提問1、某患者諮詢：長期服用某藥物發現並沒有初期治療效果好，常規劑量療效也不明顯，反而會出現一些副反應，這是為什麼，應該怎麼辦？
答：此情況的出現是因為長期用藥產生了耐藥性，代謝後的殘留藥物在體內堆積從而產生副反應。由於個體差異，即使同一種藥物對不同患者的療效也會有所不同，藥物療效與副反應更多的取決於血藥濃度而非劑量和服藥時間。河南省人民醫院藥劑科趙寧民
當患者出現給藥劑量已達到常規劑量仍不能控制病情時，首先應該監測治療藥物血藥濃度明確治療藥物是否達到有效的血藥濃度。根據科學的資料，藥師和醫師為患者設計個體化給藥方案，使治療藥物達到最佳水平，保障患者安全合理用藥。
提問2、治療藥物血藥濃度監測是什麼？進行此項監測有什麼作用？
答：治療藥物監測 (簡稱TDM)是近20年在醫學領域內崛起的一門新的分支，其通過測定血液（體液）中藥物的濃度，利用藥代動力學的原理和計算機手段，使臨床給藥方案個體化，提高藥物療效，避免或減少毒副反應，同時為藥物過量中毒的診斷和處理提供有價值的實驗室依據。
為使治療藥物達到最佳水平，現代化治療用藥遵循“個體化”原則，就是醫師根據不同患者個體選擇適合個體的最佳給藥治療方案。治療藥物血藥濃度監測核心就是實現臨床個體化給藥，它能使醫師更直觀的瞭解患者特定給藥劑量下療效不佳的原因，給予標準藥物治療劑量仍出現藥物毒副反應的原因，以及判斷患者服藥依從性，及時發現患者在治療過程中是否停藥、減量或超量用藥，進而為優化患者個體化治療方案提供科學依據。
提問3、血藥濃度監測有必要嗎？
答：藥物的療效與不良反應主要取決於血藥濃度而並非藥物的用量。下面據個例子：
苯妥英鈉血藥濃度(ug/ml)與療效和毒性的關係
血藥濃度
10～20
20～30
30～40
＞40
臨床效應
有效
眼球震顫
運動失調
精神異常
阿司匹林血藥濃度(ug/ml)與療效和毒性的關係
血藥濃度
50～100
＞250
350～400
550～850
800～1100
1250～1500
1600～1800
臨床效應
鎮痛
抗風溼
抗炎
輕度中毒
中度中毒
重度中毒
死亡
由此可見血藥濃度決定著藥品所產生的療效和所產生的不良反應，適當的血藥濃度將會使療效最佳化、不良反應最小化。
提問4、什麼樣的用藥患者需要進行血藥濃度監測？
答：1、服用治療指數低、安全範圍窄、毒付作用強藥物的患者，如：地高辛；2、服用非線性代謝，消除速率與劑量有關藥物的患者，如：苯妥英；3、長期用藥產生耐藥性及血藥濃度可能發生異常變化者，如：丙戊酸；4、心、肝、腎、腸道疾病引起顯著變化者，如：肝、腎功能損傷者，器官移植受者等；5、聯合多種藥物治療，因藥物間相互作用引起機體對藥物吸收、分佈、代謝及排洩過程發生改變者，如：合用肝藥酶誘導劑/抑制劑（苯巴比妥/氯黴素）；6、常規劑量下出現嚴重毒性反應，診斷和處理藥物過量中毒，以及為由藥物引起的醫療事故提供依據時。
提問5、服用上述藥物的患者應怎樣進行治療藥物血藥濃度監測？做監測前需注意些什麼？
答：醫師為患者設計給藥方案時，若涉及到此類藥物醫師會告知患者需定期進行血藥濃度監測，保證患者用藥安全有效；患者也可以自行向醫師提出監測要求，請醫師開具監測申請單。治療藥物血藥濃度監測均在醫院臨床藥學室進行，由專業藥師為患者服務。
進行血藥濃度監測取樣一般為血液，時間均為清晨服藥前空腹採血，個別藥物也有相應的不同要求。這些注意點臨床藥學室專業藥師會清楚的告知患者。
提問6、河南省人民醫院現在能否進行此項監測？具體監測藥物專案有哪些？
答：河南省人民醫院藥學部臨床藥學室已開展治療藥物血藥濃度監測業務20餘年，科室擁有專業技術人才和先進的監測裝置，採用國際較新的監測方法，目前開展了萬古黴素、慶大黴素、環孢黴素、他克莫司、丙戊酸、卡馬西平、苯巴比妥、地高辛、茶鹼和苯妥英鈉等10餘種藥物的血藥濃度監測。詳細地址在河南省人民醫院門診東區負一樓草藥房西邊大門向裡20米聯絡電話：0371-65897521。此項監測業務的開展大大提升了我院患者用藥療效最佳化，減少了藥物不良反應，同時也為患者節省治療費用。針對外地需進行TDM患者，科室特提供“免費簡訊通知結果”的貼心服務，讓患者可以當天安心回家，結果隨後而達！
提問7、如果同時吃好幾種藥是否還需要檢測血藥濃度？
答：在臨床上患者常伴有其他基礎疾病或多種併發症，其治療方案涉及多種藥物的聯合應用，所以應注意藥物相互作用的影響。下面就以環孢素A為例子談一下藥物相互作用的影響。
環孢素A主要用於預防異體移植物的排斥反應，包括腎、肝、心、心肺和胰肺聯合移植，其最常見的嚴重毒副作用是肝腎功能損傷，而且其毒副作用和血藥濃度相關。
抗癲癇藥如巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英鈉、撲米酮與環孢素A合用後，能加速環孢素A的代謝，使其血藥濃度下降。聯苯雙酯、新青黴素III、磺胺二甲嘧啶靜脈注射劑、利福平、奧曲肽、普羅布考、磺胺甲基異惡唑靜脈注射劑、醯氨咪嗪等與環孢素合用時，亦可降低環孢素的血藥濃度。
促胃動力藥，如西沙必利、甲氧氯普胺、多潘立酮與環孢素A合用可加速環孢素A的胃排空，縮短環孢素A在胃內的滯留，使環孢素A很快進行肝腸迴圈，環孢素A血藥濃度升高。西咪替丁、雷尼替丁能抑制胃酸分泌，能抑制環孢素A代謝使環孢素A血藥濃度升高。奧美拉唑、蘭索拉唑、氯喹、大環內酯類抗生素（紅黴素、交沙黴素、普那黴素）、酮康唑、氟康唑和伊曲康唑、地爾硫、尼卡地平、維拉帕米、口服避孕藥、達那唑、甲潑尼龍（高劑量）、別嘌醇、胺碘酮、膽酸及其衍生物、強力黴素、普羅帕酮等與環孢素合用時，也可升高環孢素的血藥濃度。
由上可知，環孢素A同其他藥物聯合應用是血藥濃度是變化的，所以有並用其他藥品的患者更需監測血藥濃度。
提問8、藥物體內過程與血液中的藥物的關係如何？
答：藥物體內過程與血液中的藥物的關係見下圖：
提問9、血藥濃度檢測取得的效果如何？
答：多年來，國內外已經充分肯定TDM對藥物治療的指導與評價作用:
例如，通過TDM和個體給藥方案，使癲癇發作的控制率從47％：提高到74％。在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛時，中毒率達44％，經TDM及給藥方案調整後；中毒率控制在5％以下。
提問10、可否舉幾個臨床例項來說明血藥濃度檢測的意義？
答：例項1：47歲，62kg，男性。診斷為支氣管肺癌，原發性、中央型、左肺、低分化，已行2次化療。入院後患者持續高熱，體溫達39.5℃。血培養結果為金黃色葡萄球菌，給予萬古黴素，0.5 g，q8h，靜脈滴注。用藥後監測萬古黴素血藥濃度，血藥濃度結果顯示谷濃度4.1 μg/mL（有效濃度範圍5～15μg/mL），峰濃度16.2μg/mL（有效濃度範圍25～40 μg/mL）。藥師根據血藥濃度結果建議加大用量，將用法改為0.5 g，q6h，靜脈滴注60 min。再次監測血藥濃度，結果顯示谷濃度10.7μg/mL，峰濃度31.2 μg/mL。4 天后患者體溫恢復正常，感染得到控制。
例項2： 66歲，61kg，男。診斷支氣管哮喘，氨茶鹼為100mg, q8h。患者測谷濃度為20.4 μg/mL。臨床表現為噁心、嘔吐，測峰濃度為30.1 μg/mL，遠遠超出了安全範圍，查閱病歷，患者由於痛風發作同時口服別嘌呤醇0.1g，tid，於是調整用藥方案改氨茶鹼為50mg, q8h。三天後複查，峰值16.2 μg/mL，谷值15.1 μg/mL，症狀控制良好。本例中，別嘌呤醇抑制黃嘌呤氧化酶的活性（氨茶鹼等黃嘌呤類藥物體內代謝的酶），致使茶鹼清除率降低，引起茶鹼血濃度升高。
例項3：15歲，37kg，男。4月前首次出現癲癇大發作，服苯妥英鈉0.3g/d。近1周來患者表現精神不振，懶言少語，問之不答，納差，頭暈等症狀。由於基本檢查指標基本正常，病因難以查詢，難以確診用藥。入院治療，查苯妥英鈉血藥濃度54.2μg/mL（有效濃度範圍10～20μg/mL），初步診斷為：苯妥英鈉中毒。停藥5天后再查血藥濃度降至38.1μg/mL，此時患者精神明顯較前好轉，能對話。出院後改服苯妥英鈉劑量0.2g/d，1月後複診，患者精神良好，無發作，查血藥濃度為14.5μg/mL。
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