妊娠期腹腔鏡手術，安全嗎？

妊娠期腹腔鏡手術對母兒安全嗎？全身麻醉風險大嗎？多大孕周適合腹腔鏡手術？本文收拾整頓自相關的臨床指南及高質量臨床研究資料，請各位放心使用。

作者：龔瑤

來源：醫學界婦產科頻道

妊娠期腹腔鏡的有效性

妊娠期腹腔鏡的適應證

妊娠期進行的非產科手術多為急腹症，其手術指徵與非妊娠期患者相同。

妊娠期需要手術干涉干與的常見急腹症之前三位為：急性闌尾炎、急性膽囊炎和腸梗阻。這些似乎都是外科的事兒，與婦產科醫生無關。別急，第四位就需要婦科處置懲罰了：附件扭轉。這些疾病的處置懲罰在妊娠期均能經由過程腹腔鏡完成。

文獻中也有報道在妊娠期進行一些限期手術，如根治性腎切除術、脾切除術和腹疝修補術等。

擇期手術儘可能不在妊娠期進行。

妊娠期腹腔鏡的禁忌證

妊娠期腹腔鏡手術的禁忌證與非妊娠期相同。主要有：

1.血流動力學不穩定，比如心功能衰竭，心血管畸形等；

2.性質不明的巨大的卵巢實性腫塊；

3.腹部粘連嚴重；

4.腹腔或隔肌疝等。

優勢：

腹腔鏡手術的優勢在妊娠患者和非妊娠患者是相似的，比如術後痛苦悲傷更少、恢復更快、住院時間更短等。

妊娠期的腹腔鏡手術還可能具備特定的優勢。例如，腹腔鏡手術對子宮干擾更少。此外，隨著妊娠期子宮不斷增大，腹腔鏡手術面臨的切口問題會比開腹手術更少。

腹腔鏡已逐漸成為妊娠期外科疾病的首選^[1]。

妊娠期腹腔鏡手術的安全性

妊娠期腹腔鏡手術開展之初，人們往往擔心以下情況：

1.氣腹時腹腔內壓力升高可減少子宮-胎盤血流量，導致胎兒缺氧或者發生酸中毒。

2.如果子宮被套管針刺破，胎兒可能受傷。

那這些擔心有必要嗎？

對於第一個憂慮，目前的實驗研究表明，術中維持氣腹壓小於12mmHg是安全的。針對母羊的動物實驗表明，如果腹壓增加到20mmHg，胎盤的血流將減少一半，但對母兒未造成嚴重併發症^[2]。

對於第二個憂慮，臨床是有血的教訓。有臨床醫生報告直接把Veress針插進妊娠子宮的^[3]。不過這個報告來自一篇問卷查詢拜訪研究，是不是屬實無從考證。

迄今為止，關於妊娠期腹腔鏡手術安全性評估最大的一項報告來自瑞典^[4]。報告統計了2181例孕20周前的腹腔鏡手術和類似孕期的1522例剖腹手術，分別比較了新生兒出生體重、分娩時孕周、宮內生長受限發生率、先天畸形發生率、死產和新生兒死亡率，結果發現兩者間無明顯差異。

妊娠腹腔鏡手術的最佳時機

妊娠期的最佳手術時機是中期妊娠，最好在12-20周之間。早孕期不適合手術，無論開腹還是腹腔鏡，其一是因為孕早期容易發生自然流產，手術風險高；其二，孕早期藥物緻畸形的風險更高。孕晚期不適合腹腔鏡手術主要在於增大的子宮影響暴露。

晚期妊娠是不是為腹腔鏡禁忌呢？並不是如此。已有在晚期妊娠，甚至孕34周成功實施腹腔鏡下闌尾炎、膽囊炎、腸套疊和附件包塊手術的報道^[5]。

為何35周之後的就不做腹腔鏡了？因此時胎兒已近足月，如果必須外科手術干涉干與，可以直接和剖腹產一起完成。除非未來的某天可以進行腹腔鏡下剖宮產！

麻醉安全性

目前的研究表明，不同的麻醉體式格局在緻畸和致早產方面沒有差別。

如果擔心藥物對胎兒的潛在影響，或者患方要求，可選擇區域麻醉比如硬膜外。

大多數妊娠期手術需要開腹或者腹腔鏡。如果進行腹腔鏡手術，只能在全麻下完成。

圍手術期注意事項

穿刺位置選擇宮底上方至少6cm處。隨著孕齡增加，使用劍突下、左上腹或右上腹穿刺點也有助於避開增大的子宮。晚期妊娠時建議使用左上腹穿刺點，術前留置胃管進行胃部解壓可降低在左上腹穿刺時胃損傷的風險。

氣腹壓應保持在8-12mmHg，不克不及超過15mmHg，可避免胎盤血流減少。

手術前後都應確認和記錄胎心率，切記！

晚孕期是不是常規進行預防性保胎比如使用安寶尚不明確。若無明顯宮縮，一樣平常不需要使用宮縮抑制劑。

術後注意預防血栓，低分子肝素和氣壓治療均比較安全。

24-34周需預防性使用地塞米松，減少早產兒併發症。若考慮感染，儘可能不用地塞米松，防止感染擴散。

妊娠期附件扭轉的腹腔鏡手術

腹腔鏡是診斷和治療妊娠期附件扭轉的首選方法^[1]。

附件扭轉梗死可導致腹膜炎、自發性流產、早產和死胎。一旦明確，立即手術，期待的風險可能大於手術相關的風險。

根據附件扭轉的位置、宮底高度確定第一個Trocar位置，可選擇宮底以上6cm或者同側的上腹肋緣下進針。必要時可B超定位輔助安全位置的選擇。

孕12周之前，若為黃體囊腫扭轉且手術切除黃體，術後需立即補充黃體酮，持續至12周胎盤功能完全設立建設。

孕21周，增大的子宮及右側附件扭轉

參考文獻：

1.美國胃腸內鏡外科協會.腹腔鏡診斷和治療妊娠期外科疾病指南.中華消化外科雜誌.2012.

2. Barnard JM. Fetal response to carbon dioxide pneumoperitoneum in the pregnant ewe. Obstet Gynecol.1995.

3.Reedy MB. Laparoscopy during pregnancy. A survey of laparoendoscopic surgeons. J Reprod Med. 1997.

4.Reedy MB.Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal outcomeparameters with use of the Swedish Health Registry. Am J Obstet Gynecol.1997.

5. Barnes SL. Laparoscopic appendectomy after 30 weeks pregnancy: report of two cases and description of technique. Am Surg. 2004.

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