直腸損傷


直腸損傷平時多因工農業生產外傷、交通事故、生活意外及毆鬥所致,以腹部閉合性損傷為多見。因直接外傷或骨盆骨折所致的直腸穿孔稱為直腸損傷。臨床表現主要有腹痛、直腸內出血、腹膜炎或直腸周圍感染征。 直腸是大腸末段,全長約15-20厘米。分為兩部。腹膜反折以上部分稱為直腸盆部,腹膜反折以下部分稱為直腸肛門部。直腸盆部損傷,處理原則同結腸損傷。直腸肛門部損傷,多難以修補縫合,往往需要行乙狀結腸造瘺術。  

臨床表現

1、腹痛與嘔吐:結、直腸穿孔或大塊毀損,腸腔內糞便溢入腹腔後即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限於穿孔部,隨之擴散至全腹部而成瀰漫性腹膜炎,有全腹部疼痛。

2、腹膜刺激征:腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。

3、腸鳴音減弱甚至消失。

4、直腸指檢:直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺,指套上並有血跡,結腸損傷僅少數有血跡。  

疾病分類

普通外科  

疾病描述

直腸上段在盆底腹膜反折之上,下段則在反折之下。上述不同部位直腸損傷後的臨床表現和處理是不同的。如損傷在腹膜反折之上,其臨床表現與結腸破裂基本相同,下段直腸破裂將引起嚴重的直腸周圍感染,而不表現為腹膜。  

疾病病因

外傷  

病理生理

直腸上段在盆底腹膜反折之上,下段則在反折之下。上述不同部位直腸損傷後的臨床表現和處理是不同的。如損傷在腹膜反折之上,其臨床表現與結腸破裂基本相同,下段直腸破裂將引起嚴重的直腸周圍感染,而不表現為腹膜。  

輔助檢查

1、血常規檢查,2、X線照片,3、B超、CT、MRI  

診斷依據

1.明確的下腹部創傷或骨盆骨折病史。 2.上述臨床表現。 3.下腹腔穿刺陽性。 4.直腸鏡檢可明確診斷。  

治療原則

1.防治休克。 2.抗感染。 3.糾正水、電解質紊亂。 4.手術治療。  

治療方案

不同部位直腸損傷後的臨床表現和處理是不同的。如損傷在腹膜反折之上,其臨床表現與結 腸破裂基本相同,應剖腹進行修補,同時施行乙狀結腸雙筒造口術,2~3個月後閉合造口。下段直腸破裂將引起嚴重的直腸周圍感染,而不表現為腹膜炎,故應充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散。對於這種病人,也應施行乙狀結腸造口術,使糞便改道直至傷口癒合。  

用藥原則

1.直腸損傷手術後以「A」和「B」項藥物補液、抗感染、糾正水電解質紊亂為主; 2.伴有休克者,積極抗休克; 3.對於老年患者,成破損嚴重且伴營養狀況不良者,術後應注意加強支持療法,必要時給予輸血或人體白蛋白,以增強傷口的癒合能力。  

療效評價

1.治癒:經手術治療後,癥狀體征消失,傷口癒合,無併發症者。

2.好轉:經手術治療後,癥狀體征明顯改善,傷口感染者。

3.未愈:手術後發生直腸瘺或並發有腹盆腔嚴重感染,需二期手術治療者。  

疾病預防

避免致傷因素。  

專家提示

直腸損傷的部位與臨床癥狀有密切關係。腹膜反折以上破裂與結腸損傷引起的腹膜炎相似;反折以下破裂可引起直腸周圍感染,而無腹膜炎表現。應常規作直腸指檢,如診斷有懷疑時,可作直腸鏡檢查。腹膜反折以上破裂,應剖腹探查。破口小,污染輕可行修補,近端乙狀結腸造瘺或術後肛管排氣;破口大,行直腸切除吻合,同時行乙狀結腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂,充分引流直腸周圍間隙,行乙狀結腸造瘺,待結直腸傷口癒合後關瘺。

直腸損傷是怎麼回事?

直腸損傷是指因直接外傷或骨盆骨折所致的直腸穿孔。臨床表現主要有腹痛、直腸內出血、腹膜炎或直腸周圍感染征。直腸損傷平時多因工農業生產外傷、交通事故、生活意外及毆鬥所致,以腹部閉合性損傷為多見。

直腸是大腸末段,全長約15-20厘米。分為兩部。腹膜反折以上部分稱為直腸盆部,腹膜反折以下部分稱為直腸肛門部。直腸盆部損傷,處理原則同結腸損傷。直腸肛門部損傷,多難以修補縫合,往往需要行乙狀結腸造瘺術。

直腸上段在盆底腹膜反折之上,下段則在反折之下。上述不同部位直腸損傷後的臨床表現和處理是不同的。如損傷在腹膜反折之上,其臨床表現與結腸破裂基本相同,下段直腸破裂將引起嚴重的直腸周圍感染,而不表現為腹膜。

直腸損傷的部位與臨床癥狀有密切關係。

腹膜反折以上破裂與結腸損傷引起的腹膜炎相似;反折以下破裂可引起直腸周圍感染,而無腹膜炎表現。應常規作直腸指檢,如診斷有懷疑時,可作直腸鏡檢查。腹膜反折以上破裂,應剖腹探查。破口小,污染輕可行修補,近端乙狀結腸造瘺或術後肛管排氣;破口大,行直腸切除吻合,同時行乙狀結腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂,充分引流直腸周圍間隙,行乙狀結腸造瘺,待結直腸傷口癒合後關瘺。

肛管直腸損傷怎麼辦?

絕大多數的肛管直腸損傷( anorectal ,ARI)患者需要手術治療。單純的非手術治療僅適用於少數肛管直腸損傷患者,ARI處理原則為早期徹底清創縫合、修補肛管直腸破損,充分、有效引流肛管直腸周圍間隙及糞便轉流性結腸造口。嚴重受傷患者可以考慮中心靜脈置管,給予全腸外營養。腹膜返折以上直腸損傷,範圍不大者可經腹Ⅰ期行直腸破損修補,沖洗腹腔、骶前置管引流,不必糞便轉流。

術中應盡量將盆底腹膜提高,將損傷直腸置於腹膜外,一旦修補處發生腸漏時,不致導致嚴重腹腔內感染。腸漏患者亦經抗感染、控制飲食、充分引流後痊癒。對於時間超過6h,直腸損傷嚴重、腹腔污染嚴重及高齡、全身狀況差者,應行糞便轉流性結腸造口,直腸傷口清創修補,遠段腸道灌洗及骶前置管引流。

腹膜返折以下直腸損傷,如破損口較小、局部污染輕,可經腹或會陰行直腸破損修補術,充分有效引流直腸周圍間隙。對損傷嚴重、局部污染重的患者,仍需行糞便轉流性結腸造口,直腸傷口清創修補,遠段腸道灌洗及破損口前充分引流。

如修補困難,可行糞便轉流性結腸造口,局部充分引流,破口多可自行閉合。肛管損傷傷口較小的患者,可單純行清創修補;若同時伴有括約肌斷裂,則可用可吸收線Ⅰ期縫合、充分引流,多可獲得滿意療效。嚴重肛門括約肌損傷,往往合并直腸損傷,可行結腸造口、遠段腸道灌洗、括約肌修補及骶前間隙引流。亦可局部清創、引流,Ⅱ期修補括約肌。本組3例損傷較輕患者,局部縫合、引流,術後均痊癒。

ARI術後處理主要是全身營養支持,應用廣譜抗生素,保證引流通暢,肛門處行修補術病人要定期擴肛,加強功能鍛煉,防治肛門失禁。

總之,肛管直腸損傷的處理關鍵在於早期診斷,早期清創縫合、修補破損,有效引流及適當糞便轉流性結腸造口。

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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