科室: 腫瘤內科 副主任醫師 劉淑真

  胸痛是臨床上非常常見的症狀,不管是呼吸科還是心內科,絕大部分胸痛的原因都是胸部疾病引起,少數是其他疾病所致。胸痛程度可大可小,並不一定和病變的部位和輕重相一致。嚴重病因導致的胸痛若不及時發現及處理,危在旦夕,比如急性心梗。

  所以,面對一個胸痛的病人,不管是急診還是值夜班,正確的判斷及恰當的處理非常重要,以下四種導致胸痛的病因必須先予以排除。

  急性冠脈綜合徵(ACS)

  ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合徵,主要包括不穩定性心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST抬高型心肌梗死(STEMI)。尤其是心肌梗死,如果不能即時識別並予以相應處理,可釀成大錯,惹上官司,追悔莫及。

  所有胸痛病人,尤其是中年以上患者,必須事先排除有ACS可能,常規心電圖檢查,非常必要!非常必要!非常必要!重要的事情說三遍。根據病史(是否有高血壓、冠心病)及典型的心絞痛症狀、典型缺血性心電圖改變以及心肌損傷標誌物測定來診斷。動態監測心電圖和心肌酶、心肌損傷標誌物等。充分做好病情溝通工作,告知家屬:如果是ACS,是會死人的,這不是鬧著玩。

  肺血栓栓塞症

  體迴圈靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺迴圈,堵塞肺動脈或其分支者稱為肺栓塞。常引起胸痛,疼痛可為刺痛、絞痛,部位在胸骨後,可向肩部放射,隨呼吸加劇,同時可能有發熱、呼吸困難、咯血(所謂的三聯徵僅僅見於不到20%的患者)等症狀,甚至猝死!

  凡是有長期臥床、近期手術、腫瘤、長期口服避孕藥等病史,一旦出現胸痛,必須排除肺栓塞可能!D二聚體的特異性差,對診斷肺栓塞沒多大價值,但低於500μg/L,對於排除急性肺栓塞有重要價值。動脈血氣常表現為低氧血癥、低碳酸血癥等。心電圖多是非特異性的異常。胸片正常不能排除肺栓塞。高度懷疑的患者,若情況允可,必須行CT肺動脈造影檢查,以便確診。

  主動脈夾層

  疼痛是主動脈夾層的常見表現,約90%患者以突發胸部或胸背部持續性、撕裂樣或刀割樣劇痛,疼痛可放射到肩背部、尤其可沿肩胛間區向胸腹部及下肢等放射!大多數患者同時有高血壓。

  主動脈夾層與急性心梗的主要治療原則相反,一旦誤診,容易惹官司,務必注意!因為主動脈夾層的患者可能非常非常類似急性心肌梗死,包括心電圖、心肌酶的改變。一旦疑診,必須用超聲、CT、MRI等診斷手段進行診斷並予以快速處理,以降低死亡率。

  氣胸

  相對以上疾病來說,氣胸的診斷較為簡單。大多數氣胸患者都是起病極驟,患者突然感到一側胸痛,針刺樣或刀割樣,然後胸悶和呼吸困難,可用刺激性咳嗽。如果是張力性氣胸,可以出現迅速呼吸迴圈障礙,必須儘快診斷並予以處理。

  呼吸科出現氣胸的大多為長期慢性肺部疾病的老年患者,所以病史很重要。大量氣胸時,氣管向健側移位,患側胸部隆起,呼吸運動及觸覺語顫減弱,呼吸音減弱或消失。

  立位後前位X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法。一旦懷疑,必須行動。有時候可能來不及胸片檢查(如張力性氣胸),但根據患者病史、臨床表現、體格檢查可初步診斷時,應迅速解除胸腔內正壓以避免發生嚴重併發症,可立即胸腔穿刺排氣。

  胸痛很常見,每一個接診的患者,每一次值班遇到胸痛的患者,都應該首先排除能立馬致命的危重疾病,有時候排除不一定要完善所有檢查,關鍵是我們要想得到,然後通過病史、臨床表現、體格檢查及已有的檢查來快速判斷。

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


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