3)左束支傳導阻滯的分度:只有二度Ⅰ型、Ⅱ型左束支傳導阻滯分度有意義。

①二度Ⅰ型左束支傳導阻滯:心電圖表現為:文氏周期由正常QRS圖形不完全性左束支阻滯逐漸變成完全性左束支阻滯,周而復始,此即心電圖直接顯示左束支內文氏傳導。二度Ⅰ型左束支阻滯的每一文氏周期所包括的心搏總數(QRS波次數)與左束支下傳的心搏總數(包括呈現正常QRS波形及逐漸增寬的QRS波數,直至完全性左束支阻滯QRS波的總數)的比例,即為左束支傳導比例,如前者為5個,後者為4個,即為5∶4,以此類推。

②二度Ⅱ型左束支傳導阻滯:心電圖表現為一定比例的、不呈左束支阻滯的圖形,與完全性左束支阻滯圖形間歇性或交替性出現。例如2∶1二度Ⅱ型左束支阻滯,心電圖表現為一個不呈左束支阻滯的QRS波與一個完全性左束支阻滯的QRS波交替出現。又如4∶3二度Ⅱ型左束支阻滯時,心電圖表現為3個不呈左束支阻滯的QRS波與一個完全性左束支阻滯的QRS波交替出現。

(4)左束支傳導阻滯心電圖的特殊類型:

①間歇性左束支傳導阻滯:可分為兩大類:一類是非頻率依賴性左束支傳導阻滯(與心率變化無關),又稱心率無關型間歇性左束支傳導阻滯;另一類是頻率依賴性左束支阻滯,又可分為3種:

A.快頻率依賴性左束支阻滯。

B.慢頻率依賴性左束支阻滯。

C.混合型頻率依賴性左束支阻滯。間歇性左束支阻滯比間歇性右束支阻滯少見,而混合型頻率依賴性左束支阻滯則多於混合型頻率依賴性右束支阻滯。

②左束支阻滯的文氏現象:診斷標準與右束支阻滯的文氏現象相同,均採用Friedberg等的診斷標準:

A.非常規則的竇性(或其他室上性)心律。

B.非常規則的房室傳導時間(P-R間期)。

C.周期出現外形比較正常的QRS波群。

D.如果相繼的QRS波群顯示束支傳導阻滯逐漸加重,則診為直接顯示性文氏現象。

E.除了第1個心搏外,其他所有心搏均顯示完全性束支阻滯圖形,推測系一不完全性隱匿性束支內文氏現象。

③隱匿性左束支傳導阻滯:其特點與隱匿性右束支阻滯相似,在心電圖上一般無左束支傳導阻滯圖形,當做運動試驗或隨意運動或使用藥物後。左束支阻滯才在心電圖上出現。

④體位性左束支阻滯:其產生機制與體位性右束支阻滯相似。

⑤V5、V6導聯有q波的左束支傳導阻滯:通常V5、V6導聯不出現q波是診斷左束支阻滯心電圖的主要特徵之一。但是在少數情況下。左束支阻滯V5、V6導聯可出現q波。

⑥左束支傳導延遲:劉仁光等(1987)將左束支傳導僅輕度延遲於右束支(<0.025s)者稱為「左束支傳導延遲」。心電向量圖特點同左束支傳導阻滯,但無QRS時間延長和中、末期運行緩慢。心電圖表現:右胸導聯r波減小,甚至呈現QS型,S波加深(>2.0mV),ST段抬高(凹面向上),T波高聳;左胸前導聯q波消失或明顯減小,s波消失而呈R型;QRS時間正常、無挫折。在診斷時應與前間壁、前壁心肌梗死加以鑒別,並應結合X線、超聲心動圖排除左心室肥大。V1~3導聯中S(或QS)波深而無挫折;ST段抬高,但凹面向上;T波高聳但恆定,無梗死後的ST-T衍變。以上均有助於與急性心肌梗死相鑒別。如能誘發出正常波形,將更有利於診斷的確立。

⑦完全性左束支傳導阻滯合并左心室肥厚:用心電圖診斷有一定困難,因為經屍檢表明,用常規心電圖來診斷雖然特異性高,但敏感性低,且不能反映生存患者的左心室情況,而完全性左束支阻滯患者左心室肥厚的發生率很高。一些學者通過超聲心動圖測定左束支阻滯患者發現有87.5%伴有左心室肥厚。因此提出採用超聲心動圖與心電圖結合的方法。

A.洪小蘇等(1995)報告經超聲心動圖與心電圖相結合的心電圖診斷完全性左束支阻滯合并左心室肥厚的標準:Sv2+Rv6≥35mm(敏感性為87.5%,特異性為75%)、Sv1+Rv5≥35mm(敏感性為66.7%,特異性為75%)、左心房異常(左心房負荷過重,敏感性為45.8%,特異性為100%)。

B.Kafka推薦的完全性左束支傳導阻滯伴左心室肥大的電壓增高診斷標準:a. aVL導聯R波>1.1mV;b. QRS電軸<-40°(RⅠ2.5mV。此標準特異性達90%。:Klein認為SI+Rv6>45mm,QRS時限>160ms伴有左心房肥大,敏感性為86%,特異性為100%。

⑧完全性左束支傳導阻滯合并電軸左偏:一般認為單純完全性左束支阻滯無顯著心電軸左偏。但也可出現合并心電軸左偏。如合并有電軸左偏(-90°~-30°)者佔32.6%~38%。陳萬春認為完全性左束支阻滯合并電軸左偏的圖形可能有以下四種情況:

A.不完全性左束支阻滯合并左前分支阻滯。

B.左前分支阻滯合并分支以下的室壁阻滯的心電圖表現類似完全性左束支阻滯,並有電軸左偏。

C.完全性左束支阻滯伴室壁阻滯:完全性左束支阻滯大多為右偏,如以後出現電軸左偏,則可能為完全性左束支阻滯合并室壁阻滯,而並非合并左前分支阻滯。

D.左前分支阻滯合并左後分支阻滯:左前分支阻滯較左後分支阻滯嚴重,如果心電圖交替出現左前分支和左後分支阻滯,則以後出現的完全性左束支阻滯合并電軸左偏,很可能是左前分支阻滯合并左後分支阻滯,而且前者較後者嚴重。完全性左束支阻滯合并電軸左偏的臨床意義:平均年齡較大,大多患有冠心病,心臟增大,心力衰竭等,病情均較重。房室和竇房阻滯及異位心律較多見。電生理檢查顯示,完全性左束支阻滯合并電軸左偏者平均P-R、A-H或H-V間期均延長,心房和房室結的有效不應期亦延長。反映了廣泛的心室內傳導障礙。

⑨左束支傳導阻滯合并心肌梗死:從心電圖上作出診斷有一定的困難。因為左束支阻滯時心室的起始向量即發生變化,室間隔除極自右向左,通過心肌室間隔的除極時間約為0.04s,在心臟左側的導聯出現正相反,所以如左心室各部有心肌壞死,也不會在相應導聯上出現Q波,有的在右側胸前導聯也可出現QS波型,並有ST段抬高,T波直立,酷似急性前間壁心肌梗死的圖像。下列一些心電圖改變對估計完全性左束支阻滯是否合并心肌梗死有一定參考價值:

A.完全性左束支傳導阻滯合并急性前間壁心肌梗死:心電圖在V5、V6、aVL、Ⅰ導聯的QRS波表現為QR型或qR型。尚需依靠ST-T的變化來明確診斷。在單純完全性左束支阻滯時,V1、V2常有一定程度的ST段抬高,但當ST段抬高>0.8mV或超過同一導聯T波高度的一半或ST段抬高超過rS或QR波的深度時,可診斷為急性前間壁心肌梗死。如能動態觀察到幾天內ST-T的演變。則更有助於診斷。

B.完全性左束支傳導阻滯合并急性前側壁心肌梗死:診斷困難。如出現自右至左各心前區導聯的r波逐漸變小或消失,提示左束支阻滯合并前側壁心肌梗死。此外V5、V6導聯ST段抬高,不論其後是否有T波倒置,均是診斷的可靠指標。如能動態觀察到抬高的ST段逐漸下降更有助於診斷。

C.完全性左束支傳導阻滯合并急性下壁心肌梗死:心電圖表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現Q波或QS波。但亦有例外。如在上述導聯出現ST段抬高伴冠狀T波(T波深而對稱),對上述診斷更有價值。王思讓(1995)提出下面一些心電圖變化對估計左束支阻滯是否合并心肌梗死有一定幫助:

a.ST段和T波改變:

左胸導聯的改變:左束支阻滯合并前側壁急性心肌梗死時,左胸導聯往往可呈ST段升高。這種ST段升高,無論其後是否繼以T波倒置。都是診斷與左心室前壁梗死並存的一項可靠指標。此外,Ⅰ、aVL導聯的ST段也可能升高。如能觀察到ST段抬高又下降的動態衍變過程,則診斷更可靠。

右胸導聯的改變:在左束支阻滯中,右胸導聯常有一定程度的ST段抬高。如果在V1、V2導聯中ST段抬高超過0.8mV或超過同一導聯T波高度一半或ST段抬高超過rS或QS波的深度,便可診斷急性前間壁心肌梗死。如能觀察到抬高的ST段後繼以倒置的T波,且ST-T有明確的演變規律,則診斷更可靠。

Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯中的ST-T改變:由於單純完全性左束支阻滯時,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的ST段可有相當明顯的抬高,所以僅以此很難診斷。如果在升高的ST段後伴有「冠狀T波」則對診斷並發下壁心肌梗死更有意義。

b.QRS波群的改變:

指示室間隔梗死的改變:在單純完全性左束支阻滯時,V5、V6、aVL、Ⅰ導聯很少出現q波。如果並發廣泛的間隔梗死,則心室間隔除極的異常向量不復存在,而此時右心室最先自心內膜除極,所產生的向量自然是自左向後的,因此左胸導聯和aVL、Ⅰ導聯中都出現q波,以後由於左束支阻滯而出現遲緩的R波。因此,當V5、V6、aVL、Ⅰ導聯中出現Qr或qR型時,可考慮是左束支阻滯伴室間隔梗死的一個可靠指征。但在單純左束支阻滯中,也偶可在V5、V6、aVL、Ⅰ導聯中出現q波,所以不能僅依據這一項指標來肯定診斷。應結合臨床資料及ST-T的演變等分析,方能作出正確診斷。

指示前側壁心肌梗死的表現:當心前導聯的R波高度明顯降低而V5、V6導聯又有明顯S波時,則應考慮合并前壁或前側壁心肌梗死。當觀察到自右向左各胸前導聯r波逐漸變小直至消失,對判斷合并前側壁梗死有幫助。因為在單純左束支阻滯時,胸導聯r波振幅應自右向左逐漸增加。

指示下壁梗死的改變:左束支阻滯合并下壁心肌梗死時,往往使Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現Q波或QS波。單純左束支阻滯時雖然有時在Ⅲ及aVF導聯也可出現Q波,但如同時於Ⅱ導聯出現Q波,則可診為合并下壁梗死。

左束支阻滯合并心肌梗死時,由於開始的心室除極向量即已發生變化,所以用出現q波或某些導聯的ST-T變化來診斷受到一定的限制。因此,除因根據ST-T有規律的演變外,還應多結合臨床及實驗室心肌酶學測定等幫助診斷。

限制梗死面積的多中心研究(MILIS)評價左束支阻滯合并急性心肌梗死的診斷標準具有較高的特異性(90%~100%)和陽性預測值(85%~100%):Ⅰ、aVL、V5、V6導聯中至少有2個導聯存在Q波;V1~V4導聯R波逐漸降低;V5~V6導聯中至少2個導聯出現遲發的S波升支切跡;梗死區臨近的導聯至少2個或更多導聯出現原發的ST-T改變。

⑩束支阻滯並發室性並行心律:只要有束支阻滯存在,就具備室性並行心律的條件,因阻滯遠端的異位灶可保持不受干擾。束支阻滯時室性並行心律常發生於束支阻滯區,保護機制也發生在阻滯束支中或其周圍。左束支阻滯患者,其室性並行心律心搏均呈右束支阻滯型。當束支阻滯特別是多支阻滯患者,如出現多種形態的室性異位搏動,應考慮多重性室性並行心律。室性並行心律合并左束支傳導阻滯者,幾乎均有器質性心臟病。其預後取決於原發病和患者的心功能。一組報告6例中的5例在觀察期後6~16個月內死於心力衰竭。其治療主要是進行病因治療。暫時性束支阻滯並發的室性並行心律可不予特殊處理。發生於永久性束支阻滯的室性並行心律癥狀明顯者,可適當選用利多卡因、苯妥英鈉等治療,必要時可考慮安置心臟起搏器。

?左束支阻滯心動過速:是指QRS波呈左束支阻滯圖形的心動過速。它並非是單一獨立的臨床實體。按病因不同可分為3種類型:

A.左束支阻滯型特發性室性心動過速:其臨床特點為:a.無明確心臟病證據;b.多數患者無明顯癥狀或癥狀很輕;c.部分患者的室性心動過速的誘發與運動或情緒有關;d.對心室程序刺激或頻率遞增刺激的反應不一,不能或能誘發出持續或非持續性室性心動過速,不能或能被超速起搏終止,但重複性差,對各類抗心律失常葯的療效也不一,維拉帕米或普羅帕酮有一定的療效。藥物治療無效時,電復律可終止發作;e.心動過速時QRS呈完全性左束支阻滯圖形,平均心室率為174次/min。平均電軸為+65.8°,QRS時限平均為0.12s。

B.器質性心臟病患者的左束支阻滯型室性心動過速:例如束支折返型室性心動過速(多為左束支阻滯型室性心動過速及擴張型心肌病患者);病理性陣發性室性心動過速(有1/3為左束支阻滯型,多伴器質性心臟病如心肌梗死等);致心律失常性右心室發育不良性室性心動過速(大多數為左束支阻滯型室性心動過速及右心室心肌病)。

C.左束支阻滯型室上性心動過速伴寬QRS波:發生心動過速時QRS波時限為0.12s,或輕度增寬,形態呈左束支阻滯圖形。但其本質均系室上性心動過速,因伴有顯性或隱匿性預激綜合征,室上性經旁道前傳或伴同側束支阻滯或原有束支傳導阻滯,故室上性心動過速發作時,QRS波形態呈左束支阻滯圖形,貌似室性心動過速。此類患者多無器質性心臟病依據。

2.左束支阻滯的希氏束電圖特點

(1)V波時間>0.12s,提示心室內傳導延緩。

(2)A-H和H-V間期正常,說明激動從房室結到希氏束,經右束支下傳至心室的傳導是正常的。如果H-V間期也延長,則提示左束支完全阻滯後經右束支的傳導也有不完全性阻滯。

(3)同時經左心和右心記錄左、右束支電位,可證實左束支的電位顯著晚於右束支(>40ms)。

左束支傳導阻滯的鑒別診斷

1.與預激綜合征的鑒別

(1)B型預激綜合征時可酷似完全性左束支阻滯圖形,不同點是:①P-R間期多縮短;②QRS波起始向量有δ波,波群中段無鈍挫,QRS波易變性大;③多無器質性心臟病依據,常有陣發性室上性心動過速病史;④靜脈推注阿托品、吸入亞硝酸異戊酯後,或運動、站立或深吸氣後繼之屏氣,提高正常途徑的傳導性,使預激波消失。也可應用奎尼丁、普魯卡因胺抑制旁道的傳導性,使預激波消失。

(2)房束旁路的心電圖表現酷似完全性左束支阻滯,呈左束支阻滯圖形伴電軸左偏(通常<-30°),P-R間期正常,Q波很小或無。兩者的鑒別要點是:當伴有P-R間期呈快頻率依賴性傳導延遲或文氏傳導時,或心動過速呈左束支阻滯圖形伴電軸左偏時,應疑為房束旁路所致。電生理檢查可確立診斷。

(3)左束支阻滯與旁道共存:當旁道位於束支阻滯的同側時,有可能替代阻滯側束支功能,不表現為束支阻滯圖形;如果旁道與束支阻滯分別位於心臟的兩側時,心室除極波有可能同時表現這兩種異常。如左束支阻滯伴右側旁道時,右心室側通過旁道和右束支同時除極,左心室側通過室間隔肌性傳導延遲除極。因此,心電圖同時具有束支阻滯和預激綜合征特徵,此時若預激和束支阻滯間歇出現,則診斷可更明確。

2.與左心室肥厚的鑒別 左心室肥厚的特點是:①QRS波<0.11s;⑦V5、V6導聯R波振幅很高,超過正常範圍,無鈍挫,有q波;③V5、V6導聯的室壁激動時間延長不明顯,可0.05s,一般<0.06s;④V5、V6導聯ST段壓低,T波低平。

3.不完全性左束支阻滯與前間壁心肌梗死的鑒別 不完全性左束支阻滯時,V1、V2導聯r波消失,可酷似前間壁心肌梗死。然而急性心肌梗死常伴有ST-T波動態演變;而不完全性左束支阻滯時的ST-T波則相對固定不變,且V5、V6導聯室壁激動時間延長≥0.06s。

4.不完全性左束支阻滯與前側壁心肌缺血的鑒別 不完全性左束支阻滯時,V5、V6導聯可出現T波倒置,與前側壁心肌缺血性T波倒置很相似。然而不完全性左束支阻滯時的T波改變是繼發性T波改變,其T波方向與QRS主波方向相反,常伴ST段壓低,倒置的T波升支陡於降支;前側壁心肌缺血的T波倒置是缺血引起的原發性T波異常,可在其他QRS波群主波向下的導聯觀察到T波倒置,且倒置T波的兩支對稱。

左束支傳導阻滯的併發症

多無嚴重併發症。

左束支傳導阻滯的預防和治療方法

1.積極治療病因,如針對冠狀動脈疾患、高血壓、肺心病、心肌炎等進行治療,可防止室內阻滯的發生和發展。

2.適當勞逸,飲食有節,按時起居,適當參加體育鍛煉。

左束支傳導阻滯的西醫治療

(一)治療

完全性左束支阻滯通常不產生明顯的血流動力學障礙。主要是針對病因治療。單純左束支阻滯,特別是於急性心肌梗死前發生房室傳導阻滯者的病死率高。急性心肌梗死並發完全性左束支阻滯的病死率與並發完全性右束支阻滯者相似,但均低於合并雙側束支阻滯。左束支阻滯的預後是與基礎心臟病密切相關的。已有者,應嚴密觀察。一般不需要預防性安裝臨時心臟起搏器。交替出現的右束支阻滯與左束支阻滯,是危險的不穩定型束支傳導障礙,這類患者約60%發展為完全性房室傳導阻滯,或間歇性心室停搏,預後不良,病死率高。應安裝心臟起搏器治療。

有人主張在下列情況下應考慮安裝臨時心臟起搏器:①左束支傳導阻滯伴有心力衰竭、心絞痛、暈厥等癥狀時;②左束支阻滯合并間歇性右束支阻滯;③左束支阻滯因並發快速性心律失常而需要應用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺及大劑量利多卡因時,因為這些藥物可使束支系統傳導減慢。

(二)預後

急性心肌梗死時交替出現的左束支阻滯和右束支阻滯或同時並發房室傳導阻滯者的病死率高。急性心肌梗死並發完全性左束支阻滯的病死率與並發完全性右束支阻滯者相似,但均低於合并雙側束支阻滯。一組報告62例完全性左束支傳導阻滯患者中,死亡19例,佔30.96%。其中17例在住院期間死亡,其後在隨訪中又有2例死亡。19例死亡病例中,存活年限最長者為8年,最短者在住院當天死亡。在死亡病因中,冠心病居首位,其次為高血壓性心臟病、心肌病、肺心病。在死亡病例中,並發心力衰竭者佔73.6%,並發心臟擴大者佔78.9%,並發心律失常者佔57.8%,其中27.3%分別死於室性心動過速、尖端扭轉型室性心動過速及心臟驟停,並發心肌梗死者佔26.3%,其中80%為急性心肌梗死,均在入院近期死亡。所以凡併發症多或併發症出現在急性心肌梗死的基礎上,尤其並發「惡性」心律失常者,預後惡劣。左束支阻滯的預後是與基礎心臟病密切相關的。

參看

  • 心血管內科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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