科室: 神經外科 主任醫師 陳勝利

  選擇合理的手術入路,有效地防止顱內及顱底重要結構的損傷,減少術後併發症,並且能以最大限度地切除顱底腫瘤,對提高患者的生存質量具有重要的意義。

  顱底腫瘤包括前、中、後和側顱底的腫瘤,顱底的鼻腔、鼻咽部、咽旁間隙、副鼻竇、翼顎窩、顳窩、顳下窩、顳骨等部位的腫瘤均可向上侵及顱底骨質,甚至破壞硬腦膜,形成顱內外溝通腫瘤。顱底腫瘤的手術效果,關鍵是能否在相對安全的範圍內一次徹底地切除腫瘤。

  由於顱底區域複雜的解剖結構,神經血管密佈集中,結構有複雜重要功能,加以術野深在狹小,使顱底腫瘤的治療一直成為神經外科醫生的巨大挑戰。因此要儘可能全切腫瘤又不增加重要結構損傷,就必須根據病情合理選擇手術入路。

  1、前顱窩底腫瘤的手術入路

  1.1額部入路及擴充套件的額部入路

  通常從右額入路,或根據腫瘤的偏側確定入路,常取髮際內冠狀切口將額部頭皮自帽狀腱膜下向前下方翻轉,骨瓣和皮瓣分離,分離皮瓣時保留眶上孔內的眶上神經及血管,根據手術要求可將眶上緣、鼻骨和雙額骨遊離取下,能充分暴露前顱窩底面。常見腫瘤有嗅溝腦膜瘤、鞍結節腦膜瘤、額葉底面腦膜瘤、垂體瘤、視神經膠質瘤等。

  1.2額顳及額顳眶顴入路

  將額顳皮瓣掀向前下方,遊離骨瓣,磨除蝶骨嵴,需要時把顴弓截斷,可以充分暴露前中顱窩底,額顳眶顴入路能進一步擴大暴露,尤其是侵入眼眶、海綿竇區及顳窩、顳下窩、翼顎窩的顱底腫瘤。常見的腫瘤有蝶骨嵴腦膜瘤、海綿竇腫瘤、侵襲性垂體腺瘤、顱內外溝通腫瘤等。

  1.3面中掀翻入路

  取脣齒溝切口,把鼻小柱貫通,梨狀孔切開,將上脣、鼻及面中部軟組織一起向上掀起。常用於前顱窩底至鼻腔和副鼻竇的病人。

  1.4面中掀翻+額冠狀切開入路

  將面中掀翻,再經額部冠狀切開。常用於前顱窩底內外溝通腫瘤。

  1.5上頜骨部分切除+眶內容物剜除+額冠狀切開入路

  在額部冠狀切開入路的基礎上,將腫瘤侵犯的上頜骨部分切除,同時把眶內腫瘤和被腫瘤侵犯的眶內容物切除。本入路常用前顱窩底內外溝通且浸潤破壞眼眶的惡性腫瘤。

  1.6上頜骨外旋+鼻外翻+額冠狀切開入路

  根據腫瘤發生部位及侵犯的範圍分別採用上頜骨上部切開、下部切開、外側部切開或全切開並使鼻外翻,再經額部冠狀切口,將累及鼻腔內的腫瘤一併切除。常見累及鼻腔、上頜竇、鼻咽部、翼顎窩、雙側篩竇的腫瘤。

  1.7下頜骨切開外旋入路

  本入路適合於腫瘤侵犯鼻咽部、咽旁間隙、口咽部、顳下窩等處腫瘤。

  2、中顱窩底的腫瘤手術入路

  2.1垂體腺瘤

  垂體腺瘤是發生於垂體前葉的良性腫瘤,也是顱內最常見的腫瘤之一,約佔顱內腫瘤的10~15。經單鼻孔蝶竇入路是目前的主要手術方法。可以在神經內鏡輔助下和(或)聯合手術顯微鏡完成手術。由於有神經導航技術的應用,使手術更安全,腫瘤切除更徹底。

  對於侵襲性垂體腺瘤,部分病人可以採取擴大經蝶入路。Weiss首先提出了擴大經蝶入路,與傳統的經蝶竇入路相比,擴大經蝶入路的範圍向前超過鞍結節,向後超過鞍背,向兩側切除一側或雙側的海綿竇下壁,此入路不需牽拉腦組織即可暴露腫瘤,避免了重要神經血管的損傷。本入路還可以切除累及海綿竇、鞍上區、前顱窩底、斜坡腫瘤等。

  對於質地堅韌、突入第三腦室、血運豐富、侵犯一側或雙側海綿竇並且包繞頸內動脈海綿竇段或多方向侵襲的垂體腺瘤,爭取經鼻蝶入路結合經額下或經翼點入路的方法。

  經蝶手術中必須掌握好中線,在切除遠離中線部位的腫瘤時,要不斷估計離中線的距離。經蝶手術中要避免損傷頸內動脈。對大及巨大垂體腺瘤經蝶手術要預防腦脊液漏,如發生要及時採用肌肉漿修補。

  2.2鞍結節腦膜瘤

  通常取單側或雙側額下入路,手術中骨前緣應儘量低,直抵前顱窩底,以保證術中不必要過分牽拉額葉底面,開顱時額竇開放時,應注意封閉,以防腦脊液鼻漏。

  Cook報道了經鼻蝶入路切除了3例鞍結節腦膜瘤,並認為在術中結合顯微Doppler探測和內鏡輔助,經鼻蝶入路可以安全、微創地切除相對較小的侷限於中線的鞍結節腦膜瘤。Laws採用擴大經蝶入路成功切除了7例鞍結節或蝶骨平臺腦膜瘤,未見覆發及嚴重併發症。

  對於向後縱裂內生長的鞍結節腦膜瘤,可選擇經縱裂入路,切口跨中線,術前應行腦血管造影,瞭解顱內血管情況,如果一側大腦前動脈水平段發育不全或閉塞,或前交通動脈甚短時,手術中不可切斷該動脈,以免出現急性腦梗死。

  對於腫瘤偏一側及向鞍後發展者可以採用翼點入路,將蝶骨嵴磨除,術中可充分利用視交叉池和頸內動脈內、外側池間隙,充分放除腦脊液,儘可能減少對下丘腦、頸內動脈及視神經損傷。首先瘤內切除,設法縮小腫瘤體積,以利於及早確認、分離和保護瘤周的重要結構。

  一般情況下,垂體柄位於腫瘤後方或側後方,當切除腫瘤前部後,從鞍隔表面提起其前下方的腫瘤包膜,逐漸翻轉切除剩餘的腫瘤,可以最大限度地保護垂體柄。對於腫瘤質地堅韌,或腫瘤包繞視神經,全切腫瘤困難時,顯微鏡下先行瘤內切除,解剖其與視神經和垂體柄的關係,不要增加對視神經新的損傷,達到視神經減壓目的,手術中還應注意熱傳導對視神經的損傷。

  2.3海綿竇腦膜瘤及中顱窩腦膜瘤

  海綿竇腦膜瘤採用翼點入路或額眶顴入路,手術切口應儘可能低,在手術前行腦血管造影,瞭解腫瘤的血供,如有頸外動脈供血可以行栓塞治療。在手術顯微鏡下暴露出腫瘤後,先切除海綿竇外部分,切除竇內部分時,出血較多,邊切腫瘤邊止血,可用止血紗布、凝血酶、明膠海綿等填充止血。

  手術中要保護海綿竇外側壁的第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ顱神經,對侵及頸內動脈的腫瘤處理要十分小心,防止破裂大出血。Sen等報道了侵及頸內動脈的腫瘤切除後給予大隱靜脈移植重建頸內動脈,隨訪18月,通暢率達86。Selchar也報道了25例侵及海綿竇的良性腫瘤,其中21例全切,無手術死亡。

  對海綿竇腫瘤發展至小腦幕緣或向幕下發展時,手術中要切開小腦幕,切除腫瘤時使用超聲吸引器或鐳射刀,應保護第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ顱神經和腦幹。

  對中顱窩腦膜瘤的處理,要根據腫瘤位置,採取翼點入路或顳部入路,術前行腦血管造影,瞭解腫瘤的血供,並將來自頸外動脈的供血動脈栓塞。手術切口應足夠低,以利於充分暴露中顱窩底部,術中分塊切除腫瘤,對優勢半球腫瘤的病人,保護Labbe’s靜脈非常重要。手術後要將受腫瘤侵襲的硬膜一同切除並人工硬膜修補。

  3、後顱窩底腫瘤的手術入路

  3.1巖斜坡區腫瘤和橋小腦角腫瘤

  斜坡區的主要病變是脊索瘤及軟骨肉瘤。脊索瘤是一種罕見的顱底腫瘤,其佔顱內腫瘤的1%,為胚胎的脊索殘餘物,很少發生轉移。預後較差,10年生存率為18%至35%。軟骨肉瘤是更常見的腫瘤,產生於原始間質細胞或胚胎細胞,常發生在顱底軟骨。

  對於這些腫瘤的最佳治療方法是手術加放射治療,最容易的手術入路是經鼻蝶顯微鏡手術和內窺鏡手術,文獻報道,內窺鏡切除腫瘤,取得一定的效果。它的併發症有頸內動脈損傷、顱神經損傷、腦脊液漏等。巖斜區腫瘤有腦膜瘤、膽脂瘤、脊索瘤和軟骨肉瘤。手術方法有經巖骨、擴大中顱窩、經鼻蝶等。經鼻蝶要考慮蝶竇氣化情況及頸內動脈與腫瘤的關係。

  經鼻蝶切除斜坡區腫瘤,充分利用瞭解剖間隙(鼻腔和鼻竇),達到深層次的結構無需開顱手術和牽拉腦組織,同時減少了併發症。內窺鏡有更加廣泛的照明領域,能夠彌補顯微鏡的不足。

  但對向斜坡兩側橫向擴充套件的腫瘤如軟骨肉瘤,病變擴充套件超越海綿狀竇或頸動脈時,單純經鼻蝶手術就受到限制,這些病變通常需要分階段實施,可以開顱與內鏡結合手術。包括經翼點、經巖骨、乙狀竇前或遠外側等手術方式,一般是根據醫生的偏好和腫瘤的特點來制定方案。

  Kassam等報道了一組內窺鏡經擴大鼻蝶入路切除17例斜坡區病變,結果通過卡氏行為量表的得分情況、切除病變的程度以及併發症進行了評價,其中術前有明顯神經系統症狀的14例患者中有 11例(79%)得到改善,全切除率為59%,次全切除率為41%,併發症包括腦脊液漏(24%),張力性氣顱(6%)和顱內血腫(6%),有1例出現永久性的功能損害。認為內窺鏡經擴大鼻蝶入路(EEE)是一個斜坡區病變安全有效的手術方法。

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


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