家長要注意！孩子發燒需要查血常規嗎？

很多人可能有這樣的經驗，孩子發燒去醫院，醫生問完病情檢查一下身體，然後就叫去查血常規，查完血後再去看醫生，更有甚者，有的醫院發燒看急診的病人一律由護士先開好血常規，做完血常規再去看醫生，醫生看了查血的報告後說懷疑細菌感染或病毒感染。

血常規成了孩子發燒最常做的檢查，也是很多醫生判斷是不是是細菌感染，是不是用抗菌素的依據，血常規能區分細菌或病毒感染嗎？發燒需要查血常規嗎？

如果要簡單的回答第一個問題，那就是不克不及。其實不光血常規區分不了，目前也沒有任何一個檢查能絕對區分細菌或病毒感染，包括血培育種植提拔。

有人可能不認同，難道抽血培育種植提拔出了細菌還不克不及證明有細菌感染嗎？是的，雖然機會比較小，但抽血操作、存儲時血樣也可能被體表或體外的細菌汙染，即便沒有汙染，血裡培育種植提拔出細菌也其實不意味著一定會發生嚴重的感染，比如拔牙後短時間內血培育種植提拔陽性很常見，但出現全身感染症狀的其實不多。

同樣，抽血去培育種植提拔，結果沒有長出細菌，同樣不克不及就說沒有細菌感染，因為抽血的時機，血樣的存放和培育種植提拔方法等都可能影響結果。

所以，對於判斷是不是存在細菌感染，即便是血培育種植提拔這樣的所謂“金標準”，依然存在假陽性和假陰性的問題，但不克不及據此否認血培育種植提拔在判斷細菌感染上的意義。

判斷一項檢查是不是有意義，應該從這項檢查的敏感性和特異性來分析，判斷結果更多的是概率大小的問題，而不是有或者無的問題。那血常規用於判斷髮燒病人細菌感染，特異性和敏感性如何？

對於有侷限性的感染灶，比如皮膚上長了大的癤腫，或者明顯紅腫滲液傷口的，這種明顯是細菌感染才有的症狀，自然不需要再靠血常規來判斷是細菌還是病毒感染。同樣，如果你根據臨床症狀已經診斷一個孩子為普通感冒，明確為病毒感染，自然也不需要常規做血常規來鑑別。

對那些只有發燒而沒有其它症狀的孩子，判斷是病毒感染還是一些嚴重的細菌感染引起，才更有意義。血常規用於判斷感染性質，主要是看白細胞計數（WBC）和中性粒細胞計數，尤其是前者。

能引起這兩項指標升高的緣故原由有很多，除嚴重的細菌感染以外，病毒感染，非感染性的炎症比如類風溼性關節炎、血管炎，身體或精神創傷，一些腫瘤、藥物，甚者運動都可能導致這兩項指標升高。

白細胞升高對於嚴重的細菌感染判斷的意義，結論也是八門五花，有的認為和C迴響反映蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）差不多，而且這些指標都比單純的臨床評估更優。也有研究認為用WBC來識別出嚴重細菌感染有些價值，但不如CRP和PCT敏感，而用WBC來排除嚴重細菌感染沒有價值。也有研究認為中性粒細胞計數對於菌血症的預測意義最大。也有認為WBC不準確。

這些研究針對的年齡不一樣，研究的時間、樣本來源、數量也不一樣，總的說來，早期的研究認為WBC用於判斷細菌感染比單純的臨床評估更有優，但特異性差，敏感性不如CRP和PCT。在兒童普遍接種了流感嗜血桿菌和肺炎球菌疫苗的國家，疫苗的接種讓兒童發熱的疾病譜發生了明顯的改變，細菌感染愈來愈少，病毒感染愈來愈多，WBC這種本來敏感性就更低的指標參考意義就更小了。去年澳大利亞的一項大樣本研究認為WBC用於篩查5歲以下兒童發熱嚴重細菌感染的準確性不足。但這個結論還有待進一步的研究驗證，目前還沒有哪份權勢鉅子指南完全否認WBC對嚴重細菌感染篩查的意義。

對於3個月以下的孩子，尤其是0-28天的新生兒，細菌導致這個年齡段的孩子發燒的比例更高，WBC用於這個年齡段的孩子的發燒判斷的參考意義也就更大，所以，包括波士頓標準、羅切斯特標準、匹茲堡指南、費城協議等國外的指南，目前仍然把WBC計數當作判斷1-3月發熱孩子嚴重細菌感染風險的一個指標。

下圖是美國家庭醫生雜誌2013年一篇綜述裡3歲內兒童發熱的處置的流程圖，從中也能夠看出：不到29天的發熱新生兒是收入住院，並做血常規培育種植提拔之類的檢查，非新生兒有嚴重疾病施展闡發的，同樣是收入住院，同樣也要做血常規。沒有嚴重疾病施展闡發的，1-3個月的還是要做血常規篩查，但3個月以上的不常規推薦。

而國內的情況還和美國這些發達國家還不一樣，國內流感嗜血桿菌和肺炎球菌疫苗都是自費疫苗，接種其實不普遍，這兩種細菌仍然是兒童發熱的重要病原體，細菌導致的兒童發熱比例仍高於發達國家，血常規鑑別細菌感染的參考意義肯定也更大。

雖然敏感性和特異性低於PCT和CRP，但血常規快速易行，價格低廉，幾乎所有的醫療機構都可以開展。而且檢查的特異性和敏感性也能夠隨判定標準的改變而改變，比如有研究發現3-36月孩子，WBC>25，000/mm3 ，有39%的風險為嚴重細菌感染。

發熱是兒童最多見的症狀，但要確定發熱的具體緣故原由其實不容易，尤其是在早期去區別是細菌還是病毒感染，需要結合孩子的年齡、接種史、病史、查體以及檢查化驗來綜合判斷分析，很多時候還是靠經驗來判斷，單純依靠一個血常規來明確區分是不可能的，但不克不及就此完全否認血常規診斷意義。對於一些有發熱症狀的特定的疾病，比如肺炎，WBC也是區別細菌性肺炎和病毒性肺炎的一個有用的指標。

發燒是不是需要查血常規，或進一步做其它檢查，需要根據孩子的具體情況來綜合權衡，而不是簡單的否認，結果分析也要結合其它情況來綜合判斷。

但另外一個現實是，國內血常規確實做得很氾濫，比如前文說的所有急診發熱病人先查血常規再看病，也確實有很多醫生就是單純的看白細胞和中心粒細胞計數來決定是不是用抗菌素，哪怕很明確的一個皰疹性咽峽炎，也去化驗個血常規，一看到白細胞高，或者中心粒細胞比例高，也給開上了抗菌素。沒有發燒等其它症狀，病人單純白細胞數偏高就被一直用著抗菌素很常見。

對發燒的孩子濫做血常規，錯誤的解讀血常規成為濫用抗生素、過度治療的一個重要緣故原由，解決這個問題靠的是提高醫生對這個檢查的認識，而不是簡單的否認這個檢查的意義。

綜合小兒外科副主任醫生 裴洪剛[微博] 撰寫，請勿轉載！

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