冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈功能性改變(如痙攣)導致心肌相對或絕對缺血. 缺氧而引起的心臟病，其全稱為冠狀動脈性心臟病，或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。
本病多發於40歲以後，男性多於女性，在歐美國家極為常見，美國每年約50萬人死於冠心病，占人口死亡的1/3～1/2。在我國隨著人民生活水平的提高，冠心病發病率逐年上升，成為繼惡性腫瘤之後的第二大疾病死亡原因。1990年統計資料顯示，在我國城市死因第一位是心血管病，死亡率為115.40/10萬，而農村地區為123.68/10萬。在所有心血管病致死原因中城市地區冠心病佔比例最大。
按世界衛生組織建議，冠心病分為如下幾型：心絞痛型. 心肌梗死型. 心律失常型和心肌硬化型. 隱匿型和猝死型。明確診斷需根據臨床症狀特點，結合體查. 心電圖. 心臟超聲及冠脈造影等方能作出。
一、心絞痛
心絞痛是冠狀動脈供血不足、心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合徵，參照WHO的意見可分為勞累性心絞痛、自發性心絞痛、混合性心絞痛。
【診斷要點】
(一)典型心絞痛以發作性胸痛為主要臨床表現。疼痛部位主要在胸骨體上段或中段之後可波及心前區，有手掌大小範圍，甚至橫貫前胸、界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。
(二)疼痛性質常為壓迫、發或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶爾伴瀕死的恐懼感覺。發作時患者往往不自覺地停止原來的活動，直至症狀緩解。
(三)疼痛誘因常為體力勞動、情緒激動(如憤怒、焦急、過度興奮等)、飽食、寒冷、吸菸、心動過速、休克等亦可誘發，疼痛發生於勞力或激動的當時，而不在勞累後。
(四)疼痛持續時間常在3～5min，最長不超過15min，一般在停止原來誘發症狀的活動後即緩解，舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘內使之消失。可數天或數週發作1交，也可1d內多閃發作。
(五)平時一般無異常體徵。心絞痛發作時常見心率加快、血壓升高、表情焦慮、面板冷或出汗，有時出現第四或第三心音奔馬律。
(六)輔助檢查：
1、X線檢查：心臟無異常或見心影增大，肺充血等。
2、心電圖檢查：
(1)靜息時約半數在正常範圍。
(2)心絞痛發作時絕大多數患者可出現暫時性心肌缺血引起的 ST段壓低，有時出現T波倒置，在平時有T波持續倒置的患者發作時可變為直立(所謂“假性正常化”)。
(3)心電圖負荷試驗：
①以倍二級梯運動後在以R波佔優勢的導聯上，ST段水平或下斜型壓低0.05mV以上持續2min或ST弓背向上型抬高超過0.2mV作為陽性標準，如同時發生心絞痛，則診斷意義更大;
②踏板和蹬車運動，主要以ST段水平型或下斜型壓低≥ 0.1mV(從J點起)持續0.08s作為陽性標準。
3、冠狀動脈造影對診斷意義更大，可發現各支動脈狹窄性病變的部位並估計其程度。
(七)臨床各型心絞痛特點：
1、勞累性心絞痛，其特點是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發，休息或舌下含用硝酸甘油後迅速消失。
2、自發性心絞痛，其特點是疼痛發生與心肌需氧量增加無明顯關係，疼痛程度較重，時限較長，不易為含用硝酸甘油所緩解。
3、混合性心絞痛，其特點是患者既在心肌需氧量增加時發生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發生心絞痛。
【治療】
(一)發作期的治療：
1、休息：
發作時立刻休息，一般患者在停止活動後症狀即可消除。
2、藥物治療：
(1)硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化，1～2min即開始起作用，約0.5h後作用消失。
(2)二硝酸異山梨醇酯5～10mg，舌下含化，2～5min見效，作用維持2～3h。
(3)亞硝酸異戊酯，每安瓿0.2ml，用時以手帕包裹敲碎，立即蓋於鼻部吸入，作用快而短，10～15s內開始，幾分鐘即消失。
3、必要時吸氧。
(二)緩解期的治療：
1、避免各種誘發因素：
調節飲食，禁絕菸酒，減輕精神負擔，保持適當的體力活動和鍛鍊(散步、太極拳)，注意勞逸結合。
2、硝酸酯製劑：
(1)二硝酸異山梨醇酯5～10mg，口服，3次/d。
(2)四硝酸戊四醇酯10～30mg，口服，3～4次/d。
(3)長效硝酸甘油片劑2.5mg，每8h服1次;用2％硝酸甘油油膏或橡皮膏(含5～10mg)塗或貼在胸前或上臂面板而緩慢吸收，可預防臥位型心絞痛發作。
3、β受體阻滯劑：
(1)心得安10mg，口服，3～4次/d，逐步增加劑量，用到100 ～200mg/d。
(2)美託洛爾50～100mg，口服，3次/d。
(3)阿替洛爾25mg，口服，2次/d。
4、鈣通道阻滯劑：
(1)心痛定10～20mg，口服，3次/d，亦可舌下含用。
(2)維拉帕米80～160mg，口服，3次/d。
(3)恬爾心(地爾硫草)30～90mg，口服，3次/d。
(4)心可定15～60mg，口服，3次/d。
5、冠狀動脈擴張劑：
(1)潘生丁25～50mg，口服，3次/d。
(2)脈導敏1～2mg，口服，3次/d。
(3)乙胺碘呋酮100～200次/d，口服，3次/d。
(三)其他治療：
低分子右旋糖酐250～500ml，1次/d靜脈滴注，14～30d為1療程;高壓氧治療可使頑的心絞痛得到改善;體外反搏能增加冠狀動脈的血供;兼有早期心力衰竭者，宜用快速作用的洋地黃類製劑。
(四)外科手術治療：施行主動脈――冠狀動脈旁路移植手術，主要用於內科治療不能控制的心絞痛。
(五)經皮腔內冠狀動脈成形太(PTCA)：在有指徵的患者中可代替外科手術治療而收到同樣的效果。其指徵：①心絞痛病程長於1年，但使患者失健;②最好是1支冠狀動脈病變，且病變在近端;③有心肌缺血的客觀證據;④患者最好有較好的側枝迴圈和左心室功能。
二、心肌梗死
心肌梗死是心肌的缺血性壞死。是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。屬冠心病的嚴重型別。
【診斷要點】
(一)突然發生胸骨後或心前區持續性劇烈疼痛，多無明顯誘因，且常發生於安靜時，部分患者放射到下頜、頸部、背部上方或上腹部，休息和含用硝酸甘油多不能緩解，患者常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數患者無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。
(二)發熱，心動過速，頻繁的噁心、哎吐和上腹部脹痛，腸脹氣，呃逆。
(三)心律失常以室性早搏最多見，低血壓和休克;心力衰竭，主要是急性左心室衰竭，右心室心肌梗死者可一開始即出現右心衰竭表現伴低血壓。
(四)心界增大，心率多增快，少數可減慢，心尖區第一心音減弱，可出現第四心音奔馬律、第三心音奔馬律、心尖區粗糙的收縮期雜音。
(五)輔助檢查：
1、心電圖檢查：根據其梗死部位不同在其相應導聯上出現病理性Q波、ST段抬高呈弓背向上，與直立T波連線形成單向曲線。
2、心向量圖檢查：有ORS環的改變〓ST向量的出現和T環的變化。
3、放射性核素檢查：可顯示心肌梗死的部位和範圍。
4、實驗室檢查：
(1)白細胞產多，紅細胞沉降率增快。
(2)血清心肌酶含量增高：
①肌酸磷酸激酶在起病6h內升高， 48～72h恢復正常;
②谷―草轉氨酶在起病6～12h後高，24～48h 達高峰，3～6d降至正常;
③乳酸脫氫酶在起病8～10h後長高，達高峰時間在2～3d，持續1～2周才恢復正常。
(六)併發症：
1、乳頭肌功能失調或斷裂：
①心尖區出現收縮中晚期喀喇音和響亮的吹風樣收縮期雜音，第一心音不減弱或增強;
②可出現心力衰竭或肺水腫。
2、心臟破裂：
①常在起病1周內出現;
②心室遊離壁破裂，造成心包積血引起急性心包填塞而猝死;
③心室間隔破裂造成穿孔，可在胸骨左緣第3～3肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數日內死亡的。
3、栓塞：
①起病後1～2周出現腦、腎、脾或四肢動脈栓塞;
②下肢靜脈血栓部分脫落則產生肺動脈栓塞。
4、心室膨脹瘤或稱室壁瘤：
①ST段抬高持續超過6個月者;
②X線透視見區域性心緣突出、搏動減弱或有反常搏動。
5、心肌梗死後綜合徵：於心肌鍇後數週至數月內出現，可反覆發生心包炎、胸膜炎或肺炎。
6、肩手綜合徵：於心肌梗死後數週出現肩臂強直、活動受限並疼痛。
【治療】
(一)監護和一般治療：
1、休息：臥床休息2周，第3迥可下床，第4迥如無不適反應時可室內散步。病重者臥床時間宜適當延長。
2、吸氧：最初幾日間斷或持續通過鼻管面罩吸氧。
3、監測：進行心電圖、血壓和呼吸監測5～7d，必要時監測肺毛細血管壓和靜脈壓。
4、護理：第1周患者完全2床，一切日常生活由護理人員幫助進行。進食不宜過飽;保持大愛暢，如便祕可給緩瀉藥。
(二)解除疼痛：
1、哌替啶50～100m，肌注;或吧啡5～10mg皮上注射，必要時1～2h再注射1次，以後每4～6h可重複應用。
2、可待因或罌粟鹼30～60m，肌肉注射或口服。
3、硝酸甘油0.3mg或消心痛5～10mg舌下含用;或靜脈滴注硝酸甘油。
4、疼痛頑上述治療不能解除者，可用人工冬眠療法，以哌替啶50～100mg、異內嗪25～50mg、氫麥角鹼0.6～0.9mg加入5％葡萄 500ml中靜脈滴注，須密切監測血壓。
(三)心肌再灌注：
1、尿激酶：0.5h內靜滴100萬～150萬u(適於起病6h內者)。滴藥前口服阿斯匹林300mg，以後300mg/d，報3d，改為50mg/d。
2、鏈激酶：皮試陰性後以75萬u加入5葡萄糖液100ml中靜脈滴注，0.5h左右滴完，然後每小時給予10萬u，連續靜脈滴注24h 。
3、組織型纖溶酶原啟用劑：用於靜脈或冠狀動脈內注射，劑量為0.75m/k體重，持續30～120min，冠狀動脈內用量減半。
(四)消除心律失常：
1、起病後立即肌肉注射利多卡因200～250mg，每8h1次，持續3d，以預防室性心律失常 。
2、一旦出現室性早搏或室性心動過速，立即用利多卡因50～ 100mg，靜脈注射，每5～10min重複1次至早搏消失或總量達300m g，繼以1～3mg/min的速度靜脈滴注(利多卡因100mg加入5％葡萄糖液100ml中，每分釧滴注1～3ml)，病情穩這後改用慢心律150mg或普魯卡因醯胺250～500mg，口服，每6h1次維持。
3、心率緩慢者可用阿托品0.5～1.0mg肌肉或靜脈注射。
4、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯，在藥物治療同時，準備安置人工起搏器。
5、發生室顫時，儘快採用非同步直流電除顫;室性心動過速藥物療效不滿意時也應及早應用同步直流電覆律。
6、室上性快速心律失常用洋地黃類、維拉帕米等藥物治療不能控制的，可考慮用同步直流電轉復竇性心律或用人工心臟起搏器做超速抑制治療。
(五)控制休克：
1、補充血容量：用低分子右旋糖酐或5％～10％葡萄糖液靜脈滴注，每日輸液量不超過1000ml，輸液速度不宜過快。
2、應用升壓藥：補充血容量後血壓仍不升，可在5％葡萄糖液中加入多巴胺10～30mg、間羥胺10～30mg或去甲腎上腺素0.5～1 .0mg靜脈滴注。
3、應用血管擴張劑：經上述處理後血壓仍不升，且有周圍血管收縮以致四肢厥冷並有紫紺時，可在5％葡萄糖液100ml中加入硝普鈉5～10mg、硝酸甘油1mg或酚妥拉明10～20mg靜脈滴注。
4、其他：糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應用糖皮質激素和強心甙等，以及主動脈內氣囊反搏術。
(六)治療心力衰竭：主是要是治療急性左心衰竭，以應用吧啡(或哌替啶)、利尿劑和血管擴張劑為主，或用多巴酚丁胺每分鐘10μg/kg體靜脈滴注，起病後24h內宜盡是不用洋地黃類。有右室梗死者應慎用利尿劑。
(七)其他治療：
1、促進心肌代謝藥物：維生素C3～4g、輔酶A50～100u，肌苷酸鈉200～600mg、細胞色素C30mg、維生素B650～100mg等，加入5％～10％葡萄糖液500ml中，緩慢靜脈滴注，1次/d，1周為1療程。
2、極化液療法：氯化鉀1.5g、普通胰島素8u加入10％葡萄液 500ml中，靜脈滴注1～2次/d。簡化的口服法：葡萄糖200g10％氯化鉀30ml為1d量，分3次口服。極化療法一般用7～14d。
3、低分子右旋糖00ml靜脈滴注，1次/d，2周為1療程。
4、透明質酸酶：先用150u做皮內試驗。如陰性可按500u/kg 體重靜脈洋射，首次劑量後的第2h和第6h，再分別給予同樣劑量 1次，以後每6h1次，共42h。
5、β阻滯劑：起病早期即應用。心得安5～10mg，口服，3次 /d;美託洛爾6.25～25mg，口服，1～2次/d。
6、抗凝療法：肝素50～75mg靜脈滴注，每6g1次，或100mg深部肌肉注射，每8h1次，共2d。維持凝血時間在正常的2倍左右(試管法20～30min維持，療程至少4周。
(八)併發症的處理：
1、併發栓塞時，可用抗凝療法或用溶解血栓療法。
2、心室膨脹瘤、心臟破裂、乳頭肌功能嚴重失調，可手術治療。
3、心肌梗死後綜合徵、肩手綜合徵，可用激素治療。
(九)恢復期的處理：
住院4～6周後，如病情穩定可考慮出院。2～4個月的體力活動鍛鍊後，酌情恢復部分工作，但應避免過重體力勞動。
(十)右室心肌梗死的處理：
與左室心肌梗死略有不同，宜擴張血容量，不宜用利尿劑，在24h內可靜脈滴注輸液3～6L，直到低血壓得到糾正，如此時低血壓未能糾正可用強心劑。
三、冠心病的中醫和其他治療
(一)中醫治療：冠心病分虛實兩類。但臨床上常常虛實互見，表現為本虛標實。標實為主者，如氣滯、血瘀、痰溼、痺阻等，當以治標為急：本虛為主者，如氣陰兩虛、腎陽虛弱、陽虛欲脫等，當以培本為先。治療應權衡虛實、緩急而靈活應用。
1、實證：
(1)胸陽痺阻：心痛每因寒冷而誘發，氣短，胸中悶塞。重者心痛徹背，背痛徹心，舌苔膩，脈弦滑。治法：通陽宣痺。方藥：瓜蔞薤白桂枝湯加減。
(2)心脈瘀阻：心胸刺痛，兩脅脹痛，短氣，心煩不安，舌有瘀點或紫斑，脈弦或澀。治法：活血化瘀，疏肝理氣。方藥：丹蔘飲合桃藥四物湯加減。
(3)痰濁內阻：胸悶或痛，形體肥胖，身重乏力，苔厚膩或垢濁，脈滑而實。治法：芳香化濁，理脾化痰。方藥：寬胸丸或蘇合香丸吞服，後服溫膽湯加減。
2、虛證：
(1)氣陰兩虛：心痛，短氣，心悸，自汗，口乾少津，舌紅、苔少，脈弦細弱或結代。治法：益氣養陰。方藥：生脈散加減。
(2)腎陽虛弱：心痛，短氣，心悸，形寒肢冷，腰膝痠痛，舌淡、苔白，脈沉無力或結代。治法：溫補腎陽。方藥：金匱腎氣丸加減。
(3)陽虛欲脫：心痛，短氣，大汗出，四肢冷，面色蒼白，甚至昏厥，舌淡、苔白，脈沉細欲絕或結代。治法：回陽固脫救逆。方藥：參附龍牡湯加減。
(二)針炙治療：
1、體針：取內關、公孫、心俞、巨闕為主穴。血瘀加膈俞、血海;痰濁壅塞加太淵、豐隆;陽虛寒凝重用炙法;氣陰兩虛加陰郄、氣海;腎陰虛加太溪;心絞痛加陰郄，膻中透乳根;胸悶加定喘、膻中;心律不齊加郄門;心動過速加間使、手三裡;心動過緩加素 通裡;水腫加三焦俞、腎俞、水分、陰陵泉;心陽暴脫加百會〓人中、關元、氣海、神闕〓足三裡。
2、炙法：取膻中、天井，用艾條懸炙。適用於心絞痛發作的預防。
3、拔罐：甲組：大椎、心俞、膻中;乙組：神道、巨闕、厥陰俞。2組交替使用。
4、耳針：取心、神門、交感、皮質下、內分泌、腎。亦可用耳穴壓丸法。
5、頭針：雙側胸腔區。
6、電針：心俞、膻中、膈俞、厥陰俞、鳩尾、內關、通裡、足三裡、太沖。
7、鐳射針：按體針取穴，每穴照射3～5min，15次為1療程。
8、貼敷：取膻中、內關，用川芎3g、冰片1g、硝酸甘油1片，共研細末，製成黃豆大丸劉血用。每穴貼敷1粒藥丸，膠布固定。每日換1次，5次為1療程。
9、穴位注射：取心俞、厥陰俞、郄門、內關，用丹蔘注射液和毛冬青注射液交替注射上述穴位，每次選1～2穴，每穴注入0.5～1ml。每日或隔日1次，10次為1療程。
(三)埋線療法：取心俞、內關，埋入羊腸線，15d後可再埋1次。適用於冠心病心律不齊者。
(四)推拿療法：患者坐位，醫者按揉肺俞、心俞、膈俞、內關。操作時兩側同時進行，手法宜輕柔而緩和，以患者略感酸脹為度，每穴按揉2min。再用按揉或一指禪推法在頸椎兩側上下往返治療約4min。接著用柔和的滾法在上背部兩側膀胱經往返治療約4min。然後直擦上前部兩側膀胱經和背部督脈，均以透熱為度。如果心率緩慢且有漏搏時，可加按柔左側厥陰俞2～5min;胸悶甚者，加按揉膻中及兩側中府穴各2min。
(五)單驗方：
1、菌靈芝30g，水煎服;靈芝酊或靈芝糖漿，每次口服5～10ml，3次/d。
2、三七粉3g、肉桂粉1.5g、當歸30g，當歸煎湯，沖服三七粉和肉桂粉，3次/d。
3、茅根30g、紅花15g、鬱金30g、桃仁10g，水煎服。
4、韭菜根適量，搗汁，痛時服。
5、赤芍、川芎、紅花、降香各15g，丹蔘30g，鬱金、瓜蔞、薤白各9g，水煎服。
(六)飲食飲法：
1、鮮薤白30～60g、蔥白2莖、白麵粉100～150g，混勻後，調入沸水中煮熟即可。
2、紫皮大蒜30g，去皮，放入沸水中煮1min撈出，再取粳米100g，放入煮蒜水中煮成粥，再將蒜重新放入粥內，再煮，早晚溫服。
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