咳血是指喉及喉以下呼吸道及肺組織出血，一咯即出或經咳嗽由口腔排出，其病位在肺。咳血是肺癌的常見症狀，約佔50％~70％的肺癌患者有咳血的症狀，約有40％的肺癌患者是以咳血為第一症狀來就診的。
一、臨床表現
臨床上以一咳即出，純血鮮紅或咳嗽後咯出痰血相兼，間夾泡沫，起病急，反覆發作，嚴重者來勢猛，大量咳血甚至從口湧出為特點。病重者可引起出血性休克，見面色晄白，大汗淋漓，肢冷昏厥，舌淡脈微細等氣隨血脫之證。如出血塊堵塞氣道引起窒息，常可導致患者死亡。
肺癌患者咳血有如下特點：
1、多見於40歲以上男性，有長期大量吸菸史。
2、早期多為刺激性咳嗽。
3、持續或間斷性反覆痰中帶血，色鮮紅，少見大咳血。
4、X線所見：肺部附近或肺野出現團塊狀或圓形狀陰影，多呈分葉狀或毛刺狀，有時出現阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。支氣管斷層可顯示支氣管受壓現象。
二、診斷
咳血量可分痰中帶血、輕度、中度、重度咳血，以小量、中等量咳血較常見，而大咳血常危及患者生命。
輕度：少量咳血，一天出血量少於100ml，或1次咳血50ml以內。
中度：中等量咳血，一天出血量在100~500ml，或1次咳血50~100ml。
重度：大量咳血，一天出血量超過500ml，或1次咳血在100ml以上，脈率100次/分左右，或較咳血前增加10~20次/分，血紅蛋白低於100g/L，或較咳血前下降2％以上，血壓下降，因咳血引起喘促、紫紺。
三、鑑別診斷
(一)首先咳血必須與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑑別。
1、鼻腔出血多從前鼻孔流出，可在鼻中隔前下方發現出血灶，診斷不難。鼻腔後部出血，可見血液從後鼻孔沿咽壁下流，患者感覺咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查可以確診。
2、嘔血是嘔出的，伴有上腹不適，噁心、嘔吐等症，血大都呈酸性，色多為暗紅呈咖啡渣樣，多混有食物殘渣及胃液，易凝成塊狀，嘔血後數天內常排柏油樣黑便，患者常有消化性潰瘍或肝硬化，急性糜爛性出血性胃炎等病史。
3、咳血：血是咯出的，有咽癢、胸悶、咳嗽等症，血常呈弱鹼性，色鮮紅，常混有泡沫及痰液，出血後數天仍有血痰咯出，一般無黑便，患者常有肺或心臟病病史。
(二)肺癌咳血應與以下疾病引起的咳血相鑑別
1、肺炎：約1/4肺癌早期以肺炎形式出現，應與一般肺炎相鑑別。癌性肺炎起病緩慢，無毒性症狀，抗生素治療炎症吸收緩慢，或在同一部位反覆發生肺炎，尤其是段、葉性肺炎，常按支氣管分支扇形分佈，且有伴體積縮小，應警惕肺癌引起阻塞性肺炎。非癌性肺炎通常起病急驟，先有寒戰、高熱等毒血癥狀，然後出現咳嗽、咳痰等呼吸道症狀，抗生素治療有效，病灶常吸收迅速而安全，鑑別困難時應行纖維支氣管鏡檢查，痰細胞學檢查也有幫助。
2、炎性假瘤：肺部慢性炎症機化，可形成團塊狀或橢圓形炎性假瘤，易於周圍性肺癌混淆。炎性假瘤可發生於任何年齡，多數在40歲以下，女性較多，常無症狀，但有時亦可痰中帶血，甚至低熱、胸痛，少數患者既往有肺炎史。X線可見炎性假瘤多位於右肺，圓形或橢圓形，有時形態不整，但邊緣光滑，無分葉及毛刺，也無肺門及縱隔淋巴結腫大，偶見鈣化灶及透光區，多見於肺周邊靠近斜裂或橫裂，由於常累及胸膜，因而常伴胸膜增厚，病灶長期無變化，呈良性經過。67鎵掃描。有助於鑑別。有時需經開胸探察確診。
3、慢性支氣管炎：慢性支氣管炎有長期咳嗽症狀，偶有痰中帶血應與肺癌鑑別。X線檢查主要表現為雙肺紋理增粗，一般無塊狀陰影及結節狀影。急性發作期經抗生素治療可緩解。但對出現慢性咳嗽性質改變者，應高度警惕肺癌可能。痰脫落細胞學檢查及經纖支鏡活檢一般可明確診斷。
4、肺膿腫：癌性空洞繼發感染，應與原發性肺膿腫鑑別。前者先有肺癌症狀，如慢性咳嗽、反覆血痰，然後出現發熱、咳嗽加劇等繼發感染症狀。X線可見癌腫塊影多為偏心性空洞、壁厚內壁凹凸不平，多無液平面。腫塊如發生在肺葉邊緣，時常為葉間隙所限而不跨葉，並有將葉間推移現象，若見有突入空洞內的結節狀腫塊則具有明確的鑑別診斷意義。原發性肺膿腫起病急，中毒症狀嚴重，常有寒戰、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰。X線呈均勻的大片炎性陰影，中有壁薄空洞及液平，內壁光滑。慢性肺膿腫因纖維化與瘢痕形成而收縮，對葉間裂有牽拉現象，且肺膿腫周圍有較多的纖維條索狀改變，鄰近肺組織內常有不規則扭曲的細條陰影，或有胸膜增厚的粘連現象。急性期白細胞和中性粒細胞增多。
5、肺麴菌球：肺麴菌球大多數繼發於肺結核空洞、支氣管擴張、肺膿腫或肺囊腫的基礎上。其特點為：(1)臨床上反覆痰中帶血或咳血，而其他徵狀輕微。(2)X線可見曲球菌好發於上葉，位於下葉者甚少。菌球與洞壁之間可見一半月形透亮帶，且可隨患者體位的改變而移動。(3)痰鏡檢有麴菌孢子，多次培養有致病菌性麴菌。病理活檢有助於診斷。
6、肺孢蟲病：主要流行於畜牧區，以青年壯年農民與牧民多見，痰中帶血或咳血，包囊破裂後咯出多量血並可咯出粉皮樣的角皮膜，可有肝部或其他部位囊腫徵象，包蟲抗原皮內試驗補體結合試驗及痰檢查有助於確診。
7、肺結核
(1)肺結核球：應與周圍型肺癌相鑑別。結核球多見於年輕患者，一般無症狀。病灶多位於結核好發部位，即肺上葉中段和上下葉前段。病灶處有纖維包膜，因而邊界清楚，內質密度高，常有斑點，可呈同心環形，包膜下環形或弧形鈣化以及斑點小結節狀鈣化，周圍有纖維結節狀或浸潤性衛星病灶，常多年不變。如有空洞形成，多為中心性空洞，洞壁規則，較薄、直徑很少超過3CM，結核菌素皮試可呈陽性。
(2)粟粒性肺結核：應與瀰漫性細支氣管——肺泡癌相鑑別，粟粒性肺結核患者年齡較輕，有發熱等全身中毒症狀，但呼吸道症狀不明顯。X線可見兩肺上半部或上2/3肺野有細小、分佈均勻、密度較淡的粟粒樣結節，肺泡癌則多在兩肺中下肺野可見大小不等的結節狀播散病灶，邊界清楚密度較深，進行性發展和擴大，有時在一側可見塊形灶，其分佈不均勻，某些部位病灶密集，某些部位則較稀疏。全身症狀不明顯，而可出現進行性呼吸困難。痰脫落細胞經纖支鏡肺活檢可明確診斷。
(3)其他結核病變：肺結核的浸潤病變和肺葉不張與肺癌的阻塞性肺炎不張鑑別。肺結核浸潤性變多見於鎖骨上下，常位於上葉尖後段，通常需6~12個月才能形成，相應肺葉根部無腫塊，管腔不阻塞，病灶周圍常有較廣泛胸膜增厚，粘連，而癌性肺不張進展迅速，多在2~3個月內即形成不張，管腔常全部阻塞，相應肺葉根部常可見腫塊，少有胸膜粘連影象，支氣管鏡檢查及痰細胞學檢查有助於診斷。
(4)肺門淋巴結結核易於中央型肺癌相混淆，肺門淋巴結核多見於兒童及青年，多有發熱、盜汗等中毒症狀，結核菌素常呈強陽性，抗結核藥物治療有效。肺癌則常見於中年以上成人，發展迅速，呼吸道症狀比較明顯，痰脫落細胞檢查和纖支鏡檢查有助於診斷。
8、錯構瘤：肺錯構瘤為混合性良性腫瘤，以軟骨為主要結構，此外尚有結締組織、脂肪、腺體、骨質及淋巴組織。此瘤可發生於任何年齡，但以中青年居多。患者多無症狀與體徵，少數患者可有胸痛、咳嗽、痰中帶血絲等。X線特徵為病變位於肺周邊胸膜下，呈類圓形，邊界清楚光滑，腫塊密度均勻，有時腫塊內可見鈣化點。少數腫瘤組織成分脂肪組織較多者，腫塊內可見低密度區，部分腫塊有分葉，邊緣可見多發小結節，有時可見片狀鈣化，典型者呈“爆米花”狀，鑑別困難者應手術探查。
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