佝僂病，歷史上曾被稱為“英國病”，是一種常見疾病。光照不足或者攝入不足從而引起維生素D缺乏，導致長骨生長板礦化障礙和骨礦物質表面磷缺乏，是佝僂病的主要病因。遺傳性低磷血癥性佝僂病的發病機制更為複雜。
目前關於兒童維生素D的補需劑量需要進一步明確，現有的指南具有片面性，甚至不同指南之間可能存在相互矛盾，而且遵循這些指南進行治療並不能根除佝僂病。
英國謝菲爾德大學Bishop教授等從佝僂病發生的歷史背景、病理生理機制、分類及維生素D缺乏的定義、監測、流行病學、不同人群中補充治療的特點及預防等方面進行了研討，該文發表在2014年5月10日出版的The Lancet雜誌上。
100多年前的英國，大約25％以上的兒童患有佝僂病。如今，佝僂病仍然是發展中國家兒童最常見的非傳染性疾病之一，而且此病的發生在英國顯示出上升的趨勢，儘管缺乏相關資料。
佝僂病的典型表現為骨骼畸形和生長障礙。主要是下肢畸形，比如弓形腿、膝內翻及骨折改變，這些均能造成殘疾。如果女孩出現骨盆變形，在分娩的過程中可能會導致死亡。骨容量長期減少，可能會對骨骼產生不利的影響，比如晚年可以出現骨質疏鬆性骨折。
佝僂病的病理學定義是指新骨礦化障礙，這就意味著已經形成的類骨質不能進行礦化(骨軟化)，生長板軟骨不能鈣化或者鈣化減弱，同時可合併生長板畸形。大多數患者中，這些特徵性改變都是由於維生素D缺乏所致，多伴有明確的病史，具有典型的生化學和影像學特徵性改變。
是否存在維生素D閾值，比如低於此閾值，佝僂病就會發生，對此目前尚不明確。不過也有一部分患者，即使維生素D水平在正常範圍內，體內鈣吸收的能力也很強，但是進入到骨骼的鈣總量很低。
一些少見病例，其中引起磷酸鹽代謝障礙或者骨組織礦化異常的因素可能是導致骨骼畸形的主要原因。對於體內複雜的磷代謝穩態平衡還需要進一步瞭解。本文主要就這個問題進行討論，兼顧其它有爭議的領域，包括低水平維生素D在幼兒期骨折中的作用。
歷史背景
早期關於佝僂病的描述主要是Whistle教授和Glisson教授，17世紀中葉時，這兩位教授都在英國執醫。佝僂病本身的起源不是很清楚，可能和德語的“wricken”相關，也即扭曲的意思。Glisson通過屍檢準確地把佝僂病(軟骨病)和出血性佝僂病開來，儘管他曾經建議把羊毛纏到腿上治療佝僂病的方法是明顯錯誤的。
1861-1862年，Trousseau教授發現，光照不足和營養不良可能是佝僂病的病因，並且給出合理的治療方案，其中包括魚肝油治療。1890年，Palm教授總結，緯度升高(光照暴露減少)和佝僂病的發生有關。
1916年，Hess教授和Unger教授在紐約哥倫比亞社群進行了隨機對照試驗，發現魚肝油治療臨床佝僂病具有明確的效果，這一研究把Mellanby教授的經典工作提上日程，他首先把魚肝油放入粥中，餵食患有佝僂病的狗，這些佝僂病狗是因為缺乏光照而發病的，這種方法治癒了這些狗的佝僂病。Hess教授和Unger教授通過把佝僂病患兒暴露於陽光下，從而使其得到治癒。
Daniels教授及其同事發現，與僅給予正常飲食的嬰幼兒相比，額外接受魚肝油餵養的嬰幼兒生長速度更快。
1932年，Windaus通過化學方法合成了維生素D2和維生素D3，隨後Jeans教授和Stearns教授在美國孤兒院進行了一項臨床研究，在這項研究中，接受母乳餵養的孩子，分別接受不同劑量維生素D2和維生素D3。
圖1列出了維生素D治療和監測劑量的轉換系數。與每日給予1.5-3.4ug(60-135IU)嬰兒相比，每日給予8.5-10ug(340-400IU)嬰兒在1歲時平均身高多增長了2cm。和拿些服用高劑量的維生素D，沒有接受日光照射的孩子相比，接受低劑量的維生素D治療同時進行日光照射的孩子身高增長得更快。
後續的研究發現，每日攝入維生素D的劑量高於45ug(1800IU)時，身高增長就會變慢，當每日劑量減少到10-15ug(400-600IU)時，生長速率又會得到改善。最近的研究沒有發現高劑量維生素D治療可以引起生長緩慢。現在英國每日維生素D推薦劑量和最初的推薦劑量基本一致。
維生素D的代謝和作用
維生素D2(麥角骨化醇)僅能從食物中攝取，但是維生素D3(膽骨化醇)存在於魚肝油和多脂魚中，並且可以通過面板合成。日光照射，尤其是波長在290-315nm的紫外線B(UVB)，可以將7-脫氫膽甾醇轉變為前維生素D3。正常皮溫下，經歷數小時的皮溫加熱，前維生素D3異構化為維生素D3。
儘管人們希望以天然形式存在的維生素D(維生素D3)的活性不斷增強，但是，1932年，Jeans教授和Stearns教授把兩種形式的維生素D加入到牛奶中，發現它們在預防佝僂病和改善線性生長方面具有相同的作用，同時兩者能夠同等程度的升高血清25-羥維生素D(骨化二醇)水平。
維生素D和維生素D-結合蛋白相結合，然後被轉運到肝臟進行25-羥化(主要酶為CYP2R1)，之後再進入腎臟。維生素D結合蛋白-25OHD複合物被分泌到腎小管，經過近曲小管上皮細胞的megalin和cubilin受體的內吞作用被重吸收，並在近曲小管上皮細胞線粒體25-羥D-1α-羥化酶(1α-OHase)的作用下，轉變為活性代謝產物1,25(OH)2D(骨化三醇)。
CYP27B1酶缺乏時導致維生素D依賴性佝僂病1A型的發生，治療上需要補充骨化三醇或者1α-骨化二醇。
維生素D受體是視黃酸受體的異二聚體，1,25(OH)2D和維生素D受體結合形成配體-受體複合物，啟動基因的特異性應答反應元件。維生素D受體配體結合區域的基因發生突變導致部分佝僂病患兒可以通過補充高劑量的骨化三醇得到緩解，但是並不是所有DNA結合區域發生突變的患者對這種治療都有反應。
如果嬰幼兒出現此區域基因的突變，則可出現嚴重的低鈣血癥和佝僂病，可伴有典型的脫髮表現。這樣的孩子每日需要補充高劑量靜脈鈣劑，一直到2歲，之後口服高劑量的鈣製劑。極少數的病例雖然具有完整的維生素D受體，但是由於蛋白互動作用異常，從而抑制或者減弱了轉錄過程。
1,25(OH)2D 和25OHD都是通過維生素D24-羥化酶進行降解，此酶由CYP24A1基因編碼，如果此基因缺乏，可以出現特發性嬰幼兒高鈣血癥。圖2顯示了維生素D代謝通路。
1,25(OH)2D的主要功能是通過上調鈣通道TRPV6、鈣結合蛋白D胞內轉運子及鈣泵PMCA1b，導致鈣從腸道逆濃度梯度向血液轉運，從而增加了腸道的鈣吸收。動物體內由於缺乏維生素D受體，鈣吸收可以減少70-75％，然而血清中25OHD和1,25(OH)2D的濃度是否存在一個切點，低於這個水平時鈣吸收就會明顯減少，目前對此還不是很清楚。
低水平的25OHD(25C50nmol/L)時，兒童鈣吸收分數為0.34，高水平的25OHD(50C80
nmol/L)鈣吸收分數為0.28，也就是說，和高水平的25OHD相比，25OHD水平降低時食物中會有更多的鈣被吸收入血。
Need教授及其同事記錄了319例關於成人鈣吸收和骨剖面的資料，結果發現直至25OHD水平低於10nmol/l時，鈣吸收才會出現下降，不過，並沒有在兒童人群中進行類似的工作，而且成人對於鈣的需求要比兒童的需求低，這種推斷對於處於生長中的兒童並不確切。此外，1,25(OH)2D和成骨細胞衍生因子的作用相一致，它們都可以增加破骨細胞的骨吸收。
因此，維生素D在維持體內骨穩態的作用主要是維持血鈣濃度，避免出現神經肌肉興奮性異常的表現。
病理生理學
在佝僂病患者中可以看到磷缺乏導致生長板特徵性改變。Sabbagh教授及其同事研究不同的小鼠模型(無磷飲食、X-連鎖低磷血癥模型及維生素D受體基因敲除模型)，結果這些模型統一出現了肥大軟骨細胞凋亡受阻，這一凋亡過程依賴於肥大軟骨細胞內部的caspase-9的磷酸化。
維生素D缺乏時，血鈣水平下降，刺激甲狀旁腺激素激素分泌增多，導致磷從腎臟丟失，血清磷水平降低。
一些基因遺傳的低磷血癥性佝僂病患者，由於腎臟鈉-磷協同轉運蛋白功能受抑制，因此導致磷從腎臟丟失。這些型別的佝僂病患者中，血清成纖維細胞生長因子23(fibroblast growth factor 23，FGF23)水平是升高的，FGF23是內源性成纖維生長因子的一種，沒有硫酸肝素結合區域，因此FGF23不僅僅存在於細胞外基質。
FGF23和成纖維細胞生長因子受體相結合需要有α-klotho存在，α-klotho和FGF23任何一個缺乏，都會出現高磷血癥和異位鈣化。一些研究表明磷攝入增加、1,25(OH)2D和甲狀旁腺激素均可刺激FGF23分泌增加。反之，FGF23能夠下調腎臟CYP27b1酶，此酶促進1,25(OH)2D的合成，上調的24-羥化酶，此酶能夠破壞血清中1,25(OH)2D。
雖然生長板癒合時需要磷，不過發生骨軟化和長骨弓狀畸形的低磷血癥性佝僂病患兒治療時需要補充1,25(OH)2D。
在骨重塑單位(也就是新骨取代舊骨的部位)和骨膜骨表面，如果存在磷缺乏，那麼骨的成纖維成分和類骨質就會出現礦化障礙，維持骨礦化平衡的抑制劑，如焦磷酸鹽和磷酸鹽，晶體礦物質沉積在骨基質的起始和播散時期是受區域性控制的。
包括牙本質基質蛋白1在內的SIBLING蛋白家族成員(小型N端連線整合糖蛋白)，它們的主要作用就是通過調節骨表面的磷酸鹽和礦物質抑制劑之間的平衡，從而調節骨組織的礦化。牙本質基質蛋白1基因的突變導致常染色體隱性遺傳性低磷酸血癥性佝僂病1型。然而，除牙本質基質蛋白外，男性人群中SIBLING蛋白髮生突變並不會引起佝僂病的發生。
所有SIBLING蛋白都包含一個酸性絲氨酸-天冬氨酸-富集的細胞外基質磷酸糖蛋白相關性基序(ASARM)或可分裂肽基序。ASARM肽與羥基磷灰石緊密連線，可以直接抑制骨礦化，同時抑制腎臟鈉-磷酸鹽同向轉運體進而導致低磷酸鹽血癥，同時也可能是PHEX(磷酸鹽調節基因中性肽鏈內切酶)的底物。
X連鎖的低磷血癥性佝僂病與常染色體隱性遺傳的低磷血癥性佝僂病I型臨床表現和生化學表型相似，表明PHEX和牙本質基質蛋白1均能調節FGF23表達，並且兩者作用於共同的通路。牙本質基質蛋白1和FGF23主要表達在包埋於骨組織內部的骨細胞表面，而PHEX表達於骨表面的成骨細胞上。
類骨質礦化的過程可以影響成骨細胞的凹陷，從而影響其形成骨細胞。支撐這種互動作用的程序在空間和時間上構成一個複雜的機制，可能也影響到其它的骨結構。
值得注意的是，遺傳性低磷酸酶性佝僂病患者的骨骼影像學經常表現為骨硬化，而不是維生素D通路異常所引起的典型骨質減少表現。
嬰兒型低磷酸酶血癥，沒有或者嚴重缺乏非特異性鹼性磷酸酶，導致焦磷酸鹽和其它的礦化抑制因子清除障礙，從而在生命的最初幾天或者幾個月出現嚴重的佝僂病表型，圍產期和嬰兒期死亡率超過了50％。據報道重組的骨靶酶替代治療有一定作用。
早產兒佝僂病
佝僂病反覆在早產兒中出現。顯而易見，礦物質不足是根本原因，而非維生素D缺乏。大多數佝僂病嬰兒出生時間都早於預產期，或者由於其它原因導致腸道餵養時間延遲，甚至一些慢性肺部疾病，不得不使用類固醇激素類藥物和利尿劑，從而引發高鈣血癥。
如果患兒伴有上述病史，尤其是那些伴有結合膽紅素升高的嬰兒，那麼這些嬰兒的骨折風險就增加了。尤其是因為這些疾病住院時，限制活動的時期，這些患兒的骨折風險會進一步的增加。
肋骨骨折比較少見，多由於物理治療引起。出院時這些肋骨骨折的患病率尚不明確。不過最近的資料表明，大約2％的嬰兒在出生後1年之內會發生肋骨骨折。
足月兒佝僂病、維生素D水平下降及骨折
佝僂病早期階段，究竟骨礦化降低到何種程度可以引起骨強度下降，目前還不清楚。有報道嬰兒和兒童中發生一些骨折事件。在嬰幼兒期，沒有發現非佝僂病患兒的低水平維生素D和不斷增加的骨折風險具有相關性。由於維生素D缺乏引起的嬰兒佝僂病且併發低鈣血癥的資料比較稀缺，而且也沒有關於骨折風險的後續隨訪資料。
需要進一步明確對於有潛在骨折風險的嬰幼兒，餵養過程中應該給予他們的父母何種建議;還需要明確如果懷疑嬰兒的骨折風險增加，那麼需要進行何種生化指標的檢查，比如測定血清25OHD水平。
維生素D缺乏的定義
人們普遍認為，血清迴圈中維生素D的半衰期最長，血清25OHD是反映維生素D營養狀態的最佳指標。然而，如何界定維生素D充足或者缺乏時25OHD的水平，就此問題仍然存在爭議。
維生素D是否位於正常水平主要依賴於臨床終點事件，目前已經建議的25OHD的切點從25-100nmol/l不等。切點的制定主要考慮到能夠維持最佳的健康狀況和良好的骨健康，或者可以預防佝僂病和骨軟化病的發生。
大多數研究都是為了尋找最佳維生素D水平以維持良好骨健康，這些研究已經在成人中進行了，兒童人群中的切點可能隨著年齡變化而變化。我們還不能明確，維持兒童良好健康狀況和骨健康時的確切25OHD水平。
比較明確的是，隨著維生素D水平的下降，佝僂病的發生率呈上升趨勢，不過也有一些病例，即使25OHD水平非常低，但是沒有佝僂病的臨床表現。
英國兒科醫生普遍認為血清25OHD水平低於25nmol/l時，代表著維生素D缺乏，佝僂病的發生風險增加，而25OHD水平低於50nmol/l時，代表著維生素D不足。目前全球範圍內支援升高25OHD的診斷切點，但是不同的組織支援不同的診斷切點。
2011年美國內分泌學會臨床實踐指南定義72.5nmol/l為最佳切點，低於50nmol/l定義為維生素D缺乏，介於兩者之間的定義為維生素D不足。
美國醫學研究所定義25OHD低於30nmol/l為維生素D缺乏，美國和加拿大政府也支援這一切點，勞森威爾金斯兒科內分泌學會定義，也就是現在的兒科內分泌學會，其定義的切點與此相似，25OHD水平低於37.5nmol/l定義為缺乏，37.5-50nmol/l之間定義不足。
一些內科醫生指出定義25OHD的切點，目的應該是預測不良事件的發生風險增加，而不是為了定義維生素D缺乏狀態。目前對於能夠影響兒童骨健康和一般健康狀況因素的重要性，還沒達成共識，比如鈣的攝入量，而且關於維生素D治療，是否針對不同年齡階段兒童進行治療，他們的骨健康或者一般健康狀況都能從中獲益，目前還缺少大規模對照研究。
維生素D缺乏性佝僂病的原因
胎兒期維生素D的全部是由母體供應的，胎兒的維生素D水平取決於母親的維生素D狀態，一般育齡期婦女的維生素D水平是低的。母體的25OHD通過胎盤時轉變為1,25(OH)2D。出生時，臍血內的25OHD水平和母體的相關性非常強，大約為68％-108％。
維生素D富足的孕婦，所分娩的出的孩子維生素D也比較富足，但是骨軟化的母親生育有先天性佝僂病的孩子機率比較小。
母乳中維生素D的含量很低，小於1.5ug/L(60IU/L),除非母親每日補充接近藥理劑量的維生素D每天100ug(4000IU)。維生素D補充比較充足的孕婦生育的孩子，在單純母乳餵養8周後，就會出現嬰兒的血清維生素D水平水平。
隨著緯度的增加，接受的光照在減少，因為在冬季，北半球緯度高於350，南半球高於320時，光照作用合成的維生素D幾乎可以忽略不計。考慮到宗教或者文化習俗，以及人們採取的防紫外線措施，這些因素很大程度上降低了面板接受紫外線的量，這正如同使用了防晒霜一樣。
迅速發生大氣汙染的工業化國家，有可能重蹈英國一個世紀前命運。和淺色面板的人種相比，合成同等數量的維生素D，有色人種需要的光照更多。
佝僂病的病理生理機制是如此明確，因此，相應的臨床表現也比較容易發現，多發生於生長高峰期，尤其是出生的前2年，但是也有在成人期出現的。兒童出現典型的佝僂病表現，是由多種因素所致，母親為有色人種導致孕期維生素D含量不足，孕期沒有補充足夠的維生素D，或者長期哺乳但是沒有補充給孩子補充維生素D。
低鈣血癥和維生素D缺乏
新生兒低鈣血癥(早期發生於出生後1周，晚期發生於2-4周)最早的表現是神經興奮的症狀，或者逐漸進展為嚴重的抽搐。Maiya教授及同事報道了16例新生兒低鈣血癥，這16例患兒均出現了低鈣血癥引發的危機生命的心力衰竭，推測可能存在維生素D缺乏(<50nmol/L)。
澳大利亞，悉尼兒科中心進行了一項包含126例11歲兒童病例的回顧性研究，這些兒童要麼為維生素D缺乏，要麼為佝僂病患者，結果發現，低鈣發作是這些孩子最為常見的臨床表現，大約有1/3的患者出現。在英國的西米德蘭，Callaghan教授和colleagues教授報道，儘管弓形腿很是常見(46％)，但是大約有1/4症狀性維生素D缺乏的患者表現為低鈣抽搐。
維生素D的測定
雖然1,25(OH)2D是維生素D合成的活性產物，但是定量測定有點困難，這是因為能監測出來的1,25(OH)2D都是pmol級別的(25OHD為nmol)，而且1,25(OH)2D的半衰期要短於25OHD。
此外，作為維生素D合成過程中的限速步驟，如果有影響血清1,25(OH)2D水平的因素存在，此時25OHD的水平會出現明顯的下降，但是由於繼發性甲狀旁腺功能亢進的影響，這時血清清1,25(OH)2D水平就會被誤認為在正常，甚至是高水平。
25OHD的測定方法相當具有挑戰性。截至目前，也沒有確立一個對照的方法或者標準，因此導致各個實驗室之間的測定結果的變異性很大。今天，維生素D狀態測定的金標準就是同位素稀釋液相色譜C質譜法(liquid
chromatographyCmass spectrometry，LCCMS/MS)，分別測定總的25OHD、25OHD2和25OHD3。
LCCMS/MS也不是沒有缺點。不同的實驗室採用不同的測定方法，造成各個實驗室之間的測定結果的變異性很大，來自國際維生素D的外部質量保證體系的資料表明，這些結果要麼過高估計，要麼過低估計真是的維生素D水平。
此外，目前出現的萃取技術並不能去除3’-25OHD(通常不能通過免疫測定方法被檢測出來)，最初人們認為3’-25OHD僅在22.7％的嬰幼兒病例中出現(大約佔總25OHD的8.7-61.1％)。
但是最近，越來越多的研究報道，一項納入了所有年齡段人群的研究顯示，3’-25OHD出現在99％的受試者中，且它佔總25OHD水平的5％(0-25％)。3’-25OHD的生物活性目前還不是很明確。
發病率和患病率
由於缺乏強大的篩查工具，加上全球關於維生素D缺乏的切點沒有達成共識，且維生素D缺乏和佝僂病之間的區別比較使人困惑，因此沒有辦法準確地評估佝僂病的發病率和患病率。
世界範圍內，佝僂病的發病率似乎呈上升趨勢，儘管沒有最新的確切資料。之前公佈的佝僂病的發病率蒙古為70％，衣索比亞Wie42％，奈及利亞為9％，甘比亞為3.3％，孟加。拉國為2.2％。英國西北地區，多半是亞洲人群，大約有1.6％為佝僂病患者。
位於日本北方的北海道，1999年-2004年間，4歲以下兒童佝僂病的發病率大約為9/10萬。在丹麥，20年間，兒童佝僂病的平均發病率為2.9/10萬，小於3歲的兒童平均發病率為5.8/萬。土耳其東部，於兒科門診就診兒童的佝僂病的發病率為0.1％。
澳大利亞一項監測研究估計小於15歲的兒童中，維生素D缺乏和佝僂病的總體發病率約為4.9/10萬，其中98％為有色人種。
2011年英國國家飲食和營養調查對年齡在11-18歲之間的人群進行血清25OHD的測定，結果顯示男孩平均25OHD水平為44.6nmol/l，女孩為42.2nmol/l，結果表明這個年齡段的青少年人群維生素D普遍不足甚至缺乏。
佝僂病在全球範圍內明顯增加。在熱帶地區，也出現了維生素D缺乏性佝僂病，可能和他們的高植酸、低鈣飲食的建議有關，而且這些地區的宗教和文化習慣使得他們不能接受充足的光照。
最近印度進行了一項病例對照研究，結果發現兩組之間的25OHD水平沒有統計學差異，但是佝僂病組受試者血清鈣水平更低，飲食中植酸含量更高。研究還發現患有佝僂病的幼兒的母親乳汁中鈣離子水平更低。
僅有低鈣血癥但不伴有維生素D缺乏(>25nmol/L)的兒童，治療時如果給予鈣劑補充，那麼佝僂病的影像學和生化學指標會迅速發生改善，效果好於單純補充維生素D，不過兩者聯合治療才是最為有效的。
發達國家佝僂病增加的原因可能和有色人種向更溫和的氣候遷移有關，因為非洲-加勒比海、歐洲的亞裔人群及生活在北美的非洲裔美國人在已經發表的病例中通常已被引用過了。英國的移民繼續增多，2011年普查資料顯示13％的英國人是新入移民，大部分來自印度、波蘭和巴基斯坦。
治療
圖3顯示了佝僂病治療的流程圖。維生素D缺乏所致的佝僂病治療起來相對簡單，且效價比高，對於營養不良或者伴有低鈣血癥的患兒通常予以口服維生素D和鈣製劑即可。
維生素D製劑的選擇，究竟是維生素D2還是維生素D3，及需要補充多少劑量，這個問題一直備受爭議。和維生素D3相比，維生素D2的作用受到越來越多的關注，它既能夠升高血清中25OHD的水平，同時在結束治療後其血清濃度能迅速下降。
部分研究表明這兩種製劑升高25OHD水平的能力相當，其中包括兩項在兒童人群中的研究。大多數的共識和補充或者、治療指南並沒有強烈推薦一種製劑而排擠另一種製劑。除了Jeans教授和Stearns教授對80歲人群進行的研究之外，還沒有研究對這兩種製劑的功效進行比較。
英國國家兒童處方集指出不論給予任一劑型的維生素D2，建議給予8-12周的治療劑量後，繼續予以補充劑量，直到完成了線性生長過程。實際應用中，維生素D缺乏的患者通常需要補充維生素D的時間更長，這樣才能糾正維生素D缺乏的狀態，因此，建議在維生素D治療時間上要考慮到與年齡相關的體格和生長速率的變化。
維生素D不足(<50l="">25nmol/L)時通常推薦補充劑量而不是治療劑量。英國國家兒童處方集推薦，所有接受藥理學劑量維生素D治療的患者如果出現了噁心和嘔吐現象，建議一開始每週測定1-2次血清鈣濃度。對於無症狀的患者我們的建議不必對血鈣進行監測，結束治療後不久要對骨代謝指標和25OHD進行監測。
在美國，對於這樣一個不同種族組成的國度，內分泌協會臨床實踐指南推薦0-1歲嬰幼兒給予維生素D2或者維生素D3的劑量為2000IU/天或者50000IU/周，連續6周，之後給予400IU/天，對於1-18歲的兒童也推薦此方案，但是維持劑量為600IU/天。
我們不推薦在兒童人群把維生素D肌肉注射作為常規的治療方法。每次600000IU的維生素D衝擊治療可能會導致高鈣血癥和腎鈣質沉著症。
治療維生素D缺乏引起的佝僂病，目前還沒有常規推薦使用1α-羥基製劑，比如阿法骨化醇和骨化三醇。這些藥物主要用於治療伴有FGF23升高的低磷血癥性佝僂病和一些少見的維生素D通路缺陷，這些藥物也用來治療急性低鈣血癥性心肌病。
低磷血癥性佝僂病的治療
低磷血癥性佝僂病經常伴有血清FGF23水平的升高，補磷的同時還需要補充骨化三醇或者骨化二醇。一個兒科骨代謝專家臨床工作中通常需要監測兒童的生長狀況、骨骼畸形程度、這些疾病引起的併發症及如何治療的，其中包括膿腫原因、顱縫早閉、腎鈣質沉著症及甲狀旁腺增生。維持磷和骨化二醇的攝入平衡非常困難，尤其在快速生長期。
弓狀畸形引起膝內翻，如果踝突間距離大於12cm時，可能需要進行外科干預治療，而且是在骨代謝疾病得到控制的情況下才能進行外科治療。
2010年發表了一個不錯的臨床指南。該指南評估了抗FGF23抗體治療X-連鎖低磷血癥性佝僂病小鼠模型(HPY小鼠)的效果，結果顯示這種療法不僅糾正了低磷血癥，而且還恢復了25OHD向1,25(OH)2D的轉換功能，同時恢復了骨骼縱向生長的趨勢，改善了骨軟化。此藥的1期試驗主要是增加成人單次用藥劑量，目前試驗已經完成，但是還沒有報告研究結果。
預防
簡而言之，佝僂病的預防就是進行充足的光照和足夠的食物攝入。然而，備受關注的公共健康運動比如建議減少光照、具有發病風險的人群對於不同文化敏感策略的需要及國際指南規定每日攝入的維生素D劑量的多樣化，這些都使這些方法實施起來相對比較困難。
進行人群篩查不是一個可行的方法，因為缺少公認的診斷切點，沒有一個特異性和敏感性都合適的試驗來進行診斷，而且缺少關於低水平血清25OHD長期隨訪的資料。
面板接受充足的光照的提議也失敗了，因為來自相反文化的一方處於優勢，他們認為面板接受光照可以導致面板癌的發生風險增加，或者由於維度或者季節的原因，因此他們持反對意見。流行病學證據強烈支援光照和面板癌具有相關性，因此美國兒科協會支援指南中限制兒童接受光照時間的提議，同時提議整個兒童期都要補充維生素D。
對生活在英國西北地區(緯度：53.50N)的成人進行了一項研究，結果表明接受指南推薦的光照水平(每週3次光照，每次15min，至少35％的面板暴露出來)，對於白種人來講已經足夠，而且能夠升高血清25OHD的水平，但是受試者中的南亞人(n=15)仍存在維生素D不足(<50nmol/L)。
增加了3倍的光照量，僅有四分之一的南亞人群維生素D水平才達標，表明接受光照的建議要根據不同膚色人種進行量體裁衣，否則，有可能導致一大批人群存在維生素D不足的表現。提高空氣質量，以使面板接受更多的紫外線照射。
1956年通過的英國大氣保護法，認為此法對於減少英國佝僂病的發生率起了一定程度的作用，此後在工業國家出臺的相似的政府幹預措施可能改善了人群中25OHD的水平。
全球指南中關於孕期維生素D的推薦劑量的不同(表5)。推薦的補充劑量從5-100ug/天(200-4000/天)不等，最近許多資訊機構已經從經典的推薦劑量5-10ug/天(200-400/天)開始增加了，因為這個劑量已經被證實不足以使孕期25OHD水平達到80nmol/L(32ng/mL)的最佳水平。
研究者認為推薦的上限劑量對於孕期和哺乳期的婦女來講是非常安全的，因為歐洲進行了一項大規模的隨機對照研究，該研究中每日補充100ug(4000IU)的維生素D，結果發現這個劑量是能夠使血清中維生素D水平達標的最有效劑量，而且沒有任何不良反應發生。
美國醫學會推薦的每日攝入的上限劑量基本上也是100ug(4000IU)。予以更高補充劑量的隨機對照研究目前正在進行(NCT01060735)。這個劑量對於胎兒骨骼的長期影響有待明確。儘管這種補充方案依從性差的問題仍然存在，但是在經過這種有針對性的普遍補充方法後，佝僂病和症狀性維生素D缺乏的發生率明顯下降了。
WHO推薦嬰兒接受母乳餵養至少到6個月齡。一個3.5kg的嬰兒，每日攝入150ml/kg的母乳，那麼每日攝入的維生素D大約為0.75ug(30IU)，這個劑量不足以維持正常的線性生長。
Jeans教授和Stearns教授的研究認為每日1.5-3.4ug(60C135IU)的維生素D不足以維持正常的線性生長，而每日補充8.5-15ug(340C600
IU)的維生素D才能達到此效果，為了提高母乳中維生素D含量，母親每日需要補充100-160ug(4000C6400
IU)的維生素D，但是目前這些研究仍在試驗階段，因此建議母乳餵養的嬰兒推薦補充維生素D。
基於2007年英國營養科學諮詢委員會的立場宣告的基礎之上，英國衛生部建議接受接受母乳餵養的孩子從半歲起開始補充維生素D。2012年，英國首席醫療官對家庭醫生、衛生訪視員、藥劑師及臨床護士的一封信中寫道：如果母親整個孕期都沒有補充維生素D，那麼出生的嬰兒需要從1個月齡開始就要補充維生素D滴劑。
在母親缺少足夠的光照且沒有補充維生素D的情況下，僅僅靠母乳餵養，嬰兒並不能得到充足的維生素D，因此推薦的劑量和原來公佈的資料不一致，比較困惑保健醫生的是過量的補充維生素D是否會引起高鈣血癥和腎鈣質沉著症。
血清鈣水平隨著25OHD水平的升高而升高，當25OHD水平超過200nmol/L時，可以出現高鈣血癥。在英國，嬰幼兒和10歲以下的兒童允許的維生素D的最大補充劑量為25ug/天(1000IU/天)。
歐洲食品安全域性最近修改了他們的維生素D的最大推薦劑量，嬰兒每日為25ug(1000IU),10歲以下兒童每日為50ug(4000IU)。北美洲，6個月以下的嬰兒最大推薦劑量與此相似，6個月到1歲每日最大劑量為37.5ug(1500IU)，1歲到3歲每日最大劑量為62.5ug(2500IU)，4歲到8歲每日最大劑量為75ug(3000IU)，8歲以上每日最大劑量為100ug(4000IU)。
在大多數國家，嬰兒配方奶粉的維生素D濃度增加到10ug/l(400IU/L)。在美國，早餐是牛奶和穀物類，而在加拿大，早餐是牛奶和黃油。自從英國1950年出現了嬰幼兒因特發性高鈣血癥死亡的事件之後，衛生部宣告除黃油、穀類和配方奶粉外，禁止對嬰幼兒食品進行強化。
維生素D含量比較低的麵包粉在亞洲和英國被認為是有效的，但是並沒有推廣使用，儘管麵粉強化是可行的。
總結
佝僂病是一個可以預防的疾病，它的預防應起始在妊娠期間。最簡單的預防是接受充足的日照，如果無法滿足該條件應該基於維生素D補充治療，其補充劑量目前在國際上尚未統一。英國衛生部門目前在該方面的指南較為混亂。
一般來說，維生素D400IU每天可充分維持體內維生素D的水平，一般不會引起不良的骨骼改變，這表明在排除膚色、緯度、日照、汙染、社會和文化壓力等因素下，該劑量可以滿足正常的骨骼生長。我們推薦在兒童停止生長以前使用10μg(400IU)維生素D每天作為補充劑量(除外高鈣血癥及肉瘤病等禁忌)，相信這可以在一定程度上減少佝僂病的發生。
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