潰瘍性結腸炎性關節炎


「腸病性關節炎」(enteropathic arthritis)是指與Crohn病或潰瘍性結腸炎相關的關節病。這些病變是由腸管的臨床和組織學炎症、腸通透性改變和外周與中軸性關節炎症等聯繫在一起的。約20%病例有外周關節炎,10%~15%病人有中軸關節炎。外周關節病更多見於有腸外證候(如結節性紅斑)的人。男女發生率相等。任何年齡皆可受累,但成人的關節炎一般是在腸管已有炎症切實發生後出現的,兒童情況則與此相反。

潰瘍性結腸炎性關節炎的病因

(一)發病原因

本病的病因迄今尚不明確,有下列各種學說:

1.感染因素 本病的結腸黏膜炎症性改變與許多感染性結腸炎相似,但未能在本病中鑒定出細菌、病毒或真菌,而且人群間也無傳染本病的證據。也有人認為本病是由痢疾桿菌或溶組織阿米巴引起,漫長的病程也可能是由於一般無致病的腸內細菌所致,有待進一步證實。

2.精神神經因素 有人認為大腦皮質活動障礙可致自主神經功能紊亂,引起腸道運動亢進、腸血管平滑肌痙攣收縮、組織缺血、毛細血管通透性增高,從而形成腸黏膜炎症、糜爛和潰瘍。目前多認為該因素可能是本病反覆發作所致的繼發表現。

3.遺傳因素 現已確定本病病人HLA-B27的陽性率顯著高於對照組人群。在許多家族中,本病的發病率較高。

4.免疫因素 近年來在本病免疫學基礎方面的重要發現有:病人血清中存在非特異性抗結腸抗體,其中已鑒定的有,抗腸上皮的黏多糖抗體和抗大腸桿菌多糖成分的抗體。在潰瘍性結腸炎病變組織中分離出可與IgG結合的40kD器官特異性蛋白,支持本病是自身免疫病的很強的證據。

5.過敏學說 由於少數病人對某種食物過敏,排除食物的過敏或脫敏後,病情即好轉或痊癒,故有人提出本病為過敏所致。

老年人潰瘍性結腸炎的病因和年輕人一樣,至今也不十分明確。主要原因可能仍是腸壁對不同刺激的異常免疫反應,同時與細菌、病毒、原蟲感染以及遺傳、精神、代謝等各種因素有關,沒有任何特殊的病因學因素證實與老年人有關。但最近的研究提示,發病前有三種因素可能對本病發生起部分作用,即吸煙,過度食用精緻的糖類,低纖維以及水果和蔬菜攝入過少。

兒童潰瘍性結腸炎的病因目前仍不十分清楚,多數人認為與免疫功能障礙、感染、精神以及遺傳等因素密切相關,其中自身免疫功能失調備受人們關注,炎症介質的作用也是受到人們重視的重要課題。

西歐等國家研究認為,遺傳因素與潰瘍性結腸炎的發生也有一定的影響。有5%~15%患兒的親屬患有本病。其組織相關抗原(HLA)的HLA-B11、B7發生率增高。患兒血中淋巴細胞抗體查出率高達51%,提示免疫功能的減弱可能受遺傳因素的影響。

(二)發病機制

本病的發病機制還不十分明確,可能與下列因素相關。

1.研究發現,潰瘍性結腸炎、克羅恩病和強直性脊柱炎均有家族關係,而且這三種病都與HLA-B27有一定關係,但外顯率並不高。近年來資料證明。腸黏膜的黏液分泌異常與遺傳素質有關。

2.所有結腸炎結腸組織中都存有可與IgG結合的40kD器官特異性蛋白抗原,而克羅恩病的血清中只有抗小腸或大腸組織的糖蛋白抗體。病人的淋巴細胞在組織培養中可損傷結腸上皮細胞。病人的血清中常含有一種或幾種抑制巨噬細胞移動因子。常伴有免疫性疾病,如虹膜睫狀體炎、眼色素層炎、結節性紅斑、自身免疫性溶血性貧血及系統性紅斑狼瘡等。利用免疫學方法已經複製出實驗性潰瘍性結腸炎模型。因此,可以認為本病是由自身免疫機制所引起的。

3.溶菌酶的破壞作用 有人認為腸壁分泌過多的溶菌酶的破壞作用。

4.氧自由基損傷 本病的病變過程,受腸腔內壓增高、交感神經活動加強、內源程序性縮血管物質活性遞升等因素影響,因而使腸血流量降低,或暫時性缺血後出現再灌流現象,引起供氧不足,特別是在腸內黃嘌呤氧化酶等的作用下,可導致大量氧自由基形成,損傷腸黏膜。此時細胞磷脂釋放出花生四烯酸產物,特別是白三烯B4趨化中性粒細胞,因其中有豐富的NADPH氧化酶,可進一步形成氧自由基,加重腸黏膜損傷。

5.老年人潰瘍性結腸炎發病機制和年輕人一樣,至今也不十分明確。最近的研究提示,發病前有三種因素可能對本病發生起部分作用,即吸煙,過度食用精緻的糖類,低纖維以及水果和蔬菜攝入過少。

6.兒童潰瘍性結腸炎的發病機制目前仍不十分清楚 近年,有學者從患兒血清中已查出有抗自身結腸上皮細胞的抗體。其抗原物質繫結腸上皮細胞的一種黏多糖,通過自身抗原抗體反應,導致外周淋巴細胞對結腸及直腸黏膜上皮細胞損傷,引起充血、潰瘍等炎症反應。兒童正值生長發育期,腸黏膜屏障尚未發育完全,細菌及抗原物質可通過腸黏膜屏障和黏膜層淋巴組織接觸後致敏。隨著兒童生長發育完成,腸黏膜屏障功能日趨完善,隔絕了這種接觸。但在食物過敏,腸道細菌濃度增高,以及腸道糞便瀦留等情況下,或腸道細菌與腸黏膜接觸時間過長時,均可造成腸黏膜損傷。如淋巴細胞仍保持高度致敏狀態,腸菌抗原有可通過腸黏膜產生變態反應,損傷含有靶抗原的組織器官而發生潰瘍性結腸炎。

炎性介質在潰瘍性結腸炎發生的作用,是近年來國外研究的又一重要課題。有人認為潰瘍性結腸炎與炎性介質,如花生四烯酸的代謝產物、細胞激活因子和氧自由基等增多有關。此外,神經多肽、P物質、血管活性腸肽等亦與潰瘍性結腸炎炎症反應發病機制的某一環節有關。

食物過敏和精神因素均可引起腸壁黏膜過敏、肥大細胞脫顆粒反應增多,以及迷走神經與交感神經過度興奮引起的結腸運動功能及血供異常,造成腸平滑肌痙攣,腸壁充血、水腫甚至形成潰瘍。

7.病理 腸道病理改變 多累及直腸和乙狀結腸,也可延伸到降結腸和整個結腸。

(1)黏膜:黏膜改變程度取決於炎症程度和病程的長短。一般可分為5期:

①早期黏膜充血、腫脹,繼之出現杯狀細胞減少,損傷的黏膜因細菌感染可進一步形成隱窩膿腫和局灶性中性粒細胞浸潤。淋巴細胞、漿細胞成團分布並伴有腸壁淋巴組織增生,可能是一種早期免疫反應。

②活動期:黏膜毛細血管明顯充血、擴張,伴有腸壁出血,可有不同程度的上皮細胞壞死,杯狀細胞數減少,嚴重時可消失。固有層內淋巴細胞、漿細胞聚集,伴有隱窩內的局灶性中性粒細胞浸潤,可形成隱窩膿腫。黏膜輪廓不規則,表面覆有膿、血和剝脫的上皮細胞。

③消散期:黏膜充血、腫脹減輕,中性粒細胞和隱窩膿腫逐漸消失。上皮細胞重新增生。杯狀細胞數可恢復正常,固有層內淋巴細胞、漿細胞數逐漸減少。隨著炎症過程的消失,可逐漸變成,局灶性浸潤。

④緩解期:病人發作1~2次後就進入緩解期,有時可持久性緩解。用乙狀結腸鏡檢查可見黏膜接近正常,但X線異常可持續存在。鏡下可見有不同程度的黏膜萎縮,有時僅有單層柱狀上皮,並有很小且短的隱窩。另外,還有很少的淋巴細胞、漿細胞局灶性浸潤。隱窩基底部可有上皮增生。而杯狀細胞無明顯減少。

⑤靜止期:有些病人表現為無明顯緩解和惡化的持續型結腸炎。這些病人的黏膜炎僅限於固有層淋巴細胞和漿細胞增加的部位,偶可見隱窩膿腫。上皮可有輕度杯狀細胞減少,黏膜內淋巴濾泡數增加。

(2)肌層:肌層異常為本病常見的特徵之一,主要表現為結腸縮短,結腸袋消失,乙狀結腸襻長度減短,結腸壁增厚,腸腔狹窄。這些改變是由於肌層異常引起的。肌層異常的性質是平滑肌收縮,而不是痙攣。

(3)肛門:本病可有急性肛裂,急性肛周或坐骨肛門窩膿腫,有時也可有低位肛瘺和直腸陰道瘺。

(4)腸道外病理改變:關節滑膜活檢,在顯微鏡下顯示為滑膜增生,成纖維細胞增殖,血管增生,滑膜表面纖維素沉著,伴有中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。有些部位有明顯軟骨侵蝕現象。其他器官系統病理改變與克羅恩病關節炎相同。

(5)老年人潰瘍性結腸炎病理組織學特點和年輕人大致相似,二者也可能存在某些免疫反應的差別。Gebber和Ottc在病變活動的炎症區域中發現,老年潰瘍性結腸炎的漿細胞/淋巴細胞比率較低。這種差別提示,老年人和年輕人相比,可能存在有某些免疫反應的差別。

(6)兒童潰瘍性結腸炎同成人病理組織學改變基本相似。病變多數發生於直腸和乙狀結腸。有時可向上蔓延至左半結腸、橫結腸,甚至全結腸,極少累及迴腸末端。病理變化分二期,急性期,首先是黏膜充血水腫,散在細小表淺的潰瘍,附膿、血及黏液,伴有淋巴細胞、漿細胞浸潤,亦可有嗜酸粒細胞及中性粒細胞浸潤。慢性期充血水腫消退,潰瘍癒合,黏膜再生,大量新生肉芽組織形成假性息肉,並可見嗜酸粒細胞浸潤及脫顆粒現象等。

潰瘍性結腸炎性關節炎的癥狀

男女發病之比為1.4∶1~2.3∶1,各年齡組均可發病,以20~50歲見。一般起病緩慢,少數病人可起病急驟,病情輕重不一。本病有反覆發作的趨勢。發病因素有情緒激動、精神創傷、過度疲勞、飲食失調和上呼吸道感染等。全身癥狀包括厭食、體重下降.體溫正常或升高,急性期可有發熱、脈速及脫水。

1.消化系統表現 潰瘍性結腸炎最常見的腹部表現為腹瀉和腸道失血。腹瀉幾乎總是存在,而發熱和體重下降少見。潰瘍性結腸炎黏膜受累廣泛而連續,包括淺表潰瘍、水腫,易碎和微小膿腫的病變則局限於結腸黏膜。雖然克羅恩病以迴腸末端和結腸受累為主,但病變可見於整個胃腸道,此病變常為潰瘍性,呈小塊狀分布。這些病變可以是淺表的,但常為透壁性和肉芽腫性,其中阿弗它潰瘍、假性幽門化生和肉瘤樣肉芽腫具有診斷價值。有時潰瘍性結腸炎和克羅恩病難以區別;病變局限於結腸時,組織學表現將有利於鑒別診斷。

(1)癥狀:主要癥狀是糞便內有膿、血或黏液。可表現腹瀉與便秘交替,一般每天腹瀉2~4次,為混有血和黏液的糊狀軟便,嚴重者每天腹瀉10~30次,為血水樣便。腹部可出現陣發性結腸痙攣性絞痛,多局限於左下腹或下腹部,疼痛後即有便意,排便後疼痛可暫時緩解。還可有上腹部不適、噁心、嘔吐、腹脹和下背部疼痛。腹部除壓痛外,還可伴有腹肌緊張,腸鳴音亢進,可觸及硬管狀的降結腸或乙狀結腸。直腸指檢常有觸痛、肛門括約肌痙攣。

(2)臨床類型:

①病程過程可分4個類型:A.初髮型;B.慢性複發型:最多見,本型病變範圍小,癥狀較輕,往往有緩解期,但易複發;C.慢性持續型:病變範圍廣,癥狀持續半年以上;D.急性暴髮型:本型最少見。起病急驟,全身和局部癥狀嚴重,易發生下消化道大出血和其他併發症,如急性結腸擴張、腸梗阻及腸穿孔等。除初髮型外,其餘三型均可互相轉化。

②按病變程度分輕、中、重三度:A.輕度:最常見,僅累及結腸遠端部分,病變呈節段性分布。一般起病緩慢,腹瀉較輕,大便每天3次以下,糞便多成形,含血、膿和黏液較少,出血量少,呈間歇性,可有輕度腹痛,無全身癥狀和體征。B.重度:起病急驟,有顯著的腹瀉(每天6次以上)、便血、貧血、發熱、心動過速和體重減輕,甚至可發生失水和虛脫等毒血症徵象。白細胞增多,血沉加速,低蛋白血症,持續性腹痛及腹脹。C.中度:介於輕度和重度之間,但無截然的分界線。

③病變範圍:根據受累結腸的病變範圍,可有直腸炎、直腸乙狀結腸炎、右半結腸炎、左半結腸炎、區域性結腸炎及全結腸炎。

④併發症:多發於病程長、病情嚴重的病人。常見併發症有:A.急性結腸擴張與潰瘍穿孔。急性暴髮型可波及結腸肌層,使腸壁平滑肌張力減低而引起結腸擴張。在結腸擴張的基礎上易引起結腸潰瘍穿孔和瀰漫性腹膜炎。B.肛裂、肛瘺、直腸脫垂、直腸或肛門周圍膿腫、坐骨肛門窩膿腫、直腸陰道瘺、直腸肛門瘺和結腸小腸瘺。C.在急性活動期,可並髮結腸大出血。D.腸梗阻。

⑤如並發痔瘡,可使便血加重。

2.皮膚黏膜表現 常見的皮膚損害包括斑丘疹、紫癜、多形紅斑、口瘡性潰瘍、結節性紅斑和壞疽性膿皮病。皮損常隨腸道炎症緩解而消失。口瘡性潰瘍和結節性紅斑一般在腸道癥狀急性發作後24小時出現。多形紅斑也往往發生於腸道癥狀出現之後。壞疽性膿皮病為一種反覆發作性皮膚潰瘍,此種皮損容易對碘和溴過敏。一旦出現過敏,皮損便可惡化或泛發至全身,多分布於下肢和下半身,其發作一般是先出現一個或多個膿皰,以後即形成並融合成為較大的潰瘍。有時也可先出現帶紅色的結節,爾後再發展成潰瘍。壞疽性膿皮病的潰瘍一般為多發性,也可為全身性。

3.關節病變表現 有研究報告的79例有活動性潰瘍性結腸炎的患者中,49例(62%)有關節受累。關節炎為少關節型,且大多為非對稱性的;常呈一過性和遊走性,大小關節均可受累,以下肢關節受累為主;通常為非破壞性的,多在6周內緩解,但複發常見。可出現臘腸指(趾)、肌腱端病,尤其是跟腱或足底筋膜附著點的炎症,也可累及膝關節或其他部位。克羅恩病可出現杵狀指,而骨膜炎罕見。一些病例外周關節炎可轉為慢性。小關節和髖關節的破壞性損害已有報道。

大多數病例腸道癥狀先於關節表現或同時出現,但關節癥狀可能先於腸道癥狀數年。有資料表明在一些脊柱關節病中,關節和肌腱炎症為其惟一的臨床表現,而克羅恩病的臨床癥狀並不明顯。潰瘍性結腸炎的關節炎發作與腸病發生有較明顯的時相聯繫,手術切除病變的結腸部分能緩解外周關節炎。在克羅恩病中,結腸受累增加了外周關節炎的易感性,但手術切除病變結腸對關節病變幾乎沒有影響。

血清炎症標記物增高(尤其是C-反應蛋白)、血小板增高和低色素性貧血是常見的實驗室表現。滑液分析為非特異性的,和炎性關節炎相一致。細胞計數為1500~50000/mm3;培養陰性。滑膜活檢少見報道,但發現在某些克羅恩病患者有肉芽腫形成。潰瘍性結腸炎和克羅恩病可能存在遺傳基礎,因為它們都在同一家族內出現,但與HLA抗原無明顯相關性,在僅有外周關節炎的患者中HLA-B27頻率處於正常範圍內。

(1)周圍性關節炎:周圍性關節炎的患病率約為10%,男女兩性相似。通常在結腸炎的開始和結腸炎之後發生關節腫痛,多累及大的關節如膝關節、踝關節。關節腔內有少量積液。很少累及4個以上的關節,但有時也可多達10處以上的遊走性關節痛。兒童的發病情況和成人相仿。兒童的關節炎可以出現在腹瀉之前。成人常有炎性腸病的併發症,如腹膜膿腫形成和假膜性息肉。潰瘍性結腸炎常並髮結節性紅斑、口腔炎、虹膜睫狀體炎或壞疽性膿皮病。關節炎起病突然,常在一天內達高峰,半數在一個月內消失,通常在6周內好轉,也可持續數年,主要見於慢性間歇性或慢性持續性病人。多數關節炎發生在結腸炎發病的第1年,結腸切除術後可緩解,很少有軟骨或骨質破壞的證據。

(2)中軸關節受累:潰瘍性結腸炎和克羅恩病的中軸關節受累非常相似,因為常為隱匿性發病,所以難以估計骶髂關節炎的真正發生率。已觀察到的骶髂關節炎發生率為10%~20%,脊柱炎為7%~12%,真正的發生率可能高一些。最近發現,79例有潰瘍性結腸炎患者中34例有強直性脊柱炎(20例)和分類未定的脊柱關節炎(14例)。男性發展為這些疾病的可能性是女性的3倍。

臨床表現常與單獨的強直性脊柱炎難以區分。患者訴有下背部炎症性疼痛、胸椎或頸椎疼痛、臀部疼痛或胸痛。特徵性的臨床體征有腰部和頸部活動受限、擴胸度減小,可能合并有外周關節炎。中軸關節受累的發作和腸道疾病的發生不相平行,常常是腸病先發生;中軸關節受累的病程也完全不依賴於腸病病程。腸道的外科手術不能改變任何相關的骶髂關節炎或脊柱炎的病程。

中軸關節受累與無併發症的強直性脊柱炎在X線上難以區分,非對稱性骶髂關節炎的頻率可能比特發性強直性脊柱炎高。

骶髂關節炎和脊柱炎與HLA-B27的相關程度比無併發症的強直性脊柱炎小,波動在50%~60%之間,雖然當僅有骶髂關節炎存在時,HLA-B27的出現率較低。不攜帶HLA-B27抗原的強直性脊柱炎患者比HLA-B27陽性的強直性脊柱炎患者發展為炎性腸病的危險性高。在腸道活檢有克羅恩病樣損害的脊柱關節病患者,其HLA-Bw62的頻率明顯增高。HLA-B27-B44表現型可能使患者更易出現克羅恩病和強直性脊柱炎的共同臨床表現。有人推測外周關節炎是炎性腸病的一種表現,而中軸關節受累是一種炎性腸病相關性疾病。

脊柱炎:多發生在結腸炎癥狀出現之前數年。據英國報道,在234例非選擇的病例中,6.4%有明顯的強直性脊柱炎,另外還有14%的無癥狀性骶髂關節炎。反之,強直性脊柱炎常並發隱匿性結腸炎,其病情發展與潰瘍性結腸炎的活動性、病變程度和併發症的有無無關,但與葡萄膜炎的發生有明顯的相關性。除去與特發性強直性脊柱炎難以區別的病例之外,結腸炎並發脊柱炎的男女之比為1.75∶1。

4.其他 眼部可有結膜炎、虹膜炎、眼色素層炎等。肝臟可出現脂肪肝、膽管周圍炎、慢性活動性肝炎、壞死性肝硬化和硬化性膽管炎。腎臟可發生。腎盂腎炎、腎結石和腎小球腎炎。還可有缺鐵性貧血、自身免疫性溶血、微血管病性溶血及血栓栓塞等。本病還可與舍格倫綜合征、系統性硬化症、結節性多動脈炎、類風濕關節炎、混合結締組織病、系統性紅斑狼瘡等疾病相重疊。一旦與其他風濕病重疊,則病情很快惡化。另外,本病還可與其他自身免疫病如多發性硬化症、特發性膽汁淤積性肝硬化、特發性愛迪生病、自身免疫性糖尿病等相重疊。

5.腸道外和關節外的特徵 炎性腸病可出現許多的皮膚、黏膜、漿膜和眼部表現,其中以皮膚損害最多見,佔10%~25%。結節性紅斑和腸道疾病活動相平行,且在活動性外周關節炎患者更易出現,可能是一種疾病相關性表現。壞疽性膿皮病是一種更嚴重但少見的關節外表現,與腸道和關節疾病不相關,也許是一種並發的疾病。有時也可能並發腿部潰瘍和血栓性靜脈炎。

眼部表現常並發於炎性腸病(3%~11%),主要為前葡萄膜炎。葡萄膜炎常為急性發病,呈非對稱性和短暫性,但常反覆出現。脈絡膜和視網膜常不受累,但可有眼後部的慢性炎症。肉芽腫性葡萄膜炎罕見,但可能出現於克羅恩病。急性前葡萄膜炎、中軸關節受累與HLA-B27關係比較密切。結膜炎和外層鞏膜炎也有報道。

心包炎是一種不常見的併發症,但在克羅恩病能見到伴有主要器官受累的繼發性澱粉樣變性。

6.老年人潰瘍性結腸炎最常見的臨床癥狀是血便及血性腹瀉。Zimmerman等報道51歲以上中老年患者比21~30歲患者腹瀉次數增多,臨床癥狀持續時間久。大多數學者認為老年人潰瘍性結腸炎主要臨床表現以及病程與青年人相似。Zimmerman認為老年人遲發潰瘍性結腸炎暴髮型者較高,但這包括了部分60歲以前發病的再發病例及延遲診斷導致治療亦延遲者。Evans和Acheson發現,本病的臨床表現在老年人與年輕人大致相似,但老年潰瘍性結腸炎較年輕人可以有一種更為突然的發作趨向。某醫院29例老年潰瘍性結腸炎患者中,中重度患者13例,較年輕人中重度患者比例顯著增高。其他的區別在於老年人最常見的臨床癥狀是腹瀉,而年輕人常見的癥狀則是腸出血。這種臨床表現的差別至今原因尚不清楚,但其提示對長期反覆腹瀉而無便血的老年患者,應注意潰瘍性結腸炎的存在,提高對本病的認識,可以避免誤診誤治。此外,老年人與年輕人相比疾病複發和腸外併發症較低。全身併發症如結節性紅斑、關節炎、葡萄膜炎、壞疽性膿皮病以及棍棒樣手指非常罕見。

7.兒童潰瘍性結腸炎的臨床特點有黏液血便,以及排便時下腹部絞痛。根據大便次數、腹部絞痛次數、發熱、血紅蛋白以及白蛋白水平,臨床分輕型、中型和重型。輕型起病緩慢,無明顯腹瀉,一般每天大便3~5次,稀便混有黏液和血便。發展至中重型時,每天可增至10~30次,明顯的血樣稀水便或黏液血便伴里急後重。Mir-Madjltssi報道,兒童患者全結腸炎的發生率較高,有時病變可能擴展至遠端,結腸切除術的危險性較成年人患者大。此型在嬰幼兒多見,腹痛常見於左下腹或下腹部。重症患兒多有腹肌緊張及明顯腹脹,有時腹部還可捫肌痙攣或腸壁增厚的乙狀結腸或降結腸。最近Gry-bosky報道,一組38例小於10歲年齡的潰瘍性結腸炎患兒,雖然其中71%的人患有全結腸炎(由內鏡或X線診斷),但大部分臨床屬輕型(53%)或中型(37%),在平均隨訪6~7年,期間僅有2例進行了結腸切除術。隨著醫療手段的改進,靜脈營養的支持,廣譜抗生素及免疫抑制劑的應用,人們逐漸用結腸鏡監測其複發取代預防性結腸切除術,使得近年行結腸切除術的患兒越來越少。

全身性及胃腸外表現:兒童炎症性腸病常引起生長延緩及性成熟延遲。青春期前的潰瘍性結腸炎患兒有生長延遲者可達60%~80%。腕部攝片顯示骨骼成熟延遲。關節痛、關節炎是患兒另一重要表現,可累及大關節如膝、踝、髖關節等,很少出現關節變形。

查體時,大多數患兒除了病變部位明顯不適及壓痛外,甚至可能觸及包塊,在直腸指檢時可有肛門括約肌痙攣及直腸黏膜呈粗糙顆粒感。小兒炎症性腸病時,體重下降是最重要的體征之一,有報道68%潰瘍性結腸炎平均下降4.1kg。

生長和性發育推遲是小兒炎症性腸病的又一臨床特徵。許多研究表明小兒潰瘍性結腸炎中6%~8%患者有生長和性發育推遲現象,常見缺鐵性貧血,口腔Aphtoid潰瘍也是炎症性腸病常見的皮膚黏膜病變。病變常常呈多發性,在疾病的活動期加重,反覆發作。大約6%患兒,可發生腎鈣化。此外腎臟併發症包括輸尿管積水、腎盂積水、或Crohn病性腎盂腎炎,原因可能由於炎症包塊壓迫輸尿管或腸-膀胱瘺所致。罕見的腎功能不全可繼發於澱粉樣變。

國外報道大約有4%患兒出現肝臟和膽管系統病變,可發生硬化性膽管炎,除潰瘍性結腸炎患兒外,在結腸明顯癥狀出現之前,幾乎大多數已存在有肝臟併發症。

8.潰瘍性結腸炎對受孕的影響 曾認為潰瘍性結腸炎女性患者生育率下降,但近幾年來多數學者認為與正常人相比,潰瘍性結腸炎患者生育率並無影響。而克羅恩病患者的受孕率者受到影響,這可能與多種因素有關。譬如,克羅恩病累及卵巢及輸卵管時,自覺控制生育;接受醫生的勸告控制生育;腹痛導致對性交的恐懼;性慾減退,伴隨發熱、腹瀉、營養不良均可導致其生育率下降,但藥物治療使克羅恩病活動性控制後又可使生育率恢復正常。

(1)潰瘍性結腸炎與妊娠的相互影響懷孕與潰瘍性結腸炎相互間有一定的影響,有關資料表明,大約1/3的非活動性潰瘍性結腸炎病人,或2/3的活動性潰瘍性結腸炎病人,在妊娠期內或分娩後早期,結腸炎可加重。活動性潰瘍性結腸炎病人孕期結腸炎的加重多發生在懷孕後第1~3個月。約有10%的孕婦因繼發和自發性流產,而終止妊娠。

(2)妊娠發生於潰瘍性結腸炎緩解期時,25%~52%病例在妊娠頭3個月內複發較多,在產後期複發較少。自發性流產率較高。嚴重遷延的病情常見於引產以後。

妊娠發生於潰瘍性結腸炎活動期時,使結腸炎癥狀加重(佔30%~100%),尤以妊娠頭3個月為甚。但有少數病例也可好轉。

急性潰瘍性結腸炎發生於妊娠期,首發癥狀一般出現於妊娠頭3個月內。分娩期及其產後期病情常中度或極度嚴重。病死率高達40%~80%。

妊娠對潰瘍性結腸炎的影響在我國還缺乏系統的研究。一般認為,病變的範圍、活動性及內科治療不會影響病人的生育能力,絕大多數產婦會正常分娩出胎兒,但也有資料表明,本病的早產率和流產率略高於正常人群。國外研究認為,病變活動期的病人妊娠期和產褥期病情可加重。所以,病情活動期應儘可能推遲妊娠,最好在病情緩解期停用藥物,或將藥物減少到最低限度,結腸炎得到控制至少1年以上再懷孕。據此提倡在病變活動期嚴格避孕,但是,非活動性潰瘍性結腸炎的孕婦,一般不終止妊娠。

1.診斷依據 本病的主要診斷依據為慢性腹瀉,糞便帶血、帶膿和黏液,可有不同程度的全身癥狀或其他系統癥狀,但多次培養無病原體發現,再結合X線檢查、乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查,便可做出診斷。對已確定為慢性潰瘍性結腸炎的病人,若再有關節炎表現及X線特徵表現,即可診斷為潰瘍性結腸炎性關節炎。

2.老年潰瘍性結腸炎的診斷有時是較困難的,首先因為本病常不易為臨床醫師所認識,其次同其他老年性腸道疾病極易混淆,且老年人常患有多種疾病,因此往往延誤了對本病的及時診斷。對反覆腹瀉而無便血的老年患者,也應注意潰瘍性結腸炎的存在,避免誤診誤治。如腸道憩室病、結腸癌、抗生素相關性結腸炎、老年肉芽腫性直腸炎等,都應和本病相鑒別。

潰瘍性結腸炎性關節炎的診斷

潰瘍性結腸炎性關節炎的檢查化驗

1.血常規及血沉 貧血為低色素性小細胞性貧血。在病情活動期,中性粒細胞增多,血沉增快。

2.大便常規 糞便中有血、膿和黏液。大便培養和孵化,無痢疾桿菌、溶組織阿米巴、血吸蟲卵和毛蚴等特異性結腸炎的病原體。

3.生化學檢查 由於第Ⅷ因子活性增加,加速了凝血活酶的生成,可致高凝血狀態,血小板數可明顯升高。嚴重者血清白蛋白降低,a1和a2球蛋白明顯升高。在緩解期,a2球蛋白增加,常為病情複發的信號。本病發作時如γ球蛋白下降,常提示預後不良。嚴重病人可有明顯的水電解質紊亂,可出現低血鉀症。

4.免疫學檢查 類風濕因子陰性。但當與類風濕關節炎等其他風濕病相重疊時,類風濕因子、LE細胞、抗核抗體或其他自身抗體均可為陽性。IgG可正常,也可降低;IgA可升高,也可降低。約半數病人E-玫瑰花結形成數降低,PHA試驗降低,HLA-B27為陽性。

5.小兒潰瘍性結腸炎實驗室檢查 包括大便常規和培養以及完整的血常規。小兒潰瘍性結腸炎活動期時,可出現血沉增快、白細胞升高、血清白蛋白降低、球蛋白明顯增高、γ-球蛋白下降、免疫球蛋白IgE減少、T細胞及T細胞亞群數目下降,提示患兒病變部位有免疫複合物存在。急性期反應物(血沉、C反應蛋白、血清類黏蛋白水平)在克羅恩病患兒中90%升高,而在潰瘍性結腸炎相對少見。在炎症性腸病的活動期,可見到多形核粒細胞在炎症的腸段區域有積聚現象。

1.X線檢查鋇劑灌腸可見受累段結腸袋變淺、消失,邊緣光滑或毛糙不齊。多數淺小潰瘍可使腸邊緣顯示有很多細毛刺狀突出。較大的潰瘍可使結腸邊緣出現一連串大小相仿、形似撳扣底的潰瘍小龕,但較少見。多見黏膜排列紊亂,粗細不一或模糊不清。亦可出現較深的潰瘍,這種潰瘍周圍有一小圈透亮的黏膜水腫,中央有細點狀鋇劑存留,為潰瘍所在的小龕。雙重對比顯示潰瘍更為清楚,多數細小潰瘍可使結腸邊緣失去正常的光滑細線狀態,而顯得粗糙不平,如同一層細皺紋紙,細小突出的部位即為龕影。較大的潰瘍可呈一排不透光的細小憩室狀突至腸腔之外,正面觀看呈密度較高的圓碟形,鋇劑外圍有一細圈透亮的水腫區。

慢性期主要為結腸黏膜增生的顆粒樣改變,並伴隨著潰瘍一同出現。鋇劑充盈像顯示腸管邊緣毛糙或高低不平,有深淺不一的小乳頭狀突起,突起大小一般為2~3mm,猶如腸壁內緣鋪了一層小石頭。排鋇後的黏膜像顯示為黏膜紊亂,有多數赤豆般大小不等的息肉狀充盈缺損。

慢性晚期病例主要表現為腸壁纖維化,在鋇灌腸中無論充盈像或黏膜像,狹窄腸管的輪廓多光滑而僵硬,腸腔舒張或收縮均不佳,如水管狀,充氣亦不能使之擴大。

周圍性關節炎X線檢查正常或呈輕至中度骨質疏鬆,偶見骨膜炎、骨侵蝕和軟骨破壞,關節強直少見。強直性脊柱炎之X線表現見本章第一節。

2.乙狀結腸鏡檢查 急性期黏膜呈瀰漫性充血、水腫、出血、糜爛和呈細顆粒狀,並有多數形狀大小不規則、深淺程度不同的潰瘍,覆蓋有黃白色或血性滲出物。晚期病人可有腸壁增厚、腸腔狹窄,假息肉形成。活檢顯示有非特異性炎性病變和纖維瘢痕,同時可見糜爛、隱窩膿腫、腺體排列異常和上皮變化等。

3.小兒潰瘍性結腸炎的腸鏡及X線檢查:

(1)腸鏡檢查:在大多數情況下,需要進行腸鏡和活檢,根據直接觀察和活檢結果可確定病變的類型、部位和範圍。兒童行直腸鏡檢表現焦慮不安時,可用鎮靜劑。據國內283例嬰幼兒內鏡檢查經驗,該檢查是相對安全的。對潰瘍性結腸炎診斷正確性為83.3%。早期內鏡特點有腸黏膜血管紋理消失,黏膜表現為充血、水腫、糜爛及細小潰瘍形成,或黏膜粗糙,質脆易出血。晚期可見黏膜增厚,假息肉形成,腸壁有較大潰瘍和狹窄。但需注意與克羅恩病腸鏡下表現鑒別。小兒克羅恩病內鏡下見腸壁有節段性增厚,黏膜早期病變呈多發性、邊界清晰、隆起性小紅斑,逐漸變成口瘡樣小淺潰瘍,單發或多發縱形潰瘍,其周邊黏膜正常。後期可形成節段、跳躍性腸狹窄及黏膜卵石樣變,有時與潰瘍性結腸炎不易鑒別。但若見瘺管和肛裂。則有利於克羅恩病診斷。

(2)X線檢查:X線在潰瘍性結腸炎早期一般可顯示腸袋邊緣有小鋸齒狀突起,晚期腸袋消失,腸管變形。鋇劑雙重造影可顯示黏膜細微結構的改變及淺小潰瘍。當重度潰瘍活動時,應警惕鋇劑灌腸有誘發結腸擴張、穿孔的可能。需要注意與克羅恩病鑒別。國外小兒胃腸病專家提倡對炎症性腸病兒童使用上消化道X線檢查,先觀察胃、十二指腸,然後小腸、結腸,有助確定病變範圍,區別潰瘍性結腸炎和克羅恩病。克羅恩病X線可見有腸黏膜不規則結節狀增厚,鵝卵石樣變,或結腸袋增大,多發縱形潰瘍或裂隙狀潰瘍,非對稱性腸腔狹窄,腸壁僵硬或瘺管形成。

4.孕婦潰瘍性結腸炎檢查 一般潰瘍性結腸炎的診斷措施,均適用於妊娠病人,但應盡量減少X線檢查,妊娠期如果為了制定治療方案,認為必須檢查時,應確保安全地實施乙狀結腸鏡檢查,但禁忌全結腸鏡檢查。直腸鏡檢查也只是在必要時才考慮使用,尤其是在懷孕3個月內更應慎重。

潰瘍性結腸炎性關節炎的鑒別診斷

1.本病除老年潰瘍性結腸炎外,其他各型都應與下列疾病相鑒別。

(1)慢性細菌性痢疾:有明確的急性細菌性痢疾病史。大便常規可查到膿細胞、紅細胞和吞噬細胞,並在糞便、直腸拭子或直腸乙狀結腸鏡檢查所取的滲出物中,可培養分離出痢疾桿菌。

(2)慢性阿米巴痢疾:病變以近端結腸為主,潰瘍的邊緣為潛行性,介於潰瘍之間的結腸黏膜正常,在糞便中可找到溶組織阿米巴包囊或滋養體,抗阿米巴治療有效。

(3)血吸蟲病:病人在流行區內有疫水接觸史,糞便檢查血吸蟲卵和孵化毛蚴陽性。直腸乙狀結腸鏡檢查可見黏膜下黃色顆粒等病變,直腸黏膜活檢壓片可找到蟲卵。可有肝、脾大,血中嗜酸粒細胞增多等其他臨床表現。抗血吸蟲治療後好轉。

(4)結腸癌X線檢查顯示為腫瘤病變,病變部位有充盈缺損及黏膜皺襞破壞。直腸乙狀結腸鏡檢可發現癌腫,活檢可找到癌細胞。但必須指出,有的潰瘍性結腸炎病人也可並髮結腸癌。

(5)結腸過敏:糞便中可有大量黏液,但無膿血。X線檢查或乙狀結腸鏡檢查無器質性病變。除腸道癥狀外,病人往往同時有頭痛、精力不集中、焦慮不安、失眠等神經官能症癥狀。

(6)克羅恩病:可發生於自食管到肛門的任何消化道部位,但以小腸和結腸為多見。國內所見主要限於小腸或同時累及盲腸和升結腸,其臨床表現與潰瘍性結腸炎相似,二者的鑒別要點見表1

2.老年潰瘍性結腸炎的鑒別 老年人發病如有便血首先要和大腸癌或缺血性結腸炎鑒別。很多腸道疾病的臨床表現與老年人炎症性腸病相似,因而早期確診較困難。缺血性腸炎雖然其臨床表現類似於炎症性腸病,但常具有自限性及複發率低的特點,炎症性腸病急性期與憩室炎的表現相似,其鑒別依據在於繼發臨床病程及組織學檢查。

另外,炎症性腸病需與感染性腸炎、自身免疫性腸炎、放射性腸炎、腫瘤等鑒別。

本病首先要與結腸癌鑒別。由於潰瘍性結腸炎癥狀和腸癌有重疊,可能使本病更易有一種誤診傾向,特別是二者同時存在時,應定期作內鏡檢查,並反覆做多塊活檢以便確診。

潰瘍性結腸炎需同老年常見的腸道憩室病進行鑒別診斷,因為兩者有許多相似的臨床表現,可以有腹痛、腹瀉、腹塊以及直腸出血和內瘺。憩室病往往間歇性發作,病情相對嚴重,對腸道憩室用X線鋇劑灌腸和纖維結腸鏡檢查通常能加以區別。由於部分老年人患有憩室病,應注意兩者並存的情況。

老年潰瘍性結腸炎尚需與抗生素相關性結腸炎,包括假膜性結腸炎相鑒別。由Rod-dis描述的15例患者當中,1例臨床癥狀為大量水樣腹瀉有黏膜碎片排出,合并腸出血。鋇劑灌腸X線片為非特異性所見。乙狀結腸鏡檢查可見黏膜發紅,酷似潰瘍性結腸炎。黃敏等報道30例抗生素相關性結腸炎,全部病歷均為患有多種慢性疾病的老年人。經停用抗生素後,大多癥狀迅速改善,預後較好,可資與老年潰瘍性結腸炎鑒別。

老年潰瘍性結腸炎還可見到一種潰瘍性結腸炎的變種形式,稱之為老年肉芽腫性直腸炎。本病臨床癥狀較輕,預後多數良好。對局部應用皮質激素治療反應迅速十分有效。

潰瘍性結腸炎性關節炎的併發症

1.局部併發症

(1)大量便血:便血是潰瘍性結腸炎的常見癥狀之一。大量便血是指在短時間內腸道大量出血,伴有脈搏增快、血壓下降和血紅蛋白降低,需要輸血治療來緩解病情者。便血量的多少有時雖然難以確切估計,但卻是評估病情輕重的指標。在有發熱、心動過速、血容量下降時,血細胞比容不能反映貧血程度。引起出血的原因,主要由於潰瘍累及血管,此外低凝血酶原血症也是一個重要原因。國外有人統計因出血而行結腸切除的58例中,有37例呈低凝血酶原血症。

文獻報告,大量出血的發生率小於5%(1.1%~4.0%),多見於重症病例,繼發於潰瘍性結腸炎後的下消化道大出血國內並非罕見。出血後可導致重度貧血。急性出血患者中50%合并有中毒性巨結腸。因此,當潰瘍性結腸炎出現大出血時,也應考慮存在中毒性巨結腸的可能性。一般經積極強化內科治療,可以止血,危及生命者需急診外科手術。

(2)中毒性巨結腸:中毒性巨結腸是潰瘍性結腸炎的一個嚴重併發症,多發生在重型、暴髮型、全結腸炎的患者。據報告,國外發生率為1.6%~13.0%;國內則少見,有報告為2.6%。其死亡率可高達11%~50%。

這是由於嚴重的炎症波及結腸肌層及肌間神經叢,破壞了正常腸道的神經與肌肉調節機制,以致腸壁張力低下,呈節段麻痹,腸內容物和氣體大量積聚,從而引起急性結腸擴張,腸壁變薄。各種促使腸腔內壓升高或腸肌張力降低的因素均可致結腸擴張。多累及乙狀結腸和橫結腸,因卧位時橫結腸的位置靠前,氣體容易積聚之故。結腸擴張,腸壁壓力增加,細菌和腸內容物經潰瘍進入腸壁和血流,造成菌血症和膿毒血症,也可使結腸進一步擴張。脈管炎、腸肌叢或黏膜下叢的受累可能是擴張不可逆的原因。

有些藥物如抗膽碱能葯(阿托品等)或鴉片類藥物,能降低腸肌張力、抑制腸運動,可誘發或加重中毒性結腸擴張,故應慎用。止瀉劑(如復方苯乙哌啶)及腸道準備時使用瀉劑都可能誘發。鋇灌腸(與灌腸前的準備)或結腸鏡檢查時,注氣和導管操作均可干擾血運或造成創傷,所以重型患者不應該做上述檢查。低血鉀也是常見的誘因。但也可能是自發性發病。中毒性巨結腸的其他病因包括感染,病原菌有空腸彎麴菌、志賀菌、沙門菌以及梭狀芽孢桿菌。

臨床表現取決於發生的速度、結腸擴張程度、中毒的程度及穿孔的存在與否等。患者常有不同程度脫水、發熱、心動過速、貧血、白細胞增高、甚至休克。原有的腹瀉、便血、腹痛癥狀有時反而減輕。電解質紊亂、貧血、低蛋白血症及中毒性神經精神癥狀等可不同程度存在。嚴重的腹瀉,每天大便次數多達10次以上。病情迅速惡化,中毒癥狀明顯,伴有腹脹,壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失。腹部膨脹明顯,特別是當橫結腸擴張時常有上腹膨脹,上腹部平片可見腸腔加寬、結腸袋消失等,橫結腸直徑達5~6cm以上。易並發腸穿孔並引發急性瀰漫性腹膜炎。中毒性巨結腸的臨床診斷標準,需符合以下幾點:

①腹部平片示結腸明顯擴張,橫徑超過5~6cm。

②下列表現中至少有3種:A.體溫>38.6℃;B.心率>120次/分;C.白細胞明顯增高;D.貧血。

③以下中毒癥狀中必須有一種:A.意識障礙;B.血壓降低;C.脫水和(或)電解質紊亂。

對病程短的初次就診者,應做直腸鏡檢觀察局部有無潰瘍性結腸炎徵象。直腸以上的檢查有一定的危險,應予避免。糖皮質類固醇激素使用時可能掩蓋結腸擴張的癥狀使診斷被忽略。應注意選擇手術時機,延遲手術可能提高病死率。本併發症預後較差。

(3)腸穿孔:多為中毒性結腸擴張的嚴重併發症,由於其快速擴張,腸壁變薄,血循環障礙,缺血壞死而致急性腸穿孔,也可見於重型患者,發生率國外報告約2.5%~3.5%,多發生於左半結腸,引起瀰漫性腹膜炎。無巨結腸的游離穿孔極其少見。重症者休克、腹膜炎及敗血症為其主要死因。應用皮質激素是誘發該併發症的一個重要因素,同時,由於皮質類固醇激素的使用,常使臨床癥狀不典型,X線腹部平片檢查才發現膈下游離氣體。因此,應予特別警惕。

(4)息肉:本病的息肉並發率為10%~40%,稱這種息肉為假性息肉。所謂假息肉是由於晚期有大量的、新生的肉芽組織增生,正常黏膜組織水腫,致使正常黏膜表面突起而形成息肉,這種息肉在病理上是一種炎性息肉。Dikes與Caunsell進一步分為黏膜下垂型、炎性息肉型、腺瘤樣息肉型。以炎性息肉型居多,多見於長期潰瘍性結腸炎患者,部位與炎症範圍有關,息肉好發部位在直腸,也有人認為降結腸及乙狀結腸最多見,向上依次減少,部分可隨結腸炎症而消失。腺瘤性息肉有的可由炎性息肉轉變而來,有的直接源於正常黏膜,也是多見於長期潰瘍性結腸炎患者,發生率較一般人群高3~5倍。一般都伴不同程度異型增生,如屬輕度異型增生,可按常規1年左右腸鏡複查;中度異型增生視為癌前病變,予以隨訪;如屬重度異型增生,經再度檢查證實,則主張手術摘除。一旦查見腺瘤,應特別注視全結腸檢查,觀察有否多發性腺瘤及伴隨的癌腫存在。由於電凝摘除的普及,凡有可能摘除者,均可經結腸鏡摘除,以除後患,因為癌變主要來自腺瘤型息肉。

息肉轉歸可主要有:①部分隨炎症的痊癒而消失;②隨潰瘍的形成而破壞;③長期存留;④癌變。

(5)癌變:目前已公認潰瘍性結腸炎並髮結、直腸癌的機會,要比同年齡和同性別組的一般人群為高。原因至今仍不太清楚,黏膜內在的缺陷或來自長期慢性炎症的結果,可能是最重要的誘因,而環境、營養以及遺傳可能同樣是重要的因素。從分子生物學角度來看,潰瘍性結腸炎向結腸癌演變過程,是結腸上皮細胞中癌基因和抑癌基因複合突變的累積過程。

一般認為,癌變趨勢和病程長短及結腸炎解剖範圍有關。病程15~20年後,癌變的危險性大約每年增加1%,全結腸炎患者及病期超過10年者,發生結腸癌的危險性比普通人群高10~20倍,西方國家報告結、直腸癌的並發率為3%~5%,有的高達10%。

癌變多見於病變累及全結腸、幼年起病和病史超過10年者。慢性持續性並髮結腸癌多見,發作的年齡也曾被認為是重要的因素。但近幾年來的研究表明,這些因素可能不增加發生結腸癌的危險性。Deroede報告兒童病史在10年以上者,此後10年中有20%發生癌變。兒童患者一般多為全結腸受累,而成年患者多位於遠端結腸。無論兒童還是成人,可能發生結腸癌的危險性相同。在假息肉基礎上也可發生癌變,主要來自腺瘤樣息肉型。但有的病人在其結腸癌變部位並沒有息肉。

潰瘍性結腸炎患者發生結腸癌多在病變靜止期。由於易將出血或腹瀉視為結腸炎複發,潰瘍性結腸炎和結腸直腸癌的臨床癥狀相重疊,因此明確癌腫診斷時多已為晚期。潰瘍性結腸炎基礎上發生的腫瘤可以呈一種息肉、結節或斑樣的外觀,可能呈扁平狀,且體積小,即使有經驗的內鏡與放射科醫生也往往不易診斷出來。潰瘍性結腸炎發生腸腔狹窄少見,但可以合并腫瘤的浸潤。

活動性潰瘍性結腸炎的臨床癥狀,有時和潰瘍直腸癌臨床癥狀相重疊,結果推遲了對患者癌症的診斷。有的報道在剖腹探查期間,這些病例中60%以上已有淋巴結和遠處癌腫的轉移。因此,早期診斷是很重要的。

潰瘍性結腸炎時發生的結腸直腸癌,比無結腸炎時發生的結腸癌預後更差,惡性程度也較高,有以下幾方面特點:①多為分泌黏液的癌;②多為原發癌;③可均勻地見於結腸任何腸段,潰瘍性結腸炎並發直腸或乙狀結腸癌者僅為1/4左右,而普通結腸癌70%~80%發生於直腸、乙狀結腸;④肉眼形態進展癌多為瀰漫浸潤癌;早期癌多呈粗大顆粒,低乳頭狀不規則隆起,甚或是不平坦的。

潰瘍性結腸炎如出現不典型增生,尤其是重度不典型增生,應視為癌前期病變。而且組織學上肯定為不典型增生者,50%可同時合并有結腸癌。1983年由10位病理學專家組成的炎症性腸病形態學研究組,提出了對不典型增生的分類評價和標準,將其分為陰性、不明確性或陽性。對不明確的不典型增生再進一步分類(可能陰性或可能是陽性),同時對不典型增生陽性分輕度和重度。無法確定從重度不典型增生髮展到癌症,究竟需要多少時間。但不典型增生的發展過程可能是相當緩慢的;在一定時間內,病變可以是相對穩定的,有時甚至有自行消退的傾向;這種病理改變並不是不可逆轉的。

在炎症性腸病時,其潰瘍邊緣上皮與炎性息肉出現化生與不典型增生是癌前狀態,其嚴重程度與癌危險性有關。對有廣泛結腸炎,病程持續超過10年以上,或左側結腸炎持續活動超過20年的患者,應每年進行內鏡檢查,如所見黏膜正常,則每塊活檢相隔10cm,當發現可疑性病變,例如黏膜隆起、潰瘍斑塊等,應追加活檢,並作細胞塗片組織學檢查。由於癌症具有浸潤的特點,對黏膜下腫瘤有時內鏡檢查可能失敗。發現各種等級的確定性發育異常是結腸切除的指征。

潰瘍性結腸炎癌變特點歸納如下:①發病年齡比一般人群早。②常平均地分布於結腸各部位,但具有近端分布較多的傾向,僅約1/4發生於直腸、乙狀結腸,而且可為多中心性。③病理類型以膠樣癌、低分化癌較多,呈浸潤型,如皮革狀腸增厚,所致狹窄與良性者不易區分,較一般結腸癌惡性程度高,預後差。

因此,病程10年以上,慢性反覆發作,尤其慢性持續型患者,如有腹痛加重、出血、貧血及低蛋白血症等,應注意癌變可能,及時、定期的結腸鏡或鋇灌檢查仍為最有價值的檢查。鏡檢時多處活檢,尋找癌灶或癌前病灶,對診斷甚有裨益。Riddell曾提出各種異型增生的處理方案,由於判斷困難,使其推廣受限,至今多數作者仍沿用Morson異型增生分級方案。

(6)腸狹窄:在一部分進行鋇灌腸檢查或結腸鏡檢查的患者中,可能見有結腸狹窄。發生率為6%~10%,多發生在病變廣泛、病程持續、長達5~25年的患者,部位多見於左半結腸、乙狀結腸或直腸。造成狹窄的原因,常常並不是由於纖維組織增生,而是由於炎性息肉形成,黏膜肌層增厚,阻塞腸腔所致。

臨床上一般沒有癥狀,腹絞痛可能為重要徵兆,嚴重時可引起部分腸阻塞。在潰瘍性結腸炎出現腸狹窄時,要警惕腫瘤,鑒別其良、惡性。明顯的結腸狹窄偶爾也可由於結腸痙攣引起,靜脈注射胰高血糖素後縮窄消失。結腸鏡檢查有時很難依靠活檢與細胞學檢查排除深部的浸潤性癌。如果對結腸癌的診斷有任何懷疑時,應考慮結腸切除術的可能性。若能排除腫瘤則用水囊擴張可消除狹窄,而無需手術;若不能排除則需手術切除。有時,在炎性活動階段的狹窄可由腸管痙攣所致,隨炎症控制而減輕。

(7)直腸及肛周病變:潰瘍性結腸炎的局部併發症包括痔、肛裂、肛周或坐骨肛門窩膿腫、直腸陰道瘺和直腸脫垂等。在腹瀉嚴重的患者中,這些併發症最易發生。肛門裂在結腸炎症得到控制時,可得到改善。直腸周圍膿腫及直腸瘺管則在作膿腫切開引流或瘺管開窗後才能得到癒合。痔佔10%的患者,直腸脫垂常伴隨潰瘍性結腸炎活動期長期腹瀉的病例。全結腸炎者較多,與腹瀉嚴重程度有關。肛周病變見於約20%以下患者,如肛瘺、肛周膿腫,遠不如克羅恩病常見。膿腫常需保守的外科治療,如引流,重症病例有時需全結腸切除。

2.全身併發症

(1)肝臟病變:15%的潰瘍性結腸炎有不同程度肝功能異常,但僅有2%~5%的患者有病變。膽管周圍炎占肝膽病變50%~70%,實為門脈區淋巴細胞性炎症,多數肝功能正常,而活檢時膽管周圍顯示炎症,可反覆發作膽汁淤滯,少數有上升性膽管炎表現。原發性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholanagitis,PSC)是由於肝內外膽管炎性纖維化和硬化性損害,引起膽管阻塞及反覆炎症發作,表現有膽汁淤滯性黃疸及瘙癢、上腹痛、肝脾大等。約有10%潰瘍性結腸炎並發PSC,有50%~70%PSC患者有炎症性腸病,部分患者先有PSC後發現炎症性腸病,增加了診斷的困難。枯枝狀的膽管分支可行ERCP確定,皮質激素應用可抑制炎症,抗生素應用可治療逆行感染。少數可並發膽汁性肝硬化及膽管癌。

(2)關節炎:潰瘍性結腸炎並發關節炎率為11.5%左右,其特點是多在腸炎病變嚴重階段並發。以大關節受累較多見,且常為單個關節病變。關節腫脹、滑膜積液,而骨關節無損害。無風濕病血清學方面的改變,且常與眼部及皮膚特異性併發症同時存在。

(3)皮膚損害:結節性紅斑多見於結腸炎急性期,發生率為4.7%~6.2%。可同時有關節炎,女性多見。壞疽性膿皮病國內尚未見報道。口腔黏膜頑固性潰瘍亦不少見,有時為鵝口瘡,治療效果不佳。

(4)眼病:有虹膜炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、角膜潰瘍等。以前者最多,見於5%~10%的患者,潰瘍性結腸炎較克羅恩病多見。多伴有嚴重結腸炎、關節炎、皮膚病變、口腔阿弗他潰瘍等,亦隨結腸炎控制而消失。虹膜炎可威脅患者視力。

(5)血栓栓塞性併發症:約佔5%病例,可發生於腹腔、肺部、腦內等全身各處,或表現為遊走性血栓性靜脈炎,女性多見,且多與疾病活動性有關。可能因潰瘍性結腸炎形成一種高凝狀態,血小板及Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ等因子增多所致,結腸切除後可自行消失。重症者可由於DIC並發所致。血管炎尚可導致多個臟器缺血性梗死。此外,潰瘍性結腸炎可出現高凝狀態,合并有血栓形成和血栓栓塞,也可有血小板增多、動脈炎。

(6)生長遲滯:約見於15%以上的潰瘍性結腸炎。患者矮小、消瘦,青春期患者第二性徵缺乏,主要與營養不良、疾病消耗等因素有關。

(7)小腸炎:並發小腸炎的病變主要在迴腸遠端,表現為臍周或右下腹痛,水樣便及脂肪便,使患者全身衰竭進度加速。

(8)藥物治療本身帶來的併發症:如硫唑嘌呤、巰嘌呤抑制骨髓,造成血小板減少症,偶可引起藥物性胰腺炎;柳氮磺吡啶並發急性胰腺炎等;皮質激素並發敗血症、消化性潰瘍、糖尿病以及白內障等,也應引起重視。

3.老年人遲發潰瘍性結腸炎患者並發中毒性巨結腸的發生率比老年人早發潰瘍性結腸炎者高;腫瘤的發生率與病程有關,病程越長,並發腫瘤的危險性越高。

4.生長和性發育推遲是小兒炎症性腸病的又一臨床特徵。許多研究表明小兒潰瘍性結腸炎中6%~8%患者有生長和性發育推遲現象,常見缺鐵性貧血,口腔Aphtoid潰瘍也是炎症性腸病常見的皮膚黏膜病變。病變常常呈多發性,在疾病的活動期加重,反覆發作。大約6%患兒,可發生腎鈣化。此外腎臟併發症包括輸尿管積水、腎盂積水、或Crohn病性腎盂腎炎,原因可能由於炎症包塊壓迫輸尿管或腸-膀胱瘺所致。罕見的腎功能不全可繼發於澱粉樣變。

國外報道大約有4%患兒出現肝臟和膽管系統病變,可發生硬化性膽管炎,除潰瘍性結腸炎患兒外,在結腸明顯癥狀出現之前,幾乎大多數已存在有肝臟併發症。

潰瘍性結腸炎性關節炎的預防和治療方法

(一)治療

1.潰瘍性結腸炎的常用藥物及治療方法

(1)常用藥物:

①柳氮磺吡啶類:柳氮磺吡啶治療潰瘍性結腸炎已多年,口服4~6g/d,64%~77%患者療效好,癥狀緩解後以2g/d維持,至少1年,89%的患者可保持無癥狀。柳氮磺吡啶用量大時療效提高,但副作用亦增加。柳氮磺吡啶到結腸後被腸內細菌偶氮還原酶裂解為美沙拉秦(5-氨基水楊酸)和磺胺吡啶,前者為有效治療部分,後者是引起副作用的主要因素。若僅服美沙拉秦因被上消化道吸收,無足量藥物到達結腸,而難生療效。近年研製了美沙拉秦口服新劑型如潘他沙(Pentase)、Ascol、奧沙拉嗪(Olsalazine)、Poly-美沙拉秦、Balsalazide等,由於不含磺胺吡啶,副作用降低。近年不少學者注意到局部給葯能減少副作用,如應用柳氮磺吡啶或美沙拉秦肛栓或灌腸劑,局部藥物濃度提高並維持時間較久,使療效提高。尚有報告局部用藥與全身治療,有協同作用,可減少柳氮磺吡啶口服量。其治療機制與抑制白三烯、前列腺素等的產生,亦可抑制氧自由基等的反應,但有皮疹、粒細胞減少、肝腎損害及胰腺炎等,其發生率與用量成正相關。

②4-氨基水楊酸(4-ASA):又稱PAS,系一抗結核葯,以2g溶於100ml水中,每天保留灌腸1次,治療8周有效率達83%。Ginsberg等報道4-ASA每天分次口服4g,經12周治療,55%患者療效良好。4-ASA對潰瘍性結腸炎治療的機制尚不明。

③腎上腺皮質激素:能降低毛細血管通透性,穩定細胞及溶酶體膜,調節免疫功能,減少巨噬細胞及中性粒細胞進入炎症區,能阻滯白三烯、前列腺素、血栓素等形成,降低炎症反應,而使潰瘍性結腸炎臨床癥狀迅速改善。一般活動性潰瘍性結腸炎口服潑尼松(強的松)40~60mg/d;病情重口服療效不佳者,可靜脈滴注琥珀酸氫化可的松200~300mg/d,或以琥珀酸氫化可的松100mg加入100ml液體中直腸滴注,優於保留灌腸。

糖皮質激素長期應用易生副作用,故待癥狀好轉後應漸減量,經2~3個月停葯,對潰瘍性結腸炎緩解率為55.7%~88.2%,長期持續應用糖皮質激素維持治療,並不能防止複發。近年一些新型皮質激素如布地奈德(丁地去炎松)、巰氫可的松(Tixocorto pivalate)等,無全身副作用,灌腸治療潰瘍性結腸炎,療效優於其他皮質激素。丙酸氟替卡松(Fluticason propionate)系一口服後全身生物利用度低的含氟皮質類固醇,具有不易被吸收,大部分到達結腸的特點,以每次mg,4次/d口服,共4周,其療效因用量小而較潑尼松稍差,如提高用量療效亦提高,但很少有副作用。尚有糖皮質激素泡沫劑(Foam),小劑量直腸注入與大劑量氫化可的松保留灌腸療效相等,較灌腸方便。

④免疫抑制和免疫調節劑:當糖皮質激素治療不佳或不能耐受其副作用時,可選用硫唑嘌呤、環磷醯胺、巰嘌呤等;近年應用甲氨蝶呤(氨甲蝶呤)、環孢素-A(Cyclosporin-A)10mg/kg,有時獲良好療效,但這類葯均有一定副作用,應慎用。亦有報道應用青黴胺、左旋咪唑、干擾素、7S-γ球蛋白等,有一定療效。

⑤魚油(Fish oil):為白三烯合成抑制劑,口服魚油輔助治療輕、中度活動性潰瘍性結腸炎,可獲臨床改善。有報道在用糖皮質激素、柳氮磺吡啶治療的同時,輔以口服魚油5.4g/d,可提高療效。

⑥甲硝唑(滅滴靈):可抑制腸內厭氧菌、減輕潰瘍性結腸炎癥狀。另外,甲硝唑有影響白細胞趨化性及某些免疫抑制作用,對潰瘍性結腸炎有一定療效。但用量大、用時較久,易發生胃腸反應。

⑦色甘酸:能穩定肥大細胞膜,阻止脫顆粒,抑制組織胺、5-羥色胺、慢反應物質等介質釋放,減輕抗原一抗體反應對腸壁損傷。200mg/次,每天3次餐前服;或600mg保留灌腸,有報道與潑尼松20mg療效相似。

⑧抗感染葯:對有並發感染者,應有針對性選用抗生素,但不宜作為常規用藥,以免改變患者對柳氮磺吡啶的療效和反應。

⑨其他藥物:A.可樂定(Clonidine)有抑制腎素及一些神經介質釋放作用,口服0.15~0.225mg/次,3次/d,對潰瘍性結腸炎有療效。B.鈣通道阻滯葯如維拉帕米(異搏定)、硝苯地平(硝苯吡啶),具有止瀉、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg,每天口服4次,亦有較好療效。C. 西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁等H2受體阻滯葯,通過抑制腸壁肥大細胞釋放組織胺,減少潰瘍性結腸炎便次等癥狀。D.氯喹可能減慢抗原反應,促使腸上皮細胞功能正常,可使潰瘍性結腸炎癥狀減輕。此外,自由基清除劑奧古蛋白(超氧化物歧化酶)、5-脂氧合酶抑制劑Zileuton(A-64077)、酮替芬(Ketotifen)等,均可使潰瘍性結腸炎癥狀緩解。

(2)常用治療方法:

①中醫治療:潰瘍性結腸炎在中醫應屬於「泄瀉」、「腸澼」、「休息痢」等範疇。其治療則為中醫辨證和西醫辨病相結合的「整體觀念」為指導。因此,治宜攻補兼施,祛邪為主,兼顧培土扶正。以健運脾胃,利濕熱為主。祛邪應清熱消炎,可選用黃連、黃芩、白頭翁、馬齒莧、蒲公英、敗醬草等;扶正健脾、利濕,可選用党參、黃芪、茯苓、山藥、扁豆、苡仁、白朮等。再根據患者具體癥狀,進行加減。有報道參苓白朮散合連理湯加減、白頭翁合霍朴夏苓湯加減或痛瀉要方合白頭翁湯加減,治療潰瘍性結腸炎,均取得較好效果。

②中藥灌腸治療:A.濕熱實證者以黃芩15g、黃連10g、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g。B.脾虛夾濕證者以黃芪30g、黃連10g、黃芩10g、馬齒莧30g、白芨10g、蒼朮50g、五倍子5g。上二方均為水煎50~100ml,待冷,每晚睡前保留灌腸1次,半個月為1個療程。也可用錫類散、黃連素、苦參、雲南白藥,保留灌腸者。

亦有用中成藥如結腸寧、補脾益腸丸、結腸炎丸等與西藥配合治療潰瘍性結腸炎,取得良好效果。

③潰瘍性結腸炎的營養治療:潰瘍性結腸炎的營養障礙的發生率很高,因而治療上應全面糾正營養障礙。營養治療是根據病理與患者心理、生理基本特點,用恰當方式給恰當的營養以增強機體抵抗力,促進組織的修復。營養治療作為潰瘍性結腸炎的支持和輔助治療措施,近幾年來逐漸引起人們重視,對重症、活動期不能進食或以飲食方式不能提供營養的病人,營養治療具有癥狀緩解、機體狀態改善、合成代謝增強、免疫功能改善等優點。它是治療的手段之一,與藥物、手術等具有同等的重要性。

營養療法包括腸內、腸外營養治療。腸內營養治療多應用合成氨基酸、糖類、礦物質及維生素等給予口服或鼻飼。腸外營養治療主要用於不能進食的病人,也可用於活動期或重型病人,或伴有併發症及手術後患者。

A.營養評估:對潰瘍性結腸炎患者進行營養治療之前,進行營養評估非常重要。可全面衡量患者的營養狀況,採取合理的營養措施。通過營養狀態的評估,可以了解到患者疾病狀態對其攝食及營養利用的概況,從而可制定出營養治療的目標。營養治療的目標是在對胃腸道基礎病變,如炎症或梗阻等治療的基礎上,提供與補充並滿足患者的營養需要。評估的內容可採用較簡便的主觀綜合評估方法進行(表2)。

病人的病史和體檢可提示對營養支持的需要。一旦營養不良確診,則需要進行更準確的營養狀態的測定。病史可提供體重減少的速度和程度及營養攝取的數量和質量,新近體重減少>10%(在3個月期間),則標誌著嚴重的蛋白熱量營養不良。在西方國家,肥胖者更多見,體重減少的百分率可能比與理想體重標準的比較更可靠。病人的病史還可提供飲食特點的信息,以及味覺、咀嚼、吞咽改變、食物過敏、藥物和酒精攝入及厭食等情況。體檢可能發現皮膚乾燥、鱗屑及萎縮、肌肉消耗、凹陷性水腫、肌肉強度喪失。由有經驗的臨床醫生獲得一份完整的病史和體檢,也許是最簡單、最好的營養評估方法。

B.營養需求與實施:

a.營養需求:患者每天營養的需要量,一般根據病情和患者的年齡、體重計算,視病情而有變動。營養的供應包括熱量、氨基酸、電解質及微量元素。

b.供熱能物質:供熱能物質主要是葡萄糖和脂肪。熱量需要量應以維持理想體重(IBW)和氮平衡為標準。一般每天給予125.4~146.3 kJ/kg即可維持IBW,每天給167kJ/kg可使體重輕度增加。有其他高代謝狀態時,則需要更多的熱量。為提供足夠熱量,常需用高濃度(20%~40%)的葡萄糖溶液。用5%~10%的葡萄糖會使液體供給量超過需要。高滲糖因其滲透壓高,且為避免局部血管刺激,應從中心靜脈進入。輸糖的同時需補充胰島素,以避免發生高血糖。胰島素的用量,一般為每4~20g葡萄糖給1U(可從10∶1左右開始,再按血糖值調整)。人體利用糖的能力為每小時0.5g/kg,在應激狀態下,糖的利用率降低。脂肪的含熱量高(產熱量37.7kJ)。常用脂肪乳劑,除提供熱量外,還供給人體不能合成的必需氨基酸。脂肪氧化供能不需氨基酸參與。脂肪乳劑為等滲液,可經外周靜脈輸入,輸入後不會從尿、糞中排出。近來有含中鏈三醯甘油的脂肪劑供應。中鏈三醯甘油在人體內水解為甘油和中鏈脂肪酸,後者進入人體細胞線粒體,再次氧化。脂肪乳劑的脂肪顆粒一般與乳糜微粒大小相似,穩定性好。成人常用量為每天1~2g/kg,如用於防止必需氨基酸缺乏症,每周1~2次即可。應激狀態時機體脂肪利用率提高。

c.供氮物質:供氮物質主要是各種復方氨基酸溶液。輸注的氨基酸溶液應滿足氨基酸及正氮

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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