耳源性腦膿腫


耳源性腦膿腫(otogenic brain abscess)為化膿性中耳乳突炎所並發的腦組織內的膿液積聚。約佔腦膿腫發病率的80%。是一嚴重、危險的併發症。多見於青壯年。膿腫多位於大腦顳葉及小腦。多由於膽脂瘤型中耳炎破壞鼓室蓋、鼓竇蓋、乳突蓋或破壞乙狀竇、竇腦膜角骨板,炎症直接侵入腦組織,或循靜脈周圍進入腦組織所致;少數因感染經血路播散入腦,而形成多發性腦膿腫,且距原發灶較遠。  

病因病理病機

腦膿腫的形成一般可分為3個階段:

(一)局限性腦炎期:腦組織充血、水腫,炎性細胞浸潤,以後部分腦組織軟化,壞死,出現許多小液化區。

(二)化膿期:液化區融合,形成膿腫。

(三)包膜形成期:一般3~4周後,膿腔周圍由肉芽組、纖維結締組織及神經膠質細胞形成包膜。包膜各處厚薄不一,包膜周圍的腦組織水腫。膿腫繼續增大,壓迫周圍組織,可產生定位體征。若向附近腦室或蛛網膜下腔潰破,形成嚴重的腦室炎和腦膜炎,甚至引起致命的暴發性腦膜炎。若顱內壓明顯升高,腦組織發生移位,則形成腦疝,顳葉膿腫常發生小腦幕切跡疝,小腦膿腫則以枕骨大孔疝多見,可出現呼吸、心跳驟停而迅速死亡。  

臨床表現

腦膿腫的臨床表現可分為4期:

(一)起病期:約數天。有畏寒、發熱、頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征等早期局限性腦炎或腦膜炎的表現。

(二)潛伏期:持續10天至數周不等。多無明顯癥狀。或有不規則頭痛、低熱,以及嗜睡、抑鬱、煩躁、少語等精神癥狀。

(三)顯症期:歷時長短不一,膿腫形成,出現各種癥狀。

1.中毒性癥狀:如發熱或體溫正常、或低於正常,食欲不振、全身無力等。

2.顱內壓增高癥狀:①頭痛劇烈,多持續性,常於夜間加劇。②嘔吐為噴射狀,與飲食無關。③意識障礙,如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。④脈搏遲緩,與體溫不一致。⑤可出現視乳頭水腫。⑥其他:如打呵欠,頻繁的無意識動作(挖鼻、觸弄睾丸等),性格與行為改變等。

3.局灶性癥狀:局灶性癥狀出現可早可晚,亦可不明顯。

顳葉膿腫:①對側肢全偏癱。②對側中樞性面癱。③失語症。④對側肢體強直性痙攣,同側瞳孔散大或出現對側錐體束征。

小腦膿腫:①中樞性眼震。②同側肢體肌張力減弱或消失。③共濟失調,如指鼻不準、錯指物位、輪替運動障礙、步態蹣跚等。

(四)終期:常因腦疝形成或腦室炎、暴發瀰漫性腦膜炎死亡。  

診斷

慢性化膿性中耳炎急性發作病程中,病人出現劇烈頭痛、嘔吐、神志遲鈍、表情淡漠、嗜睡、脈緩等表現,雖尚無定位體征,應考慮到腦膿腫的可能,抓緊進一步檢查確診,必要時請神經外科協同診治。

(一)頭顱CT掃描:可顯示膿腫大小、位置等情況,對腦膿腫早期定位診斷具有重要意義。因本法安全、對患者無損傷,現已取代腦血管造影及氣腦、腦室造影等。

(二)腦超聲波檢查:幕上膿腫可出現腦中線波移位。

(三)經頸動脈腦血管造影:對大腦膿腫有診斷意義,但無助於小腦膿腫的診斷。

(四)膿腫診斷性穿刺:除鑽顱底刺探查外,尚可經乳突術腔作診斷性穿刺。

(五)顱內壓增高者,腰椎穿刺要慎重,以防誘發腦疝。  

治療

(一)用足量、敏感的抗生素及磺胺類藥物,開始可用大量廣譜抗生素,如紅霉素與氯黴素、羧苄青黴素與氨苄青黴素聯合靜脈滴注,以後參照細菌培養結果選用適當的抗生素。

(二)顱內壓增高時,可用脫水療法以降低顱內壓,如用20%甘露醇與50%葡萄糖靜脈交替注射。或用25%山梨醇、30%尿素,酌情應用尖固醇激素類藥物等。

(三)及時行乳突探查術,清除乳突病灶,除去破壞的骨板至暴露正常腦膜,自乳突腔穿刺、切開排膿。若病情重篤,有腦疝危象者,可由神經外科先鑽顱穿刺抽膿,或作側腦室引流術,待顱內壓降低後再作乳突手術。經反覆穿刺抽膿無效或多房性膿腫等,宜請神經外科開顱摘除膿腫。

(四)注意支持療法及水與電解質平衡。

(五)出現腦疝或腦疝前期癥狀時,應立即靜脈推注20%甘露醇,氣管插管,給氧,人工呼吸,並緊急作鑽腦膿腫穿刺術,必要時行側腦室引流,降低顱壓,以挽救生命。  

耳源性腦膿腫的外科療法

耳源性腦膿腫大多由慢性膽脂瘤型中耳炎所引起。發生於顳葉者多於小腦。以單個膿腫較為常見,當數病例可能形成多房性膿腫。

若顳葉膿腫,未作及時引流,可能破入側腦室,亦可通過小腦幕引起腦疝。小腦膿腫可因腦幹疝入枕大孔,引起呼吸停止而突然死亡。

亦有少數病例,因為腦膿腫的包膜形成較好,周圍腦炎消退,因此癥狀消失,靜止達數月或數年之久。

及時而恰當地治療耳源性腦膿腫,是搶救成功與否的關鍵。在腦膿腫的手術療法中,以下兩個問題必須要先加以考慮。  

一、手術的時機

腦膿腫大致有三種類型的病理變化,即急性型、亞急性型和慢性型。亞急性型和慢性型的腦膿腫可通過腦炎期、化膿期和包膜形成期。由於腦炎期在適當的藥物治療下,可以消散而不形成膿腫,並且不適當地探查大腦會加重腦水腫,擴散感染。因此,一般在初期腦炎階段,應採用藥物治療。而手術引流的最適當時間是在包膜形成期,於確定診斷後,即應對膿腫進行引流。

急性型腦膿腫病人,病起甚速,病情險惡,極快發展為瀰漫性腦炎,並且膿腫迅速擴大,簋可能在包膜形成前突告死亡,而緊急手術是搶救生命的有效方法。因此,耳源性腦膿腫的手術時機,不應機械地規定時間,而應嚴密、認真和仔細地觀察,隨不同的病型而定。  

二、手術的途徑

腦膿腫的手術引流途徑有二:

①由五官科通過乳突感染區進入顱內;

②由腦外科開顱鑽孔通過清潔區進入顱內。

一般若在乳突手術中發現鼓室蓋或顳骨內骨板有骨質破壞、硬腦膜瘺管及來自腦部的膿腫,可就乳突腔內途徑抽膿引流。若在乳突腔內說查無骨質破壞區,應以開顱鑽孔的途徑較為合宜。但是亦要根據病情和是否具備腦外科的條件而定。在完善的腦外科的治療下,腦膿腫大多可以治癒。若缺乏腦外科的條件,五官科應當積極地儘力搶救。以下的方法是適用於缺乏腦外科條件下的手術措施。

手術器械

腦膿腫的手術需要一隻帶有刻度的鈍頭引流腦針,穿刺引流較為安全。

適應證

耳源性腦膿腫,膿腫成熟期。

術前準備

同乳突根治術。

麻醉

局麻或全麻。

手術方法

1、作耳後乳突單純鑿開術,暴露鼓竇。如發現鼓竇蓋或乙狀竇骨板有骨質破壞,或有硬腦膜瘺管,可順此途徑引流。若未見骨質破壞者,顳葉膿腫可鑿開鼓竇蓋1-2cm。小腦膿腫應該緊靠乙狀竇內側,在此竇與後半規管之間的硬腦膜區進入。

2、將暴露的硬腦膜以碘酒和乙醇嚴密消毒,並按無菌操作原則持腦針向內輕輕插入,不可用力,並避免任何橫向動作,以免撕破腦組織。一般在顳葉膿腫進入1-4深度,即可碰到膿腫的包膜,此時常會遇到輕微而明確的阻力,稍稍增加力量,即可穿過膿腫壁進入膿腔內。並間歇地抽出腦針的針心,膿液即自行流出。小腦膿腫較淺,一般在進入腦皮質1-2cm即可到達膿腔。

3、若腦針進入一定深度,尚未見膿液流出,則應改換角度,另行探索,切勿插入過深。

4、若腦針中流出澄清液體,則說明進入側腦室,應拔出腦針。

5、膿液最好任其從腦針自行流出,不要抽吸或灌洗,因為顱內的壓力足以使膿液排出,若遇粘稠性膿液,排出不易,可以輕輕抽吸。當膿液排完後,準確記錄穿刺的部位、方向及深度,以備重複穿刺。

6、膿液排完後可注入青黴素20萬u、鏈黴素1g,亦可注入2ml碘油或鋇膠漿以備造影。

7、抽膿後,鼓竇乳突腔內可鬆鬆地塞入碘仿紗條一根,並加入適量抗生素或碘胺粉。每天換藥。一般腦膿腫腔內不放引流管。約經1-2次或3-5次穿刺抽膿,可獲痊癒。

注意事項

1、腦膿腫的最危險的併發症是腦疝,尤其是小腦膿腫。由於顱後窩地位狹小,並且與腦幹鄰近,可突然發生枕大孔疝,患者迅速出現脈搏緩慢,血壓暫升高後即迅速下降和呼吸停止。因此,術前有顱內壓明顯增高時,應該靜脈注射高滲葡萄糖液,或甘露醇、山梨醇液,使大腦脫水,暫減輕重要中樞所受的壓力。

2、對腦膿腫患者應儘可能作細菌培養及敏感試驗,術後要正確地選用大劑量的藥物輔助療法,一般膿液培養以變形桿菌較多。

3、對腦膿腫病人術後要嚴密觀察病情,仔細記錄呼吸、脈搏、血壓、瞳孔反應和神經系統的檢查。若病情惡化時,應該迅速判斷惡化的原因是由於膿腫內膿液再度積蓄,或由於大腦炎的擴散;前者應該緊急引流,後者常由於不必要的探查而反致病情加重。

4、若病情嚴重,穿刺未得膿液,或經穿刺後病情未見好轉,可能為多房性膿腫,應該及時改用膿腫切除或根治的方法,以免延誤病情。

5、耳源性腦膿腫的病情危急,治療亦相當複雜,醫務人員應根據每一病例的具體情況,決定採用何種手術治療方法。治療過程中還要密切觀察,以便根據病情的改變而改變治療方法,不可機械地強調某一常規方法。

6、處理耳源性腦膿腫的五官科醫務人員,應該具備一定的神經科的知識,要全面地觀察和處理病情。

術後處理

1、術後應嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、意識和瞳孔大小。

2、術後靜脈滴注大劑量抗生素(青、氯黴素等)。

3、反覆膿腔穿刺,用抗生素沖洗,直至膿腔閉合止。

參看

  • 《中西醫結合耳鼻喉科》- 耳源性腦膿腫
  • 《耳鼻咽喉外科學》- 耳源性腦膿腫

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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