癲癇持續狀態


指凡一次癲癇發作持續30分鐘以上。或反覆發作而間歇期意識無好轉超過30分鐘者。

簡介

癲癇持續狀態 (status epilepticus)或稱癲癇狀態,是癲癇連續發作之間意識未完全恢復又頻繁再發,或發作持續30min以上不自行停止。長時間(>30min)癲癇發作若不及時治療,可因高熱、循環衰竭或神經元興奮毒性損傷導致不可逆的腦損傷,致殘率和病死率很高,因而癲癇狀態是內科

癲癇持續狀態 書冊

常見的急症。任何類型癲癇均可出現癲癇狀態,通常指全面性強直-陣攣發作持續狀態。 癲癇狀態多發生於癲癇患者,最常見原因是不適當地停用AEDs,或急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷腫瘤和藥物中毒等所致,不規範AEDs治療、感染、精神因素、過度疲勞、孕產和飲酒等也可誘發,個別病人原因不明。癲癇連續狀態或癲癇連續發作是癲癇發作連續發生,但兩次發作間意識清醒。

各種癲癇發作均可發生持續狀態 , 但臨床以強直一陣孿持續狀態最常見。全身性發作的癲癇持續狀態(status epilepicuh,SE) 常伴有不同程度的意識、運動功能障礙 , 嚴重者更有腦水腫和顱壓增高表現。即使積極搶救 , 病死率仍達 3.6%。 同時 , 智力低下、癱瘓和更嚴重癲癇發作等神經後遺症發生率高達 9%~20%。  

病因

可分為特發性和繼發性,特發性多與遺傳因素有關多為難治性癲癇。繼發性居多。  

不規範抗癇葯治療

多見於新近發病患者開始規範藥物治療後突然停葯減量、不及時或未遵醫囑服藥、多次漏服藥物、自行停葯、改用「偏方」和隨意變更藥物劑量或種類等,導致不能達到有效血葯濃度,使2l%的癲癇患兒和34%的成人患者發生癲癇狀態。  

腦器質性病變

腦外傷、腦腫瘤、腦出血、腦梗死、腦炎、代謝性腦病變性病圍生期損傷和藥物中毒患者無癲癇史以癲癇狀態為首發癥狀佔50%~60%,有癲癇史出現癲癇狀態佔30%~40%。  

急性代謝性疾病

無癲癇發作史的急性代謝性疾病患者以癲癇持續狀態為首發癥狀佔12%~41%有癲癇史者以持續狀態為反覆發作癥狀佔5% 。  

自身因素

癲癇患者在發熱全身感染、外科手術、精神高度緊張及過度疲勞等時,即使維持有效血葯濃度也可誘發持續狀態。  

誘發因素

發熱、感染、勞累、飲酒、酒精戒斷、妊娠及分娩等,停用鎮靜劑,服用異煙肼、三環或四環類抗抑鬱葯亦可誘發。  

病理生理

SE 中神經元持續放電時 , 大腦的代謝率、耗氧量和葡萄糖攝取率成倍增加 , 同時 , 經 NMDA受體介導 , 興奮性氨基酸過度釋放 , 對神經元產生興奮毒性損傷。反覆發作造成神經元的不可逆性損傷和死亡。驚厥性 SE 時 , 患者同時有強烈而持續的肌肉抽動 , 導致體內氧和能量耗竭 , 全身代謝失調和酸中毒 , 肝、腎等重要器官功能衰竭。由於腦的血流灌注不足 , 致腦水腫和顱壓增高 , 加劇了驚厥性腦損傷的發生。

近年的研究表明 , 驚厥性腦損傷的組織學改變主要表現在 : ①神經元喪失 ; ②反應性膠質細胞增生 ; ③海馬齒狀核顆粒細胞樹突絲狀芽生 (Mossy fiber sprouting), 後者可能反覆興奮齒狀回內分子層神經元 , 導致持續狀態延長。  

臨床表現

癲癇持續狀態主要分為全面性發作持續狀態和部分性發作持續狀態兩種類型,其中全面性強直-陣攣發作持續狀態和單純部分性運動發作持續狀態最多見。  

全面性發作持續狀態

全面性強直-陣攣發作持續狀態:是臨床常見的危險的癲癇狀態強直-陣攣發作反覆發生,意識障礙(昏迷)伴高熱、代謝性酸中毒、低血糖休克、電解質紊亂(低血鉀及低血鈣等)和肌紅蛋白尿等,可發生腦、心肝肺等多臟器功能衰竭,自主神經和生命體征改變。腦炎、腦卒中等可出現繼發性GTCS持續狀態,先出現部分性發作,再泛化為GTCS。

強直性發作持續狀態:多見於Lennox-Gastaut綜合征患兒,表現不同程度意識障礙(昏迷較少),間有強直性發作或非典型失神、失張力發作等EEG出現持續性較慢的棘-慢波或尖-慢波放電。

陣攣性發作持續狀態:表現陣攣性發作持續時間較長伴意識模糊甚至昏迷。

肌陣攣發作持續狀態:肌陣攣多為局灶或多灶性表現節律性反覆肌陣攣發作肌肉呈跳動樣抽動,連續數小時或數天多無意識障礙。特發性肌陣攣發作(良性)病人很少出現癲癇狀態,嚴重器質性腦病晚期如亞急性硬化性全腦炎、家族性進行性肌陣攣癲癇等較常見;EEG表現泛化性放電。①單純性肌陣攣狀態:見於失神發作和強直-陣攣性發作患兒,EEG可區分肌陣攣狀態和肌陣攣失神狀態;②癥狀性肌陣攣狀態:較多見,常合并退行性腦病如Ramsay-Hunt肌陣攣性小腦協調障礙,進行性肌陣攣性癲癇如Lafora病肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病和中毒性腦病,以及安眠藥中毒等。

失神發作持續狀態:表現意識水平降低,甚至只表現反應性學習成績下降EEG持續性棘-慢波放電,頻率較慢(<3Hz)多由治療不當或停葯等誘發,臨床要注意識別  

部分性發作持續狀態

單純部分性運動發作持續狀態(Kojevnikov癲癇):表現身體某部分如顏面或口角抽動、個別手指或單側肢體持續不停抽動達數小時或數天,無意識障礙發作終止後可遺留髮作部位Todd麻痹,也可擴展為繼發性全面性發作。病情演變取決於病變性質,部分隱源性患者治癒後可能不再發;某些非進行性器質性病變後期可伴同側肌陣攣,但EEG背景正常;Rasmussen綜合征(部分性連續性癲癇)早期出現肌陣攣及其他形式發作,伴進行性瀰漫性神經系統損害表現。單純部分性感覺發作持續狀態臨床較少見

邊緣葉性癲癇持續狀態:又稱精神運動性癲癇狀態,常表現意識障礙(模糊)和精神癥狀,如活動減少、反應遲鈍、獃滯、注意力喪失定向力差、緘默或只能發單音調,以及緊張、焦慮不安、恐懼、急躁、衝動行為、幻覺妄想和神遊等持續數天至數月事後全無記憶;常見於顳葉癲癇須注意與其他原因導致的精神異常鑒別。

偏側抽搐狀態伴偏側輕癱:多發生於幼兒,表現一側抽搐,病人通常意識清醒,伴發作後一過性或永久性同側肢體癱瘓。嬰幼兒偏側抽動偏癱綜合征(HHS)也表現半側陣攣性抽動,常伴同側偏癱,也可發生持續狀態。

自動症持續狀態:少數患者表現自動症,意識障礙可由輕度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁,如不及時治療常發生全身性發作,可持續數小時至數天,甚至半年,患者對發作不能回憶,發作後近事或遠事記憶受損。EEG可見顳葉及額葉局灶性癇性放電。

新生兒期癲癇持續狀態表現多樣,不典型,多為輕微抽動,肢體奇異的強直動作,常由一個肢體轉至另一肢體或半身抽動,發作時呼吸暫停,意識不清EEG可見特徵性異常,1~4Hz慢波夾雜棘波或2~6Hz節律性棘慢波綜合,強直發作呈δ波,陣攣性發作有棘波、尖波發放。  

併發症況

癲癇狀態是臨床急症,不及時處理可導致嚴重的不可逆腦損害甚至死亡應立即治療。癲癇狀態時間愈長,腦損害愈重發作持續10h以上常繼發嚴重腦損傷。持續時間較短或頻繁發作的持續狀態可導致以下併發症:

1.癇性發作肌肉劇烈運動可引起乳酸中毒、血pH值顯著下降等代謝紊亂,患者呼吸停止導致嚴重缺氧,全身肌肉劇烈運動時大量耗氧,造成腦、心及全身重要臟器缺氧性損害,腦缺氧可引起腦水腫甚至腦疝。

2.肺血管壓明顯增高可發生嚴重肺水腫引起猝死,血兒茶酚胺水平急驟升高可繼發心律失常,也是重要的死因。體內乳酸堆積可引起肌球蛋白尿血清肌酶明顯增高可引起下腎單位腎病。  

病情診斷

根據癲癇病史、臨床特徵、常規或視頻EEG檢查等。GTCS持續狀態發作間期意識喪失才能診斷;部分性發作持續狀態可見局部持續性運動發作長達數小時或數天,無意識障礙;邊緣葉癲癇持續狀態、自動症持續狀態均有意識障礙,可伴精神錯亂、事後無記憶等。  

鑒別診斷

部分性癲癇狀態需與短暫性腦缺血發作(TIA)鑒別,TIA可出現發作性半身麻木、無力等,不伴意識障礙,持續數分至數十分鐘,易與單純部分性發作持續狀態混淆,TIA多見於中老年,常伴高血壓病、腦動脈硬化症等腦卒中危險因素;癲癇狀態須注意與癔症、偏頭痛、低血糖和器質性腦病等鑒別,病史和EEG是重要的鑒別依據。  

病情檢查

實驗室檢查

1.血常規檢查 可除外感染或血液系統疾病導致癥狀性持續狀態。

2.血液生化檢查 可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血鈉,以及慢性肝腎功能不全和CO中毒等所致代謝性腦病癲癇持續狀態。  

輔助檢查

癲癇狀態患者輔助檢查應在迅速控制發作前提下酌情進行。

1.常規EEG、視頻EEG和動態EEG監測可顯示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等癇性波型,有助於癲癇發作和癲癇狀態的確診。

2.心電圖檢查可排除大面積心肌梗死、各種類型心律失常導致廣泛腦缺血、缺氧後發作和意識障礙。

3.胸部X線檢查可排除嚴重肺部感染導致低氧血症或呼吸衰竭。

4.必要時可行頭部CT和MRI檢查。  

病情治療

1.從速控制發作是治療的關鍵 根據癲癇狀態類型選擇用藥

(1)選擇用藥原則:

①先選用速效AEDs靜脈給葯,首次用藥必須足量。

②發作控制不良時應毫不遲疑地重複給葯。

③頑固性病例應多種藥物聯合使用。

④控制發作後應給予足夠的維持量,患者清醒後改用口服抗癇葯,並進一步查明病因

(2)常用藥物:

①地西泮(安定):是成人或兒童各型癲癇狀態的首選葯,成人劑量10~20mg單次最大劑量不超過20mg,兒童0.3~0.5mg/kg以3~5mg/min速度靜脈推注幼兒可直腸給葯,劑量為0.5mg/kg;如15min後複發可重複給葯,或用地西泮100~200mg溶於5%葡萄糖鹽水中在12h內緩慢靜脈滴注總量不超過120mg/d為宜。本葯起效快,迅速進入腦部使血葯濃度達到峰值,一般2~3min生效,但本品代謝快半衰期短,20min後腦及血葯濃度迅速下降,偶可出現呼吸抑制,應停葯。

②10%水合氯醛(chloral hydrate):成人25~30ml,小兒0.5~0.8ml/kg,加等量植物油保留灌腸。

③氯硝西泮(氯硝安定):藥效是安定的5倍,半衰期22~32h,成人首次劑量3mg靜脈注射注射後數分鐘奏效,對各型癲癇狀態均有效,以後5~10mg/d,靜脈滴注或過渡至口服藥。需注意對呼吸及心臟抑制較強。

勞拉西泮(氯羥安定):作用較安定強5倍,半衰期12~16h可用0.1mg/kg以1~2mg/min速度靜脈注射,首次劑量不超過5mg為宜。一般注射3min後可控制發作如未控制5min後可重複同樣劑量,亦應注意呼吸抑制。

④異戊巴比妥(異戊巴比妥鈉):成人0.5g/次溶於注射用水10ml靜脈注射,1~4歲兒童0.1g/次,5歲以上0.2g/次,速度不超過0.05g/min,至控制發作為止,通常0.5g以內可控制發作,未注完的剩餘藥物可肌內注射。

⑤利多卡因(lidocaine):用於安定注射無效者,2~4mg/kg加入10%葡萄糖內50mg/h速度靜脈滴注,複發時可重複應用;心臟傳導阻滯及心動過緩者慎用

⑥苯妥英(苯妥英鈉):能迅速通過血腦屏障,用負荷劑量在腦中迅速達到有效濃度,無呼吸抑制和降低覺醒水平副作用,但起效慢,多在30~60min起效約80%的患者在20~30min內停止發作,作用時間長(半衰期10~15h)對GTCS持續狀態效果尤佳。成人劑量5~10mg/kg兒童15mg/kg,溶於0.9%氯化鈉液中靜脈注射成人注射速度不超過50mg/min,可與安定合用。可引起血壓下降及心律失常,需密切觀察,心功能不全、心律失常、冠心病及高齡者宜慎用或不用。

⑦丙戊酸鈉(丙戊酸):丙戊酸鈉(德巴金)注射劑5~15mg/kg溶於注射用水中,3~5min內靜脈注射,再用10mg/kg劑量加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉液500ml中,靜脈滴注,最大劑量可達2500mg/d。可迅速終止某些癲癇持續狀態,如部分性運動發作持續狀態。

⑧苯巴比妥 (phenobarbital):主要用於癲癇控制後維持用藥,用安定等控制發作後可續用苯巴比妥(苯巴比妥鈉)20mg/kg,30mg/min緩慢靜脈滴注;或0.2g肌內注射,1次/12h。本葯起效慢肌注後20~30min起效1~12h後血葯濃度達到高峰,對腦缺氧和腦水腫有保護作用,大劑量可有肝腎損害。

⑨副醛:作用強,半衰期3~10h,成人用5ml緩慢靜脈注射速度不超過1ml/min,也可用15~30ml保留灌腸。兒童0.3ml/kg用植物油稀釋保留灌腸,或0.1~0.2mg/kg深部肌內注射。該葯約80%經呼吸道排出,可引起劇咳,患呼吸系統疾病者忌用。

如上述方法均不能控制發作,可用硫噴妥鈉靜脈注射或乙醚吸入麻醉。

2.有效的支持和對症治療 如吸氧、吸痰,保持呼吸道通暢,必要時氣管切開及輔助人工呼吸維護生命體征做好舌咬傷、摔傷和骨折的防護等。一般對症處理包括:

(1)防治腦水腫:可用20%甘露醇快速靜脈滴注,或地塞米松10~20mg靜脈滴注。

(2)控制感染:避免患者在發作時誤吸,可酌情預防性應用抗生素,防治併發症。

(3)檢查血糖、電解質、動脈血氣等,有條件可行EEG監測。

(4)高熱可物理降溫,糾正發作引起代謝紊亂,如低血糖低血鈉、低血鈣、高滲狀態和肝性腦病,糾正水、電解質及酸鹼平衡失調,並給予營養支持治療。

急診處理方案

(1)在10min內應進行的急診處理:

①明確癲癇持續狀態診斷,確定發作類型。

②監測呼吸、脈搏和血壓保證生命體征平穩。

③保持呼吸道通暢,使患者頭偏向一側,及時清理口腔分泌物和吸痰;對牙關緊閉者應放置牙墊防止舌咬傷;放置床邊護欄防止墜床;對發紺患者用鼻導管或面罩吸氧,必要時氣管切開及輔助人工呼吸

④首選安定,成人首次劑量為20mg,2~3mg/min速度靜脈推注,約1/3的患者3min內停止發作,4/5的患者5min內停止發作,作用時間僅維持10~30min,需同時給予其他抗癇葯;須注意可抑制呼吸,靜脈注射過快可發生呼吸驟停。

(2)在30min內應完成的治療處理:

①苯巴比妥(苯巴比妥鈉):8~9mg/kg肌內注射,發病前用過巴比妥類可適當減量作為安定注射後長效維持用藥,首次注射後4~6h可根據發作控制情況酌情給予首次劑量的1/3~1/2肌注,並作為維持劑量每6~8小時肌注1次,直至完全控制發作;對呼吸中樞有較強抑制作用,不宜靜脈注射有明顯肝腎功能障礙應適當減量或慎用。

②丙戊酸鈉(德巴金):5~15mg/kg溶於注射用水3~5min靜脈注射,再按10mg/kg劑量加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中,靜脈滴注,最大劑量2500mg/d

①或②任選其一。

③患者終止發作後可行常規或視頻腦電圖檢查頭顱CT檢查除外顱內出血、感染、腫瘤和腦挫裂傷等。

(3)在60min內應完成的治療檢查及處理:

①上述藥物無效或療效不佳,可給予苯妥英(苯妥英鈉)緩慢靜脈注射,5~10mg/kg溶於5%葡萄糖20~40ml中,注射速度50mg/min,1/3的患者可在靜注開始10min內停止發作;亦可將上述劑量藥物溶於5%葡萄糖100ml中,緩慢靜脈滴注;需注意靜脈用藥可導致低血壓及心電圖改變,應心電監護下使用。

②利多卡因:100mg溶於5%葡萄糖20ml,以10mg/min速度靜脈注射;可迅速控制發作,但維持時間較短,有效後可根據病情給予利多卡因3.5mg/(kg.h),靜脈滴注;由於對心血管系統有明顯抑制作用,最好在心電監護下用藥;(4%副醛注射液:3~5ml靜脈注射,當針頭穿刺進入靜脈後應立即推注,以免發生血液凝固,注射速度1ml/min,呼吸功能不佳者慎用。

③10%水合氯醛20~30ml保留灌腸,8~12小時 1次,適於肝功能不全或不宜使用苯巴比妥類者。

④給予上述足夠劑量藥物仍不能控制發作再用各種藥物或重複劑量又擔心超過安全限度時,可考慮由麻醉醫師氣管內插管,對患者實施全身麻醉和應用肌松劑,麻醉深度可達3期級

⑤對症治療如吸痰、用脫水劑減輕腦水腫、抗生素預防和治療肺感染等。

⑥患者發作終止可酌情腰穿、胸部X線及頭顱MRI檢查,有條件患者進入NCU或ICU病房監護治療,防治呼吸系統合并症。

(4)在24h後應進行的治療:

①發作完全控制24h後,意識清楚者可口服卡馬西平0.11~0.2g,3次/d,或苯妥英(苯妥英鈉)0.1g3次/d;未完全清醒可鼻飼,1周後根據血葯濃度調整劑量。

②適當選用鈣離子拮抗藥、能量合劑和神經細胞保護劑等,癲癇狀態完全控制後應進行病因診治。Walsh提出的癲癇持續狀態處理方案(表1)。

4.控制發作後應使用長效AEDs過渡和維持,早期常用苯巴比妥,成人0.2g肌注,3~4次/d,兒童酌減,連續3~4天;並根據癲癇類型選擇有效口服藥(早期可鼻飼),過渡到長期維持治療。

5.癲癇狀態防治主要是治療和糾正原發病識別和糾正可能的促發因素,應按時服藥,不突然停葯和減葯,生活規律,應注意使用氨茶碱、可卡因、利多卡因、異煙肼及三環類抗抑鬱葯等可誘發癇性發作。  

預後預防

預後

癲癇持續狀態在癲癇患者中的發病率為1%~5%,在抗癲癇藥物被廣泛應用前其病死率為10%~50%。至今其病死率仍高達13%~20%,因而,應充分重視其診斷及處理。  

預防

癲癇病的預防非常重要。預防癲癇不僅涉及醫學領域,而且與全社會有關預防癲癇應著眼於三個層次:一是著眼於病因,預防癲癇的發生;二是控制發作;三是減少癲癇對患者軀體心理和社會的不良影響。

導致癥狀性癲癇綜合征的原發病的預防及早期診斷、早期治療也十分重要。對有遺傳因素者要特彆強調遺傳諮詢的重要性,應詳細地進行家系調查,了解患者雙親、同胞和近親中是否有癲癇發作及其發作特點,對能引起智力低下和癲癇的一些嚴重遺傳性疾病,應進行產前診斷或新生兒期過篩檢查,以決定終止妊娠或早期進行治療。  

突發急救

明確診斷

(1)有效的治療必須要有正確的診斷,要與肌陣攣、震顫、痙攣、舞蹈症、去大腦強直、去皮層強直等鑒別。

(2)腦電圖檢查;抽血送檢下列化驗內容:血pH和血氣分析、血糖、血電解質、轉氨酶、血酮、血氨、血白細胞計數和分類、抗癲癇藥物的血濃度。(3)反覆癲癇發作持續30分鐘以上不恢復時或每次驚厥發作持續在2分鐘以上時應視為癲癇持續狀態。  

一般處理

1、判斷為本病後,立即將患者的頭轉向一側,清除口中分泌物,防止吸人和窒息。用外裹紗布的壓舌板墊在上下臼齒之間,以防舌和頰的咬傷,同時有利於呼吸通暢。有氣道阻塞者及早行氣管切開。

2、立即作血壓、呼吸、脈搏、心電監測。

3、常規吸氧。

4、防止肢體損傷、床邊加床欄。

5、迅速建立靜脈輸液通道,保持輸液通暢,評估心肺功能,注意防治失水、酸中毒、電解質紊亂、心力衰竭等,維持正常血壓。

6、靜脈給予25—50g葡萄糖和VitBll00mg。

7、糾正低血糖、低血鈉、低血鉀、高血糖等。

8、控制腦水腫,可適當應用20%甘露醇250ml靜滴。

9、控制體溫,物理降溫或戴冰帽。

10、發作難以控制時,應插胃管排空胃內容物,防止嘔吐物吸人氣管。

11、應用廣譜抗生素治療和預防感染。

12、終止抽搐

13、癲癇持續狀態一系列嚴重後果均源於驚厥持續或反覆發作。因此,在短期內控制發作非常重要。肌肉注射抗癲癇藥物已證明吸收不穩定難以達到目的,反覆小劑量肌肉注射用藥不但不能控制發作,而且很容易超過極量。靜脈注射抗癲癇藥物是可行的有效方法。

參看

  • 《急診醫學》- 癲癇持續狀態

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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