一、概述
1、自然流產
國內定義為妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g終止妊娠者，大概佔流產人群的15％，自然流產大多發生在20~22周前。
2、習慣性流產
是指3次或3次以上的自然流產，發生率0、5％~3％;不過，這是教科書的定義，目前更多的用“複發性流產”的定義。
3、複發性流產
過去的定義是指3次以上的自然流產，現在這個標準降低為2次或2次以上，這是國際趨勢，因為從臨床觀察看，3次和2次的複發性流產的病因和後續再流產的機率差不多，且每次流產後帶來的影響會降低患者下一次再懷孕的機會。一個不育的患者有可能在反覆流產後變成不孕不育患者，對這部分患者應重視。
流行病學統計，複發性流產的發生率大約為5％。目前認為，複發性流產的病因較複雜，且是較難治癒的不育症。複發性流產分為原發(指病人從來沒有過足月分娩史)和繼發性(病人有過足月分泌史，後續發生的反覆自然流產)。
4、生化妊娠
是指血絨毛膜促性腺激素(HCG)升高，但B超看不見妊娠囊。生化妊娠和自然流產有時非常難界定，如病人流產了，我們拿不到患者的絨毛組織，所以很難說是生化妊娠，是臨床妊娠甚至是宮外孕呢?
目前對於生化妊娠是否屬於自然流產或複發性流產還有爭議。但是患者如果反覆的生化妊娠，還是要給予重視，診斷治療。生化妊娠這種非常早期的胚胎丟失，染色體異常的機率是比較大的。
二、複發性流產的病因及治療
病因很多，包括基因異常、解剖結構異常、自身免疫異常、感染和內分泌因素等。到目前為止，國際上還有40％~50％的病因不清楚。
1、胚胎染色體異常
在流產的胚胎中，46％的核型異常，所以有一半的流產是由於胚胎染色體異常導致的，其中，早期流產佔53％，晚期流產佔36％。越早期的自然流產如生化妊娠和早期胚胎丟失，胚胎染色體異常的機率越大。胚胎染色體異常包括數目和結構異常，數目異常最多的是染色體三體。
夫妻雙方染色體正常，胎兒出現染色體異常與母親生育年齡大相關。夫妻雙方染色體結構異常包括染色體易位也不少見，這些夫妻可做三代試管嬰兒，對胚胎染色體進行篩選。染色體異常主要來自母親(佔72％~81％)。
夫婦染色體異常在複發性流產中佔3、2％，非流產夫婦中佔到0、2％。對於夫婦染色體異常，在胚胎移植前需要做遺傳學診斷(PGD)，並對胚胎染色體做篩選(PGS)。
對於不孕症和高齡婦女，建議做胚胎篩選，尤其是反覆胚胎染色體異常者。女性年齡影響自然流產，22~23歲女性的自然流產率較高，25~30歲自然流產率最低，30歲以後，胚胎染色體異常率增高，35歲女性的自然流產率達35％，40歲達50％。現在開放二胎，很多40多歲的女性需擔憂這種自然流產發生率。
2、母體內分泌失調
（1）黃體功能不全
黃體功能不全可引起妊娠蛻膜反應不良，影響孕卵的著床。目前診斷黃體功能不全無金標準。過去用子宮內膜活檢，如在分泌期做子宮內膜活檢，病理提示為增殖晚期可考慮是黃體功能不全，但這是有創檢查，不常用。
目前最常用的診斷方法是，促黃體生成素峰至月經期如果小於13天，則是黃體期比較短。連續監測2~3個月經週期，發現黃體期的孕酮低於10ng/mg，提示黃體功能不全。黃體功能不全的常見病因是小卵泡性排卵，這種情況需用促排卵藥，讓卵泡長大。
另一方面，排卵好的患者，如果有黃體功能不全，需要補充黃體的功能。複發性流產的患者中有一部分存在著黃體功能的不足。黃體功能不全可用一些促進卵泡發育的藥物，促進月經週期促黃體生成素峰的形成。子宮內膜異位症的患者常合併卵泡黃素化，這就是由於促黃體生成素分泌異常，或早發了小卵泡排卵，或是不足支援卵泡最後的成熟和排卵。
另外，還可進行黃體功能刺激療法：就是在基礎體溫上升(排卵)後，給予絨毛膜促性腺激素1000~5000U，根據每個醫院劑型不同。小劑量可隔日肌肉注射，大劑量可隔三天肌肉注射一次。另一方面，可進行黃體功能替代療法，即自排卵後，每日給予孕酮，連續10~14天。薈萃分析顯示，黃體功能替代療法對複發性流產療效顯著。
保胎常用的孕酮和雌激素，均有免疫調節作用，可誘導機體產生封閉因子，使機體免疫從Th1向Th2型轉變，可以正常妊娠。孕激素對妊娠的維持非常重要。黃體酮也很重要，但劑量不宜大劑量，10mg/d不夠，但不能超過40mg/d。血孕酮水平是脈衝式分泌的，波動非常大，不建議用孕酮水平來作為妊娠進展的指標。
（2）多囊卵巢綜合徵
多囊卵巢綜合徵會導致卵子質量和子宮內膜容受性的降低。56％的患者促黃體生成素呈高分泌狀態，高濃度的促黃體生成素導致了卵母細胞第二次減數分裂過早完成，卵母細胞過早成熟。
另外，多囊卵巢綜合徵中的高雄激素血癥、高胰島素血癥都對妊娠有害。治療上，首先是控制體重，高胰島素血癥者用二甲雙胍。部分多囊卵巢綜合徵患者合併抗磷脂綜合徵，易導致血栓形成，不利於胎兒血供，易發生流產，需加強抗凝治療。
（3）高泌乳素血癥
可導致黃體功能不全、卵子質量下降及免疫因素。雌激素、孕激素和泌乳素均有免疫調節作用，泌乳素可減少人類早期胎盤HCG的分泌。治療需用溴隱停，治療劑量需根據泌乳素水平而改變。當泌乳素水平正常後，也不能停藥，維持最低劑量，保持泌乳素在一個正常範圍內。
太低的泌乳素對胎兒生長不利的。孕期是否用溴隱停存在爭議，中華醫學會推薦，高泌乳素血癥患者使用溴隱婷可用到妊娠12周。
（4）甲狀腺疾病
甲低導致流產是總所周知的，後來的研究發現，T3和T4正常但發生流產的患者中，發現了抗甲狀腺抗體升高。這些抗體是因甲狀腺自身免疫啟用，尤其是T細胞的啟用引起的。甲狀腺抗體對甲狀腺本身有毒性。
對於抗甲狀腺抗體升高，同時促甲狀腺激素也超過正常值(亞臨床型甲減)的患者，在孕期需要控制促甲狀腺激素水平，使用優甲樂，使促甲狀腺激素水平在早孕期小於或等於2、5。而對甲狀腺抗體高不伴促甲狀腺激素升高者無需治療。
國際上的共識是亞臨床甲減與複發性流產相關，懷孕後需要控制促甲狀腺激素的水平。而對於亞臨床型甲亢不需要治療，亞臨床型或控制滿意的糖尿病不會導致複發性流產。
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