膀胱癌術後為何要進行膀胱灌注化療？為何首選卡介苗？
膀胱腫瘤具有多發性，所謂的多發有兩層含義。一個含義表現在空間上的多發；同一時間內膀胱內長了多個腫瘤。另一個含義是時間上的多發，大量臨床研究已證實，非肌層浸潤性膀胱癌採用經尿道膀胱腫瘤電切術，如果不進行後續的膀胱灌注治療，5年內大約70-80％複發率。
復發的主要原因有：
1、原發腫瘤未切淨；
2、術中腫瘤細胞脫落種植；
3、來源於原已存在的移行上皮增殖或非典型病變；
4、膀胱上皮繼續受到尿內致癌物質的刺激。如果採用正確的膀胱灌注治療，其複發率可降低一半，一般降至30％左右。術後定期膀胱灌注化療可有效預防腫瘤復發，抑制腫瘤向浸潤性進展，而且操作簡單，不良反應少，是非基層浸潤性膀胱尿路上皮癌治療的一個重要組成部分。
目前膀胱癌灌注藥物分兩類：
（1）化療藥物：蒽環類藥物（如法瑪新），絲裂黴素，羥洗樹鹼；
（2）生物製劑：包括卡介苗（bacillus Calmette-Guerin，BCG），干擾素。
BCG是減毒的活的結核桿菌，區域性灌注使膀胱粘膜發生非特異性感染，能助長巨噬細胞、淋巴細胞進入病灶而破壞腫瘤的正常生長環境，從而抑制腫瘤細胞的生長。此外，菌苗經膀胱粘膜吸收入血流以及引流到區域性淋巴結內，刺激網狀內皮細胞的增殖、分化與啟用而動員大量的免疫細胞參加免疫反應，膀胱粘膜則出現細胞浸潤、滲出、粘膜壞死。臨床表現為膀胱刺激徵、血尿、粘膜片狀脫落排出。BCG進入血流，引起發熱，對結核菌過敏者出現關節疼痛、淋巴結腫大，以及肺、肝臟感染結核，護理時應特別注意觀察。
BCG可誘導非特異性免疫反應,引起Thl細胞介導的免疫應答和抗腫瘤活性,從而降低腫瘤進展及復發風險。從目前的研究結果來看，卡介苗灌注是最有效的膀胱內灌注療法，它可以有效減少復發並延遲腫瘤進展。
BCG膀胱灌注免疫治療的適應證
卡介苗膀胱灌注免疫治療的絕對適應證包括高危非肌層浸潤性膀胱癌和膀胱原位癌，相對適應證是中危非肌層浸潤性膀胱癌。BCG通過誘發區域性免瘤疫反應達到治療效果，確切作用機制尚不清楚，細胞介導的細胞毒效應可能起重要作用。與單純TUR手術或TUR聯合術後膀胱灌注化療相比，TUR聯合術後BCG膀胱灌注免疫治療能預防非肌層浸潤性膀胱癌術後復發，並能明顯降低中危、高危腫瘤進展的風險。因此，對於高危非肌層浸潤性膀胱癌，推薦BCG膀胱灌注免疫治療。中危非肌層浸潤性膀胱癌術後5年的複發率為42％~65％，發生腫瘤進展的概率為5％~8％。對中危非肌層浸潤性膀胱癌，可選擇膀胱灌注化療或免疫治療。通常情況下推薦使用膀胱灌注化療，部分患者可選擇BCG灌注治療。BCG膀胱灌注並不改變低危膀胱癌的疾病程序，並且副作用發生率較高，不推薦使用BCG膀胱灌注免疫治療。對於免疫缺陷或損害的患者、正在使用免疫抑制劑的患者、卡介苗過敏的患者、以及急性傳染病、嚴重慢性病患者，不能用卡介苗。
BCG膀胱灌注免疫治療的最佳療程
BCG膀胱灌注免疫治療的最佳療程目前尚元定論。由於術後膀胱有開放創面，即刻灌注易引起嚴重的副作用，因此禁止術後即刻灌注，通常在術後2周時開始。BCG治療一般採用6周灌注誘導免疫應答，再加3周的灌注強化以維持良好的免疫反應。BCG需要維持灌注1年以上方能得到臨床獲益，腫瘤進展的概率降低37％。維持灌注治療的方案很多，從18周10次灌注到3年27次灌注不等，但沒有證據表明任何一種方案明顯優於其他。
BCG膀胱灌注劑量
BCG膀胱灌注免疫治療的最佳劑量目前同樣尚無定論，BCG灌注治療的標準劑量為81~150mg，治療高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌時，推薦採用標準劑量。多發膀胱腫瘤時，標準劑量BCG治療效果更好。對於中危非肌層浸潤性膀胱癌，建議使用1/3標準劑量，其療效與全劑量相同，副作用明顯減少，但嚴重的全身毒性反應發生率並沒有明顯降低。使用1/6標準劑量影響治療效果，不推薦應用。有證據表明聯合灌注纖溶酶原抑制劑、干擾素能減少BCG用量、減少副作用而不影響治療效果。
BCG膀胱灌注流程
1、灌注前準備：
（1）結核菌素皮試：確認非強陽性（提示非結核活動期）。
（2）膀胱灌注前應排空尿液,並確認在近2小時內未大量飲水、輸液及服用利尿藥（如氫氯噻嗪等藥物）。
2、灌注中:灌注時保持身體放鬆，使尿道肌肉放鬆，以利於導尿管順利進入膀胱。如有尿道狹窄等情況的患者，可事先向門診醫生說明，以便更換合適大小的導尿管。
3、灌注後平臥，可適當變換體位,共保留2小時，期間更換體位（依次為仰臥，左側臥位，右側臥位，俯臥位各30分鐘），如有尿頻尿急，小膀胱的患者可適當縮短時間。若患者有尿瀦留史,則建議灌注BCG後保留尿管至BCG灌注液排出後再拔除。
灌注後注意事項
（1）任何沾染有BCG藥物的醫療器械均需丟棄至專用醫療廢棄物袋中，做好標記，並根據當地醫院的規定正確丟棄。
（2）在治療後6 h內的尿液處理均須注意：排尿後在馬桶內倒人2杯漂白劑溶液，保留15—20 min後再衝馬桶，廁所要衝2次。
（3）排尿後鼓勵1周內多飲水，將殘留藥物排出體外，期間避免喝茶、咖啡、酒精以及可樂類飲料,以減少膀胱刺激。
（4）告知患者如出現非預期不良反應應及時諮詢或就診。
（5）禁用氟喹諾酮類、大環內酯類、四環素類、氨基糖苷類抗生素，因上述藥物可降低BCG療效。
（6）性生活：BCG治療48 h內禁止性生活，其他時間需要使用避孕套。
（7）在BCG灌注治療期間，因其他疾病需要就診或用藥時，應及時告知相關主診醫師。
（8）其餘灌注後注意事項同化學藥物灌注。
（9）藥物汙染或沾染後的處理：一旦藥物沾染面板，需使用大量肥皂水區域性沖洗，然後用清水沖洗乾淨，並向醫院感染辦公室報告。沾染過藥物的面板清洗後不可使用護手霜或潤膚劑區域性塗抹，否則會增加藥物的吸收。如藥物沾染眼睛或黏膜，則需摘掉眼鏡或口罩，用大量生理鹽水沖洗，事後向醫院感染辦公室報告。如藥物沾染衣物，應迅速脫掉汙染的衣服，處理沾染的面板；汙染的衣服用稀釋的熱漂白劑溶液反覆清洗。對於其他形式的洩漏，需用可吸水布覆蓋於洩漏處，並丟棄。
卡介苗（BCG）膀胱灌注常見不良反應及處理方法
BCG膀胱灌注治療的副作用主要包括膀胱刺激症狀、血尿和全身流感樣症狀，少見的副作用包括結核性敗血症、前列腺炎、附睪睪丸炎、肝炎等。全身BCG反應和過敏反應罕見[68]。膀胱有開放創面或有明顯肉眼血尿時，不得進行BCG灌注。
膀胱刺激症是最常見的不良反應。BCG為活菌製劑，注入膀胱後引起區域性刺激反應，是正常現象，也是藥物發揮功效的過程，因此灌注排尿後鼓勵多飲水，將殘留藥物排出體外。特別注意的是，因灌注後首次排出的尿液中含大量化學藥物，故建議首次排尿在醫院進行。在治療後6 h內的尿液處理均須注意:排尿後在馬桶內倒人適量漂白劑溶液，保留15—20分鐘後再衝馬桶
影響卡介苗灌注治療和預防膀胱癌效果的因素
1、病人的免疫反應能力。病人對分枝桿菌抗原的免疫反應能力越強，治療效果越顯著。卡介苗與其他抗癌藥物不同，不是直接殺傷癌細胞。由於卡介苗與膀胱腫瘤有相同的抗原，所以卡介苗是通過啟用病人體內的單核巨噬細胞系統，增加淋巴細胞的細胞毒作用和產生抗腫瘤抗體，使之有針對性地破壞腫瘤組織，達到治療膀胱癌的目的。因此，凡是結核菌素試驗陽性的病人，多數對治療膀胱癌有良好的反應和治療效果。
2、卡介苗的活菌數量。研究發現，卡介苗含活菌數在7.5×108個以上療效較好，少於此數的製劑療效較差。
3、用藥次數。一般認為，用藥8次以上者治療效果較好，少於8次治療效果較差。有些病人由於各種原因被迫停藥，很難取得預期效果。
4、腫瘤的型別和大小。卡介苗灌注只對表淺膀胱癌復發以及治療殘留癌、原位癌有效，對浸潤肌層的膀胱癌療效不佳。癌體直徑在0.5cm以下者，治療效果顯著。如果腫瘤體積過大，會破壞人體免疫能力，使體內缺乏足夠的免疫活性細胞而影響治療效果。另外，瘤體過大使卡介苗難於與腫瘤廣泛密切接觸，致使部分腫瘤組織得不到炎症的刺激作用，失去了卡介苗增強免疫功能的效果，影響療效。
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