羊水栓塞――孕婦難以逾越的“死亡鴻溝”

2015年8月13日，安徽省某醫院產婦閔某因羊水栓塞病入膏肓，全身多處大量出血，血庫告急！男嬰也被送往搶救！很多人都對這位產婦伸出了援手……經過1個月的搶救後，“羊水栓塞”產婦閔某，眼角掛著眼淚離開了她深愛的丈夫和還沒來及見一面的寶寶……這位年輕的媽媽遺憾地離開了人世，生前只說了3句話：

“寶寶呢?”

丈夫：“在保溫箱裡呢”

“怎麼了?”

丈夫：“寶寶營養不行，護士都在給寶寶喂牛奶，會賜顧幫襯好他的，你放心好了”

“多重呀?”

丈夫：“有5斤5兩呢”

如今，嬰兒還在新生兒重症監護室內，已經頒佈發表腦死亡。

何為羊水栓塞？

羊水栓塞(AFE)是指在分娩過程當中羊水進入體循環中引起的急性缺氧、血流動力學衰竭和凝血的妊娠期過敏迴響反映綜合徵，是嚴重的分娩併發症，死亡率高達60％~70％。

美國國家登記資料5年統計羊水栓塞孕產婦死亡率是61％；英國國家登記統計資料羊水栓塞孕產婦死亡率是37％；張振鈞報道上海市1985~1995年的羊水栓塞死亡率為68％。最近，美國兩個大樣本查詢拜訪研究表明，羊水栓塞在經產婦和初產婦的發生率分別是14.8/10萬和6.0/10萬。雖然急救技術迅速發展，仍有約25％病例可即時或發病後1h內死亡。大部分倖存者又都存在因缺氧導致的永久性神經損害。胎兒死亡率約為21％。

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發病機制

目前認為羊水栓塞是由於羊水活性物質進入母血循環引起的“妊娠過敏樣綜合徵”。引起羊水栓塞的羊水中的活性物質有：花生四烯酸的代謝產物、白三烯、前列腺素、血栓素及血小板活性因子、過敏因子、組織樣促凝物質。這些活性物質進入血循環後可引起肺支氣管痙攣、血小板聚集、血管內凝血，主要施展闡發為心肺功能障礙、肺動脈高壓、缺氧，繼而發生多臟器損害等綜合徵。

多發生在分娩過程當中，尤其在胎兒即將娩出前或產後短時間內，極少超過產後48h。Clark所分析的羊水栓塞患者中，70％發生在產程中胎兒娩出前，11％發生在陰道分娩胎兒剛剛娩出後，19％發生在剖宮產術中。

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羊水栓塞發病的高危因素

（1）宮縮過強：宮縮過強使宮內壓增高，羊水易被擠入已破損的小靜脈內

多數學者認為羊水栓塞與過強子宮收縮、不恰當使用宮縮劑有關。筆者所在醫院分析廣州市羊水栓塞32例死亡病例中，85％有過量使用催產素或前列腺素製劑催產、引產的病史。而1995年Clark等認為當宮內壓超過35~40mmHg時子宮血流完全停止，靜脈血流已被阻斷，羊水與子宮血流之間的交流也被阻斷，因而認為羊水栓塞不一定與過強宮縮有關。

（2）子宮體或子宮頸有病理性或人工性開放血竇：如在前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊沿血管破裂、胎盤血管瘤、人工胎膜、宮頸擴張術、引產、剖宮產術等各種緣故原由釀成的子宮體或宮頸血竇開放均是羊水栓塞發生的高危因素。

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臨床施展闡發

（1）急性心肺功能衰竭：主要是在產程中，尤其是在剛破膜後不久，或分娩前後短時間內，產婦突然發生煩躁不安、寒戰、氣急等先兆症狀；繼而出現呼吸困難、發紺、抽搐、昏迷、血壓下降、肺底部��音等過敏樣迴響反映和急劇的心肺功能障礙的症狀。嚴重者發病急驟甚至沒有先兆症狀，僅驚叫一聲或打一個哈欠，血壓迅速下降或消失，產婦可在數分鐘內迅速死亡。

（2）嚴重的低氧血癥：由於肺動脈高壓和休克，病人出現嚴重的低氧血癥，發紺、呼吸困難，血氧分壓及氧飽和度急劇下降，PaO2可降至80mmHg 以下，一樣平常在60~80mmHg。

（3）休克：由肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性循環呼吸衰竭及變態迴響反映引起心源性和過敏性休克。

（4）凝血障礙：患者經過短暫的高凝期後，繼之發生難以控制的全身廣泛性出血，陰道大量流血、切口滲血、全身皮膚黏膜出血、消化道大出血，甚至暴發性壞疸。

（5）急性腎衰竭與多臟器功能衰竭：羊水栓塞後期患者出現少尿或無尿和尿毒症的施展闡發。

一樣平常把呼吸困難、發紺、循環衰竭、凝血障礙及昏迷列為羊水栓塞五大主要症狀。

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診斷

（1）臨床診斷

美國羊水栓塞臨床診斷標準包括：①急性低血壓或心臟驟停；②急性缺氧,施展闡發為呼吸困難、發紺或呼吸停止；③凝血機制障礙,實驗室數據表明血管內纖維蛋白溶解或無法解釋的嚴重出血；④以上症狀發生在子宮頸擴張、子宮肌收縮、分娩、剖宮產時或產後30min內；⑤對上述症狀缺乏其他有意義的解釋。

胸部X線檢查：90％以上的患者可出現肺部X線異常改變，主要施展闡發為肺栓塞及肺水腫。

超聲心動圖檢查：經食管超聲心動圖(TEE)檢查最近用於羊水栓塞心肺功能的檢測，常顯示嚴重右心功能不全，包括右心擴大、舒張期室間隔平坦、三尖瓣反流和肺動脈高壓，TEE檢查並可排除近心端的較大肺血栓。

血氣分析：動脈血氣分析顯示代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒，常呈現混合性酸中毒。

心電圖：可顯示竇性心動過速，STGT變化，心臟缺血缺氧的心電圖改變。

放射線核素掃描或肺動脈造影：放射線核素碘131做肺掃描有顯影缺如，充填缺損。肺動脈造影可診斷肺栓塞，X線徵象可見肺動脈內充盈缺損或血管中斷、肺段血管紋理減少。

（2）實驗室診斷：檢測母親外周血漿SialylTn抗原濃度；血塗片羊水有形成分的檢查；抗羊頜下腺黏液性糖蛋白的單克隆抗體(TKHG2)診斷羊水栓塞；檢測鋅G糞卟啉(ZnepG1)。

（3）鑑別診斷：羊水栓塞應與肺血栓、過敏性迴響反映、休克、產後出血、子癇抽搐、胎盤早剝、心肌梗死、急性肺水腫、充血性心力衰竭、空氣栓塞、氣胸等進行鑑別。

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治療

羊水栓塞患者多數死於急性肺動脈高壓、呼吸循環衰竭、心臟驟停及難以控制的凝血功能障礙。急救處置懲罰原則包括：生命支持、穩定產婦的心肺狀態、正壓供氣、抗休克、維持血管的灌注、糾正凝血功能障礙等。

（1）糾正呼吸循環衰竭：心肺復甦及高級生命支持。羊水栓塞時由於急劇血流動力學的變化致心臟驟停、心肺衰竭，如不克不及及時復甦，大部分病人可在10min內死亡。

（2）正壓供氧，改善肺內氧的交換：改善肺呼吸功能，減輕心臟負擔及腦缺氧，有利於昏迷的復醒。充分吸氧可最大限度地緩解腦和心肌缺血及酸中毒引起的肺動脈痙攣，改善缺氧，避免由於缺氧釀成的心、腦、腎缺氧而致的多臟器功能衰竭。

（3）抗過敏：目前，臨床上以地塞米松應用較多，較少使用氫化可的鬆。

（4）抗休克：補充血容量、恢復組織血流灌注量是搶救休克的關鍵。應立即開放兩條輸液通道，放置中心靜脈導管，測定中心靜脈壓；必要時也可作輸液用。

（5）解除肺血管及支氣管痙攣，減輕肺動脈高壓：鹽酸罌粟鹼；血管擴張劑；

氨茶鹼；阿托品。

（6）處置懲罰凝血功能障礙：抗凝、肝素的應用、補充凝血因子、抗纖溶治療等。

（7）預防感染

（8）糾正酸鹼紊亂

（9）產科處置懲罰原則：原則上應先改善母體呼吸循環功能，糾正凝血功能障礙，病情穩定後即應立刻終止妊娠，祛除病因，否則病情仍會繼續惡化。①如在第一產程發病，經緊急處置懲罰，產婦血壓、脈搏平穩後，胎兒未能立即娩出，應行剖宮產術結束分娩；②如在第二產程發病，則應及時行產鉗助產結束分娩；③產後如大量出血、凝血功能障礙，應及時輸注新鮮血、新鮮冰凍血漿，補充凝血因子、濃縮纖維蛋白原、抑肽酶等；④可常規的應用適量的縮宮素及前列腺素，但不可大量應用。

（10）治療新方法：一氧化氮的吸入；連氣兒性血液濾過在羊水栓塞引起的DIC患者中的應用；重組活化凝血因子Ⅶa在AFE合併DIC中的應用。

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預防

羊水栓塞還沒有特殊的預防方法，應注意的問題：

（1）做好計劃生育工作。

（2）不行人工剝膜引產，人工破膜應避開宮縮，需引產或加強宮縮者，在人工破膜後2h再決定是不是採用催產素靜脈滴注。

（3）掌握催產素使用指徵及常規，專人看護觀察，以防宮縮過強，必要時應用鎮靜劑及子宮肌鬆弛藥物。

（4）嚴格掌握剖宮產指徵，宮壁切口邊緣出血處用鉗夾後縫合，減少羊水進入母血循環。

（5）中期妊娠鉗刮術，先破膜後再用宮縮藥。

採用羊膜腔內注藥引產，應選用細針穿刺，在B超指引下避開胎盤，爭取一次成功，避免胎盤血竇破裂而發生羊水栓塞。用水囊引產者，注入量不要過多，速度不要過快，避免子宮破裂而引起羊水栓塞。對晚期妊娠活胎引產，不適宜應用米非司酮、卡孕栓及各種不規範的引產方法，因其可誘發強烈宮縮而發生羊水栓塞。米索前列醇用於孕晚期引產的適宜劑量仍未明確，宜用最低有效劑量，劑量過大易引起宮縮過強致羊水栓塞及子宮破裂。

本文由小編摘自 吳沃棟 黃豔儀 陳次濱主編的《心臟病與妊娠》一書，內容略有改動。

《心臟病與妊娠》系目前國內有關妊娠與心臟病方面較為詳盡的專著，共分為19章。第1章及第2章為根蒂根基部分，介紹了妊娠期心肺系統的生理改變及心血管系統的檢查與診斷方法；第3章至第19章為各論部分，介紹了妊娠各類心血管疾病，每種疾病皆詳述其病理生理改變、臨床施展闡發、輔助檢查及治療方法，並介紹了妊娠期的心臟介入治療，妊娠期的麻醉、體外循環管理，也介紹了遺傳性心血管疾病的防治，包括遺傳諮詢、產前檢查與診斷等，內容詳盡、圖文並茂，緊密親密聯繫臨床，並結合了當今領域內的最新進展。

《心臟病與妊娠》適合婦產科、心血管科、心外科、麻醉科、婦幼保健科等相關專業人員參考閱讀。

科學出版社賽醫學（sci_med）

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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