科室: 風溼科 主任醫師 徐遵芳

  “惡性”心律失常主要指室性心律失常,如持續室性心動過速(室速)、心室顫動(室顫)和某些非持續室速,也包括一些影響血流動力學的室上性心律失常。近年來,很多有關心律失常處理的指南相繼問世或更新。

  處理惡性心律失常是急診醫生的重要任務,作為急診醫生,要了解惡性心律失常急診判定的特殊性。就診於急診的患者往往病情危急,醫生並無充足的時間詳細瞭解病史並完成相關檢查;即便情況允許,能夠獲得的病史資料也十分有限,並且急診醫生沒有充裕的時間去請示或等待會診。那麼,當一個心律失常的患者來到急診室,應遵循怎樣的原則進行處理?

  惡性心律失常的判定

  判斷血流動力學情況為首要任務

  2005年心肺復甦指南中指出,對於急診患者的救治,不要求拘泥於清晰的診斷、完美的程式,而是強調要“快”。

  患者進入急診室,醫生在對其進行初步檢查後,首要任務就是判斷其血流動力學情況。如患者已喪失意識、出現心源性腦缺血,心電圖提示快速心律失常,則已無進行任何評價的餘地,須立即終止心律失常,常須使用電覆律。

  對於意識清醒的患者,也要評價其血流動力學情況。所謂血流動力學不穩定,是指患者出現明顯心力衰竭的表現、劇烈胸痛、低血壓及休克等。此時,亦須立即考慮電覆律治療,在此之前甚至不推薦使用12導聯心動圖檢查來明確心律失常的性質。

  只有對於血流動力學穩定的患者,才推薦行12導聯心電圖檢查進一步明確診斷。

  病史和心電圖採集

  1、追問病史

  如患者病情允許,醫生在採集病史時除了對其疾病情況進行詢問外,要特別注意收集有關心律失常的資料,如既往是否有過類似發作、曾考慮的診斷以及有效治療的措施等。如患者能夠提供既往診治記錄,將會給臨床工作帶來較大幫助。值得注意的是,臨床處理不可因等待以往病史資料採集而延遲。

  2、採集心電圖

  對於血流動力學相對穩定的患者,心電圖是重要的檢查方法。在急診情況下,對心電圖診斷的要求亦存在其特殊性。

  單形寬QRS心動過速 對於單形寬QRS心動過速,雖然目前的診斷方法較為多樣(如Brugada四步法等),但這些方法在急診的應用受到限制。我們不可能要求所有急診醫生都掌握這些十分難記的步驟,且醫生所作的診斷也並非百分之百正確。

  在急診情況下,如遇一個寬QRS波心動過速,最重要的是尋找室房分離的證據。如能找到室房分離的證據,則可肯定是室速無疑。若難以分辨(此情況多見),則不必浪費時間與精力去鑑別,直接診斷為“寬QRS心動過速”即可。當然,還可根據QRS波是否整齊來進一步判定其性質。但之所以允許“寬QRS心動過速”的診斷,是因為在現行心肺復甦指南中,無論是哪種機制所致,均按照同一原則進行處理。

  多形寬QRS心動過速對於多形性寬QRS心動過速,一個重要步驟是判定有無QT間期延長。有QT間期延長,特別是具有典型間歇依賴現象者為尖端扭轉性室速,否則為一般多形性室速。因處理方法完全不同,故二者的鑑別十分重要。

  上述兩種情況在臨床上極易混淆。對於疑似尖端扭轉性室速者,還要進一步對其原因進行判定。除部分患者為先天性長QT綜合徵外,多數患者為獲得性長QT綜合症。

  對於上述患者,須瞭解可能導致QT延長的各種原因,特別是有無藥物性長QT存在,而相關藥物已不止是抗心律失常藥,幾乎包括了各個系統的治療用藥,如某些抗生素、抗組胺製劑及抗抑鬱藥等。目前,已有對上述患者進行危險分層的方法,並提倡進行QT監測,預防扭轉性室速的發生。不伴QT延長的多形室速多有誘因,如缺血,心衰,缺氧等。

  診治策略

  去除誘因,治療原發病

  惡性心律失常的急診救治策略現已十分明確,因其具有反覆發作的特點,雖可採取措施終止其發作,但為了預防復發,須儘快去除誘因和處理原發病。

  如對於急性冠脈綜合徵合併嚴重心力衰竭、伴發室顫或室速的患者,隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉,心律失常亦能得以控制。

  去除誘因 某些誘因可直接導致心律失常,如電解質紊亂(特別是低血鉀)或抗心律失常藥物引發扭轉性室速等,應予糾正。

  治療原發病 強調遵循循證醫學證據對引發惡性心律失常的原發病進行治療。在心肌梗死急性期,除了對可影響血流動力學的心律失常進行處理外,須儘可能地進行血運重建,並使用血管緊張素轉換酶抑制劑、抗血小板製劑、他汀類藥物和β受體阻滯劑,方可從根本上減少惡性心律失常的發生。

  對於惡性心律失常本身,終止其發作往往是必需、也是最為緊急的步驟。有時可因原發病未得到很快診斷或處理,心律失常即已造成患者嚴重的血流動力學障礙,如室顫或無脈搏室速。

  臨床處理思路改變

  為體現急診處理的效率,目前對惡性心律失常的處理思路出現明顯變化。

  主要改變包括:

  ①將心肺復甦(CPR)和除顫推薦為首選治療方式;

  ②室顫和無脈搏室速的電覆律由過去逐漸增加電量連續3次改為最高電量1次;

  ③把藥物治療的重要性(包括腎上腺素和抗心律失常藥)放在了第二位的位置上,且不再具體規定給藥時機。

  上述思路的改變,雖無更多循證醫學證據,但獲得了專家們的共識。

  藥物治療

  對於除顫不成功的室顫或無脈搏室速,在使用腎上腺素後,應首選胺碘酮;同時,臨床醫生所熟知的利多卡因(雖未得到較多研究證實其療效)副作用相對較小,仍作為一個可選藥物放在胺碘酮之後,在無胺碘酮或使用胺碘酮存在禁忌時使用。

  鎂劑只作為治療扭轉性室速的藥物使用。血流動力學穩定的寬QRS心動過速也可能是惡性心律失常,藥物可選擇胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾,也可直接電覆律。

  胺碘酮可在多種心律失常情況下使用,但使用方法有所不同。在心肺復甦情況下,推薦300mg快速靜脈輸注,在迴圈尚未恢復時不需要靜脈滴注維持。而對寬QRS心動過速,應給予150 mg稀釋後緩慢注射,其後多需靜脈維持。

  在處理長QT所致扭轉性室速時,首要處理就是停用可致QT延長的藥物。在患者用藥複雜的情況下,要發揚“窮追不捨”的精神,直到找出可能的藥物,如不詳,一切可能引發心律失常、並非必須使用的藥物都要停用。補鎂、補鉀是基本治療,起搏器可用於伴隨心動過緩的患者,不主張使用抗心律失常藥。對於一般多形性室速,重要的是去除可能的原因,如缺血、低氧、急性心力衰竭等,在此基礎上可以適當使用抗心律失常藥物。

  指南建議

  今年公佈的歐洲心房顫動指南中明確指出,急診心房顫動的處理有兩個重要目標,一是預防血栓栓塞,二是維持血流動力學穩定。對於有血流動力學改變的心房顫動患者,首先考慮室率控制,若效果欠佳、患者仍有症狀,應考慮轉復心律治療。對於血流動力學不穩定的心房顫動患者,推薦電覆律治療,只有穩定且控制室率後仍有症狀的患者才可考慮藥物轉復治療。

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


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