重磅丨2017年美國糖尿病診療標準發佈！（完整版）

導讀：美國糖尿病學會(ADA)制定的《糖尿病醫學診療標準》是指導糖尿病醫生臨床實踐的重要指南之一，每年ADA都會對該指南進行更新和修改。日前ADA發佈了2017版糖尿病醫學診療標準，現第一時間推薦中文完整版，速速收藏！

一、改進治療的策略

●應以循證指南為依據及時制定治療決策，並結合患者意願、預後和合並症調整。（B）

●醫務工作者在推薦治療方案時應考慮患者治療的經濟負擔和自我管理能力。（E）

●治療計劃應遵從慢病管理模式，以確保有準備的積極的醫療小組和知情患者主動參與之間的有效互動。（A）

●如果可能，醫療系統應支持團隊管理、社區參與、患者登記和決策支持工具，以滿足患者需求。（B）

●提供者應評估社會背景，包括潛在的食物安全性問題、居住穩定性、經濟障礙，並治療決策該考慮到該信息。（A）

●如有可能，患者應轉診到當地社區醫療機構。（B）

●應為患者提供來自健康教育者、分診者或社區衛生工作者的自我管理支持。（A）

二、糖尿病的分型和診斷

1、糖尿病風險增加（糖尿病前期）的分類

●在無症狀的成年人用風險因素評估或已認證的工具篩查糖尿病前期和未來糖尿病的風險。（B）

●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）且有一個或以上其他糖尿病危險因素的無症狀成人，不論年齡，均應進行篩查以評估糖尿病前期或未來糖尿病的風險。（B）

●對所有病人，應從45歲開始應進行篩查。（B）

●如果篩查結果正常，宜每3年至少重複篩查一次。（C）

●使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都是合適的。（B）

●對於糖尿病前期的人群，評估並治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。（B）

●超重或肥胖且伴有2項或2項以上其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應考慮篩查糖尿病前期。（E）

●在有高血糖症狀的個體應該用血糖而不是A1C診斷急性起病的1型糖尿病。（E）

●用自身抗體組套篩查1型糖尿病目前僅建議在臨床研究機構或有1型糖尿病先證者的親屬中進行。（B）

●兩種或多種自身抗體持續陽性預測臨床糖尿病並且在臨床研究機構可以作為干預指徵。干預結局可能包括自身抗體轉陰、預防血糖進展在正常或糖尿病前期範圍、預防臨床糖尿病或保留殘存C-肽的分泌。（A）

3、2型糖尿病

●應考慮在無症狀的成年人用風險因素評估或已認證的工具篩查2型糖尿病。（B）

●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）並有一項或以上其他糖尿病危險因素的無症狀成人，不論年齡，應該考慮篩查2型糖尿病。（B）

●對所有病人，應從45歲開始篩查。（B）

●如果檢查結果正常，至少每3年重複篩查一次是合理的。（C）

●使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C篩查糖尿病均是合適的。（B）

●對於糖尿病患者，評估並治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。（B）

●超重或肥胖且伴有2項或2項以上其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應該考慮篩查2型糖尿病。（E）

●伴有危險因素的孕婦，首次產前檢查時用非妊娠的診斷標準篩查未診斷的2型糖尿病。（B）

●無糖尿病病史的孕婦，妊娠24~28周篩查妊娠糖尿病（GDM）。（A）

●妊娠糖尿病的婦女，產後4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標準篩查永久性糖尿病。（E）

●有妊娠糖尿病病史的婦女應至少每3年篩查是否發展為糖尿病或糖尿病前期。（B）

●有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應接受生活方式干預或二甲雙胍治療以預防糖尿病。（A）

5、單基因糖尿病綜合徵

●所有6個月以內診斷糖尿病的兒童應該進行新生兒糖尿病的基因檢測。（B）

●兒童或在青年診斷為糖尿病的成人，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點，且連續多代有糖尿病（提示常染色體顯性遺傳模式），應該考慮青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因檢測。（A）

●在這兩種情況下，建議向專業的糖尿病遺傳中心諮詢，以理解這些突變的意義以及如何最好地接近進一步評價，治療和遺傳諮詢。 （E）

6、囊性纖維化相關糖尿病

●無囊性纖維化相關糖尿病的囊性纖維化患者從10歲開始應每年用OGTT篩查囊性纖維化相關糖尿病。（B）

●不推薦用A1C篩查囊性纖維化相關糖尿病。（B）

●囊性纖維化相關糖尿病患者應該用胰島素治療，以達到個體化的血糖控制目標。（A）

●未確診糖尿病的伴糖耐量異常的囊性纖維化患者，應考慮餐前胰島素治療以維持體重。（B）

●診斷囊性纖維化相關糖尿病5年後開始，推薦每年監測糖尿病併發症。（E）

7、移植後糖尿病

●器官移植後的患者應篩查高血糖，最好在用穩定免疫抑制方案和無急性感染的患者診斷移植後糖尿病。 （E）

●診斷移植後糖尿病首選口服葡萄糖耐量試驗。 （B）

●應該使用對患者和移植物生存結局最好的免疫抑制方案，不需考慮移植後糖尿病的風險。（E）

三、綜合醫學評估和評估合併症

1、以患者為中心的協作性診療

●使用主動傾聽、引出患者偏好和信仰、並評估識字率、計算能力和潛在的治療障礙等以患者為中心的溝通方式，來優化患者的健康結局和健康相關的生活質量。（B）

2、綜合醫學評估

● 明確糖尿病的診斷和分型。（B）

● 篩查糖尿病併發症和潛在的合併症。 （E）

● 回顧已經確診的糖尿病患者以前的治療和危險因素控制。（E）

● 開始制定患者參與的治療管理計劃。（B）

● 制定持續治療計劃。（B）

3、免疫接種

●根據年齡相關的建議，為兒童和成人糖尿病患者提供常規接種疫苗。（C）

●≥6個月的所有糖尿病患者均應每年接種流感疫苗。（C）

●推薦所有2至64歲的糖尿病患者接種肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）預防肺炎。年齡≥65歲，接種PPSV23至少1年後接種肺炎球菌綴合物疫苗（PCV13），在接種PCV13後至少1年再次接種PPSV23疫苗，以後至少5年接種一次PPSV23。（C）

●年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應該接種3次乙肝疫苗。（C）

●年齡≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種3次。（C）

●1型糖尿病患者在診斷後考慮立即篩查自身免疫性甲狀腺疾病和乳糜洩。（E）

5、認知功能障礙/痴呆

●對認知功能障礙/痴呆的患者進行強化血糖控制並無益處。治療方案的制定應避免嚴重低血糖。（B）

6、HIV

●HIV患者在開始抗病毒治療之前和治療開始後3個月或治療方案變化時應該用空腹血糖水平篩查糖尿病和糖尿病前期。如果初始篩查結果正常，建議每年複查空腹血糖。如果篩查結果是糖尿病前期，每3~6個月複查血糖水平，監測是否進展為糖尿病。（E）

7、焦慮症

●在患者表現出對於糖尿病併發症、胰島素注射、輸注、藥物和/或低血糖焦慮或憂慮以致於干擾自我管理行為的患者，以及那些表現為恐懼、害怕、荒謬想法和/或表現出焦慮症狀如迴避行為、過度重複的行為或孤僻者，考慮篩查焦慮症。 （B）

●具有無感知性低血糖的患者，可同時存在對對低血糖的恐懼，應該使用血糖意識訓練（或其他以循證為基礎的類似的干預）治療，以幫助重新建立低血糖的意識，減少對高血糖的恐懼。（A）

8、抑鬱

●醫務人員應考慮每年篩查所有糖尿病患者，特別是那些有自我報告抑鬱症史的患者，對抑鬱症狀用適合的抑鬱症篩查措施進行篩查，讓篩查陽性的患者認識到進一步評估是必要的。（B）

●從診斷出併發症或有明顯醫學狀態改變時，考慮評估抑鬱症。 （B）

●抑鬱症的治療應該轉診到具有應用認知行為治療、人際治療或其他基於證據的治療方法的有經驗的心理健康醫師，同時與患者的糖尿病治療團隊協作治療。（A）

9、進食行為障礙

●醫務人員應考慮重新評估那些具有無序飲食行為、飲食障礙或飲食模式症狀的糖尿病患者的治療方案。（B）

●在無法用與藥物劑量、膳食計劃和身體活動相關的自我報告行為解釋的那些高血糖和體重減輕的患者，考慮使用經認證的篩查措施篩查無序或中斷飲食。此外，建議對醫療方案進行審查，以確定對飢餓/熱量攝入的潛在治療相關影響。 （B）

10、嚴重精神疾病

●對那些已處方非典型抗精神病藥的糖尿病前期或糖尿病患者每年進行篩查。（B）

●如果對青少年或成人糖尿病患者已處方第二代抗精神病藥物，體重、血糖控制和膽固醇水平應該仔細監測並且治療方案應該重新評估。（C）

●在糖尿病和嚴重精神疾病患者，將糖尿病自我管理活動納入治療目標。（B）

四、生活方式管理

●根據糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的國家標準，糖尿病患者在確診後或以後需要時，應接受DSME和DSMS，以增加知識、技能和糖尿病自我管理能力。（B）

●有效的自我管理、改善臨床結局、健康狀態和生活質量是DSME和DSMS的主要目標，作為管理的一部分應該進行判斷和監測。（C）

●DSME和DSMS應該以患者為中心，尊重患者的喜好、需求和價值觀，應該指導臨床決策。（A）

●DSME和DSMS計劃應該包括預防糖尿病的基本課程。如果以預防糖尿病為目標，DSME和DSMS應該專門為此制定相關內容。（B）

●因DSME和DSMS可以節省花費和改善結局B，DSME和DSMS應由第三方支付者充分支付。（E）

●推薦所有1型糖尿病和2型糖尿病患者接受由註冊營養師制定的個體化的醫學 營養治療（MNT）。（A）

●對處方靈活胰島素治療的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物計算，有些情況下估計脂肪和蛋白質的克數，以決定餐時胰島素的劑量，能夠改善血糖控制。（A）

●對於每天應用固定胰島素劑量的患者，保持穩定的碳水化合物的攝入時間和量可以改善血糖控制，減少低血糖風險。（B）

●對血糖和體重管理簡單有效的強調份數控制或健康食物選擇糖尿病膳食計劃方法，可能更適用於文化程度不高、計算力較差和易於發生低血糖的老年不使用胰島素的2型糖尿病患者。（B）

●因為糖尿病營養治療可以節省花費（B）並可改善結局（如降低A1C）（A），MNT應該由保險公司及其他支付者充分支付（E）。

3、能量平衡

●通過生活方式改變聯合限制能量攝入中等程度減輕體重對超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病風險的個體有益。推薦生活方式改變聯合限制能量攝入中等程度減輕體重的干預項目。（A）

●所有糖尿病患者並沒有一個理想的碳水化合物、蛋白質和脂肪的熱量來源比例；所以宏量營養素的分配應根據總熱量攝入和代謝控制目標進行個體化評估。（E）

●許多飲食方式對於管理2型糖尿病和糖尿病前期是合適的，包括地中海飲食、DASH飲食、和素食。（B）

●應該建議碳水化合物來自於全穀類、蔬菜、水果、豆類和奶製品，特別是纖維較高和糖負荷較低的食物，而非其他碳水化合物來源，尤其那些含糖食品。（B）

●糖尿病患者或有糖尿病風險的患者，應該避免含糖飲料的攝入，以控制體重和減少CVD及脂肪肝（B）的風險，而且應減少含蔗糖食物，以更健康營養豐富的食物代替（A）。

5、蛋白質

●目前的證據不足以建議糖尿病患者理想的脂肪總攝入量；富含單不飽和脂肪酸的地中海式飲食結構可能對血糖控制和心血管危險因素有益，所以應推薦為低脂高碳水化合物飲食結構的一個有效替代。（B）

●推薦富含長鏈ω-3脂肪酸，如富含脂肪的魚類（EPA和DHA）及堅果和種子（ALA）的食物預防和治療CVD（B）；然而證據不支持補充ω-3具有有益的作用（A）。

7、微量營養

●沒有明確的證據支持對不缺乏的患者飲食補充維生素、礦物質、中草藥或香料，而且長期攝入抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿蔔素可能存在安全性問題。（C）

8、酒精

●如果成年糖尿病患者選擇飲酒，建議飲酒量應適度（成年女性每天≤1份，成年男性每天≤2份）。（C）

●飲酒或可能增加糖尿病患者低血糖的風險，尤其是應用胰島素或促胰島素分泌劑的患者。保證使患者如何識別和知曉治療遲發低血糖的教育。（B）

9、鈉

●推薦普通人群減少鈉攝入至<2300 mg/天，對糖尿病患者也是合適的。對糖尿病合併高血壓的患者，或許應該進一步減少鈉攝入。（B）

10、非營養的甜味劑

應用非營養的甜味劑替代含熱量的甜味劑（且不用其他含熱量的食物替代），具有潛在的減少整體能量和碳水化合物攝入的作用。

11、體力活動

●應鼓勵1型或2型糖尿病或糖尿病前期的兒童和青少年每天參加至少60分鐘或以上中等強度或更劇烈的有氧體力活動，每週至少3天。（B）

●應鼓勵大多數1型C或2型B糖尿病的成年患者每週至少進行150分鐘中等強度有氧體力活動（最大心率的50～70％），每週至少3天，不能連續超過2天不運動。持續時間更短（至少每週75min）的高強度的或間隔訓練對年輕的或體力合適的患者或許是足夠的。（A）

●應鼓勵成年1型C和2型（B）糖尿病患者每週進行至少2次不連續耐力鍛鍊。

●所有成人尤其是那些2型糖尿病患者，應減少靜坐時間。（B）長時間靜坐應每30分鐘間斷一次，以便使血糖獲益，尤其是成年2型糖尿病患者。（C）

●建議老年糖尿病患者每週進行2~3次靈活性和平衡性訓練，可根據個人偏好包括瑜伽和太極活動以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。（C）

●建議所有患者不要吸菸，使用其他菸草產品A或電子香菸。（E）

●戒菸諮詢和其他形式的治療是糖尿病治療的一個常規組成部分。（B）

●心理治療應該整合入協作性的以患者為中心的治療方案，並提供給所有的糖尿病患者，目標是優化健康結局和健康相關的生活質量。（A）

●心理篩查和隨訪包括但不限於：對疾病的態度、對治療和預後的預期、情感/情緒、一般及與糖尿病相關的生活質量、資源（經濟、社會和情感方面）以及精神病史。（E）

●醫務工作者應該考慮在首診時使用適合患者的準化經認證的工具評估糖尿病憂慮、抑鬱、焦慮、飲食障礙和認知能力，以後定期評估，當病情變化、治療和生活環境變化時也應評估。建議評估包括照護者和家庭成員。（B）

●老年糖尿病患者（≥65歲）應考慮進行認知功能及抑鬱症的篩查。（B）

14、糖尿病心理痛苦

五、預防或延緩2型糖尿病

●建議糖尿病前期患者至少每年監測是否進展為糖尿病。（E）

●糖尿病前期的患者，應轉診到強化飲食和體力活動行為諮詢計劃單位，目標是減輕體重的7%，增加中等強度的體力活動（如快步走）到每週至少150分鐘。（A）

●技術輔助工具包括以互聯網為基礎的社會網絡、遠程學習、DVD內容和移動APP對於有效的生活方式干預預防糖尿病是有用的。（B）

●基於糖尿病預防的成本效益，這些計劃的費用應由第三方支付。（B）

1、藥物干預

●對於糖尿病前期患者，特別是那些BMI＞35kg/m2，年齡<60歲和有GDM史的婦女，儘管進行了生活方式干預但A1C仍然升高的患者，應該考慮使用二甲雙胍治療來預防2型糖尿病。（A）

●長期使用二甲雙胍或許與生化維生素B12缺乏有關。在用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是那些伴有貧血或周圍神經病變的患者，應該考慮定期監測維生素B12的水平。（B）

●建議糖尿病前期患者篩查並治療可改變的CVD危險因素。（B）

3、糖尿病自我管理教育和支持

● 糖尿病前期患者通過糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）計劃接受教育和支持，以形成和保持能夠預防或延緩糖尿病發生的行為。（B）

1、血糖控制的評估

●大多數採用強化胰島素治療方案的患者（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療），應在餐前和加餐前，有時餐後、睡前、運動前、懷疑低血糖、低血糖治療後直到血糖正常、關鍵任務前（如駕駛）進行自我血糖監測（SMBG）。（B）

●對於胰島素注射次數少B或非胰島素治療的患者，SMBG作為教育內容的一部分或許有助於指導治療和/或自我管理。（E）

●處方SMBG後，應確保患者獲得持續指導，定期評估SMBG技術和SMBG結果以及他們用SMBG數據調整治療的能力。（E）

●對於部分成年（年齡≥25歲）1型糖尿病患者，如果正確使用，動態血糖監測（CGM）聯合胰島素強化治療，是降低A1C的有用方法。（A）

●雖然CGM在兒童、青少年和青年成年患者中降低A1C的證據不強，但CGM或許有幫助。成功與這種儀器持續使用的依從性相關。（B）

●在無症狀低血糖和／或頻發低血糖的患者，CGM可作為SMBG的一種補充工具。（C）

●由於CGM的依從性變異較大，處方前應評估患者持續應用CGM的個人準備。（E）

●處方CGM時，需要加強糖尿病教育、培訓和支持，以獲得最佳的CGM實施和持續使用。（E）

●成功使用CGM的患者應該持續使用到65歲以後。（E）

HbA _1c

●對於治療達標（和血糖控制穩定）的患者，每年應該檢測A1C至少兩次。（E）

●對更改治療方案或血糖控制未達標的患者，每3月檢測A1C一次。（E）

●應用即時A1C檢測有助於更及時調整治療方案。（E）

3、HbA _1c

●許多非妊娠成人合理的A1C目標是<7%。（A）

●對於部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴格的A1C目標（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者可能包括那些糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預期壽命較長或無明顯心血管疾病（CVD）的患者。（C）

●對於有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病併發症、有較多的伴發病，以及儘管實施了糖尿病自我管理教育、適當的血糖檢測、應用了包括胰島素在內的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達標者的病程較長的糖尿病患者，較寬鬆的A1C目標（如<8%）或許是合理的。（B）

4、低血糖

●每次隨訪時應該詢問有低血糖風險的患者症狀性和無症狀性低血糖。（C）

●清醒的低血糖患者，雖可選用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。治療15分鐘後，如果SMBG顯示為持續低血糖，應該重複治療。一旦SMBG血糖恢復正常，患者應進餐或小吃，以預防低血糖復發。（E）

●所有具有嚴重低血糖（<3mmol/L）風險的患者應處方胰高血糖素。照護者、學校人員或家人應該知曉存放地點、何時使用、如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限於醫護專業人員。（E）

●對於無症狀低血糖或一次或以上嚴重低血糖發作的糖尿病患者，應該重新評估其治療方案。（E）

●使用胰島素治療的患者如有無症狀性低血糖或嚴重低血糖發作，建議放寬血糖控制目標，嚴格避免至少數週內再次發生低血糖，以部分逆轉無症狀性低血糖並減少以後發生低血糖的風險。（A）

●如發現認知功能較低和/或認知功能下降，建議持續評估其認知功能，臨床醫生、患者和看護者應高度警惕低血糖。（B）

七、2型糖尿病治療的肥胖管理

1、評估

●每次就診時應該計算BMI並記錄在病歷中。（B）

2、飲食、體力活動和行為治療

●準備減重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，應該處方飲食、體力活動和行為治療，以減輕體重的>5%。（A）

●這種干預措施應該是高強度的（6個月內≥16次），專注於飲食、體力活動和行為治療，以每天減少500~750千卡熱量。（A）

●含相同熱量但蛋白質、碳水化合物和脂肪含量不同的飲食對減輕體重的效果是相同的。（A）

●飲食應該個體化，因為如果提供相同的熱量限制，即使蛋白質、碳水化合物和脂肪的含量不同，但在減輕體重方面的效果是相同的。（A）

●對達到短期體重減輕目標的患者，應該處方長期（≥1年）全面體重維持計劃。這種計劃應該提供至少每月隨訪一次，鼓勵持續監測體重（每週或更頻繁），持續減少膳食熱量，參加高水平的體力活動（200~300分鐘/周）。（A）

●為達到體重減輕>5%的目標，處方極低熱量飲食（≤800千卡/天）短期（3個月）高強度的生活方式干預應該謹慎，並應嚴密監測。為保持體重減輕，這種計劃應該結合長期全面體重維持諮詢。（B）

3、藥物治療

●超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時，考慮對體重的作用。（E）

●在可能的情況下，減少增加體重的藥物。（E）

●對某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，減肥藥物配合飲食、體力活動和行為諮詢或許是有效的。必須權衡潛在的益處和潛在的藥物風險。（A）

●如果3個月後患者對減肥藥物的應答<5%，或者任何時間有安全性和耐受性的問題，應該考慮停止用藥或更改藥物及治療方案。（A）

4、減重手術

●對於BMI>40 kg/m2（亞裔美國人BMI>37.5 kg/m2）的成人2型糖尿病患者（無論血糖水平和降糖藥物如何）以及BMI 35.0-39.9 kg/m2（亞裔美國人BMI 32.5-37.4 kg/m2）儘管通過生活方式和藥物治療血糖仍然控制不佳者，應該建議代謝手術。（A）

●對於BMI 30.0-34.9 kg/m2（亞裔美國人BMI 27.5-32.4 kg/m2）儘管通過口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍然控制不佳者，應該考慮代謝手術。B

●代謝手術應該在具有多學科團隊的有治療糖尿病和胃腸外科經驗的大醫院進行。（C）

●手術後的患者應該接受長期生活方式支持，並定期監測微量營養素和營養狀態，根據國家和國際學會的代謝手術術後管理指南進行。（C）

●進行代謝手術的患者應該進行全面的心理健康評估。（B）在有酗酒或藥物濫用史、顯著抑鬱症、自殺傾向或其他精神健康問題時，應暫緩手術，直到這些問題被充分解決。（E）

●接受代謝手術的患者，應該評估是否需要持續的精神衛生服務，以幫助他們適應手術後的醫療和社會心理變化。（C）

1、1型糖尿病的藥物治療

●大多數1型糖尿病患者應該用MDI注射（基礎和餐時胰島素）或連續皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。（A）

●大多數1型糖尿病患者應該使用速效胰島素類似物以減少低血糖風險。（A）

●應該教育大多數1型糖尿病患者如何根據碳水化合物攝入量、餐前血糖和預期運動量調整餐前胰島素劑量。（E）

●成功應用持續皮下胰島素輸注的患者，應該持續應用到65歲。（E）

2、2型糖尿病的藥物治療

●如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。（A）

●在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖症狀和/或A1C水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考慮開始胰島素治療（用或不用其他藥物）。（E）

●如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月不能達到或維持A1C目標，加用第二種口服藥物、GLP-1受體激動劑或基礎胰島素。（A）

●以患者為中心的方案應該用以指導藥物的選擇。考慮的因素包括有效性、花費、潛在副作用、體重、伴發病、低血糖風險和患者意願。（E）

●對於沒有達到血糖目標的2型糖尿病患者，不應推遲胰島素的治療。（B）

●對於長期血糖控制不良且已有動脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，應該考慮恩格列淨或利拉魯肽治療，因已證實這些藥物加入標準治療中可減少心血管和全因死亡率。這些種類的其他藥物正在進行研究觀察其心血管益處。（B）

九、心血管疾病和危險因素管理

1、高血壓／血壓控制

△篩查和診斷

△目標

●多數糖尿病合併高血壓患者的收縮壓控制目標應該<140 mmHg，舒張壓目標<90 mmHg。（A）

●較低的收縮壓和舒張壓目標，如<130 /80mmHg，如果不過度增加治療負擔，可能適合心血管疾病高危的患者。（C）

●為優化長期產婦健康，減少胎兒生長受損，糖尿病合併慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標建議為120-160 /80-105mmHg。（E）

△治療

●明確的診室血壓≥140/90 mmHg的患者，除接受生活方式治療外，應立即開始接受藥物治療，並及時調整藥物劑量使血壓達標。（A）

●明確的診室血壓≥160/100 mmHg的患者，除接受生活方式治療外，應立即啟動兩種藥物聯合治療或應用具有心血管獲益證據的單片複方製劑。（A）

●高血壓的治療應包括減少糖尿病患者心血管事件的藥物（ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB）。為使血壓控制達標，常需多種藥物（但不聯用ACEI和ARB）。（A）

●尿白蛋白肌酐比值≥300mg/g（A）或30-299mg/g（B）的糖尿病患者高血壓治療的一線藥物建議是最大耐受劑量的ACEI或ARB。如果一類藥物不能耐受，應該用另一類藥物替代。（B）

●如果應用ACEI、ARB類或利尿劑，應監測血肌酐/估計腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。（B）

●應建議血壓>120/80 mmHg的患者改變生活方式包括超重或肥胖者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結構；酒精攝入適度；以及增加體力活動。（B）

●未服用他汀的成人在首次診斷、初次醫學評估、以後每5年檢查血脂是合理的，如有必要可以更頻繁複查。（E）

●起始他汀治療和以後定期複查血脂，或許有助於監測治療應答和治療的依從性。（E）

●糖尿病患者為改善血脂，推薦生活方式干預，主要包括：減輕體重（如有指徵）；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加飲食ω-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；增加體力活動。（A）

●對甘油三酯水平升高（≥1.7 mmol/L）和/或HDL膽固醇降低（男性<1.0 mmol/L，女性<1.3 mmol/L）的患者，強化生活方式治療和優化血糖控制。（C）

●對空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L的患者，評估繼發性病因並考慮藥物治療以減少胰腺炎的風險。（C）

●所有年齡段的糖尿病伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應該在生活方式干預的基礎上使用高強度他汀治療。（A）

●對年齡<40歲且有其他心血管危險因素的患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等或高強度的他汀治療。（C）

●無其他心血管危險因素的40～75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等強度的他汀治療。（A）

●伴有其他心血管危險因素的40～75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用高強度的他汀治療。（B）

●無其他心血管危險因素的＞75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等強度的他汀治療。（B）

●伴有其他心血管危險因素的＞75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等或高強度的他汀治療。（B）

●臨床實踐中，醫務人員可能需要根據個體病人對藥物的反應（如副作用、耐受性、LDL膽固醇水平）調整他汀治療的強度。（E）

●與單用中等強度的他汀治療相比，中等強度的他汀治療加用依折麥布可以提供額外的心血管益處，所以，應該考慮在近期發生急性冠脈綜合徵的LDL膽固醇≥1.3mmol/L的患者或那些不能耐受高強度他汀的患者使用。A那些具有ASCVD病史的糖尿病患者如果不能耐受高強度他汀治療，也應考慮使用。（E）

●聯合治療（他汀/貝特）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的動脈粥樣硬化性心血管益處，通常不予推薦。A然和，在甘油三酯≥2.3mmol/L及LDL膽固醇≤0.9mmol/L的男性或許可以考慮聯用他汀和非諾貝特。（B）

●聯合治療（他汀/煙酸）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，且或許可以增加卒中的風險，一般不予推薦。（A）

●妊娠期間禁用他汀治療。（B）

3、抗血小板藥物

●有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75~162 mg/d）作為二級預防治療。（A）

●有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者，應該使用氯吡格雷（75 mg/d）。（B）

●急性冠脈綜合徵發生後，雙聯抗血小板治療一年是合理的，繼續治療或許也有益處。（B）

●心血管風險增加的1型或2型糖尿病患者，一級預防考慮阿司匹林治療（75～162 mg/d）。這包括至少有一項其他主要危險因素（早發動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、吸菸、血脂異常或蛋白尿）的大多數>50歲男性或女性，不伴出血高危因素者。（C）

●動脈粥樣硬化性心血管疾病低危的成年糖尿病患者，如無其他主要動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素的<50歲男性女性，不應推薦使用阿司匹林預防動脈粥樣硬化性心血管疾病，因為出血的潛在副作用可能抵消了其潛在益處。（C）

●具有多項其他危險因素的<50歲患者，需要臨床判斷。（E）

4、冠心病

△篩查

●對於無症狀的患者，不推薦常規篩查冠狀動脈疾病，因為只要對動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素給予治療，常規篩查並不能改善結局。（A）

●以下患者考慮篩查冠狀動脈疾病：非典型心臟症狀（如不能解釋的呼吸困難、胸部不適）；血管疾病相關的症狀和體徵，包括頸動脈雜音、短暫性腦缺血發作、卒中、跛行或外周動脈疾病；或心電圖異常（如Q波）。（E）

△治療

●已知動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，用阿司匹林和他汀治療（如果沒有禁忌證）（A）並考慮使用ACEI （C）以減少心血管事件的風險。

●有既往心肌梗死的患者，應該在心梗後持續使用β-受體阻滯劑至少2年。（B）

●有心力衰竭症狀的患者，不應使用噻唑烷二酮類藥物。（A）

●病情穩定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果腎功能正常，可以應用二甲雙胍。CHF 病情不穩定或因CHF住院的患者，應避免使用二甲雙胍。（B）

十、微血管併發症和足病

1、糖尿病腎臟疾病

△篩查

●病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血壓的患者，至少每年定量評估尿白蛋白（如隨機尿的尿白蛋白/肌酐比值）和估算腎小球濾過率（eGFR）。（B）

△治療

●優化血糖控制，以減少糖尿病腎臟疾病風險或延緩其進展。（A）

●優化血壓控制，以減少糖尿病腎臟疾病風險或延緩其進展。（A）

●對非透析依賴的糖尿病腎臟疾病患者，蛋白質攝入量應該大約是0.8g/kg公斤體重（建議每日允許量），對於透析的患者，應該考慮較高水平的蛋白質攝入量。（B）

●除了妊娠期間外，建議ACEI或ARB類用於治療中度升高尿白蛋白排洩（30�C299mg/d）B和強烈推薦用於尿白蛋白排洩>300 mg/d的患者和/或eGFR＜60 ml/min/1.73 m2的患者。（A）

●當使用ACE抑制劑、ARBs或利尿劑時，定期監測血清肌酐及血鉀水平觀察是否發生肌酐升高或血鉀變化。（E）

●用ACEI或ARB治療的有白蛋白尿的患者持續監測尿白蛋白/肌酐比值以評估糖尿病腎臟疾病的進展是合理的。（E）

●糖尿病患者如果血壓和尿白蛋白/肌酐比值（＜30mg/g）及估算腎小球濾過率正常，不推薦應用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級預防。（B）

●當估計GFR（eGFR）＜60 ml/min/1.73 m2時，評估和處理慢性腎臟疾病（CKD）的潛在併發症。（E）

●當估計GFR（eGFR）＜30 ml/min/1.73 m2時，應該轉診進行腎臟替代治療評估。（A）

●當腎臟疾病病原不明確、治療困難或者腎臟疾病進展較快時，應該立即把患者轉診給有經驗的腎病專科醫生。（B）

●優化血糖控制以降低視網膜病變的風險或延緩其進展。（A）

●優化血壓和血脂控制以降低視網膜病變的風險或延緩其進展。（A）

△篩查

●成人1型糖尿病患者在糖尿病發病後的5年內，應該接受眼科醫師或驗光師散瞳後綜合性眼檢查。（B）

●2型糖尿病患者確診後應該接受眼科醫師或驗光師散瞳後綜合性眼檢查。（B）

●一次或多次眼科檢查正常者，可考慮每2年檢查1次。如果存在任何水平的糖尿病視網膜病變，之後應由眼科醫師或驗光師每年檢查1次。若視網膜病變進展或威脅視力，需要增加檢查的頻率。（B）

●雖然視網膜照相可作為視網膜病變的一個篩查工具，但不能替代綜合性眼檢查。（E）

●計劃懷孕或已經懷孕的女性糖尿病患者應該進行綜合性眼檢查，綜合評價糖尿病視網膜病發生和/或發展風險。妊娠前三個月應進行眼科檢查，隨後整個孕期和產後1年密切隨訪。（B）

△治療

●有任何程度黃斑水腫、嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變（增殖性糖尿病視網膜病變的前兆）或任何增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）的患者，應該立即轉診給有處理和治療糖尿病視網膜病變豐富經驗的眼科醫師。（A）

●高危增殖性糖尿病視網膜病變和部分嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變的患者，激光光凝治療可以降低失明的危險。（A）

●糖尿病黃斑水腫是玻璃體內注射抗血管內皮生長因子（VEGF）治療的指徵。（A）

●由於阿司匹林不增加視網膜出血的風險，視網膜病變的存在不是用於心臟保護的阿司匹林治療的禁忌證。（A）

3、神經病變

●所有2型糖尿病確診時和1型糖尿病確診5年後應該篩查糖尿病周圍神經病變（DPN），以後至少每年篩查一次。（B）

●評估遠端對稱性多神經病變應包括詳細病史、溫度覺、針刺覺（小纖維功能）、用128-Hz音叉評估振動覺（大纖維功能）。所有糖尿病患者應進行10g尼龍絲試驗以明確足潰瘍和截肢的風險。（B）

●存在微血管和神經病變併發症的患者應該評估自主神經病變的症狀和體徵。（E）

△治療

●優化控制血糖可預防或延緩1型糖尿病患者神經病變A，並可延緩2型糖尿病神經病變的進展。（B）

●評估和治療患者以減輕糖尿病周圍神經病變相關的疼痛B和自主神經病變的症狀，從而改善生活質量。（E）

●治療糖尿病神經病變性疼痛的初始治療建議使用普瑞巴林或度洛西汀。（A）

4、足部治療

●對所有糖尿病患者每年進行全面的足部檢查，以確定潰瘍和截肢的危險因素。（B）

●所有糖尿病患者每次就診時應進行足部檢查。（C）

●詢問以前潰瘍、截肢、Charcot足、血管成形術或血管外科治療、吸菸、視網膜病變、腎臟透析的病史，並評估目前神經病變的症狀（疼痛、燒灼、麻木感）和血管疾病（下肢疲勞、跛行）。（B）

●檢查應包括皮膚視診、評估足部畸形、神經評估包括10g尼龍絲試驗和針刺或振動覺試驗或評估踝反射，和血管評估包括下肢和足部血管搏動。（B）

●50歲及以上的糖尿病患者，和有跛行症狀或足背動脈搏動減弱或消失的患者應轉診進一步進行血管評估。（C）

●對於足潰瘍及高危足患者（如透析患者和Charcot足、有足潰瘍史或截肢患者），推薦多學科管理。（B）

●對吸菸、有下肢併發症史、保護性感覺缺失（LOPS）、畸形或外周動脈疾病的患者，應該轉診給足病專家進行持續性預防治療和終生監護。（C）

●對所有糖尿病患者都應給予綜合的足部自我管理的教育。（B）

●對高危糖尿病患者，包括嚴重神經病變者，足畸形或有截肢病史者，建議使用專業的治療鞋。（B）

十一、 老年人

●對老年糖尿病患者考慮進行醫學、功能、心理和社會老年領域的評估，以確定治療目標和治療方案。（C）

●在日常生活的基本和結構活動受限的老年患者篩查老年人綜合徵或許是合適的，因為這可影響到糖尿病的自我管理。（C）

●65歲及以上的糖尿病患者應該每年篩查及早期檢測輕度認知功能受損和痴呆。（B）

●老年糖尿病患者（年齡≥65歲）應該考慮優先進行抑鬱症的篩查和治療。（B）

●老年糖尿病患者應該避免低血糖。應該通過調整血糖目標和藥物干預來篩查和管理低血糖。（B）

●機能和認知完整、預期壽命較長的老年患者，應該接受與年輕的成人糖尿病患者相似的糖尿病治療目標。（C）

●對一些老年患者放寬血糖控制目標是合理的，使用個體化標準，但所有患者應避免導致症狀或急性高血糖併發症風險的高血糖。（C）

●老年患者篩查糖尿病併發症應該個體化。應特別注意導致功能障礙的併發症。（C）

●在大多數老年患者，應該治療高血壓達到個體化的目標。（C）

●考慮患者獲益時間窗，老年患者其他心血管危險因素應該予以個體化治療。降脂和阿司匹林治療在預期壽命至少等於一級或二級預防試驗時間段的患者或許獲益。（E）

●需要姑息治療的老年糖尿病患者，嚴格血壓控制或許並不需要，停止治療或許是合適的。同樣，強化血脂也可以放寬，停止降脂治療也是合適的。（E）

●考慮長期護理機構的糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理。（E）

●居住在長期護理設施的糖尿病患者，需要仔細評估建立血糖目標，根據他們的臨床和功能狀態，進行合適的降糖藥物的選擇。（E）

●全面舒適，預防令人痛苦的症狀，並保持生活質量和尊嚴是臨終糖尿病管理的主要目標。（E）

十二、兒童和青少年

1、糖尿病自我管理教育和支持

●1型糖尿病的少年兒童和其父母/監護人（年齡<18歲的患者）在診斷時和之後，應該根據國家標準接受文化敏感和發展適當的個體化糖尿病自我管理教育和支持。（B）

2、心理社會問題

●在診斷時和以後的常規隨訪治療時，評估可能影響糖尿病治療依從性的心理問題和家庭應激，並適時轉診給心理問題專家練，最好是對兒童糖尿病有經驗的專家。（E）

●考慮精神健康專業人員作為兒童糖尿病的多學科小組的組成成員。（E）

●鼓勵兒童和青少年的家庭參與糖尿病治療，認識到糖尿病治療過早轉移至兒童可以導致依從性和血糖控制的惡化。（B）

●醫務工作者應該評估兒童和青少年的糖尿病心理痛苦、社會適應性（同伴關係）和學校表現，以決定是否需要進一步干預。（B）

●有行為自我照顧困難、因糖尿病酮症酸中毒重複住院或明顯糖尿病心理痛苦的青年和家庭，考慮轉診到心理健康醫師進行評估和治療。（E）

●12歲以上的青少年糖尿病患者應該有時間自己和醫務工作者溝通。（E）

●對所有可能生育的女性患者，從青春期開始，孕前諮詢應該納入到常規糖尿病治療中。（A）

3、血糖控制

●所有兒童糖尿病患者，推薦A1C目標＜7.5%。（E）

4、自身免疫

●診斷後如有症狀立即評估與1型糖尿病相關的自身免疫性疾病。（E）

5、甲狀腺疾病

●1型糖尿病患兒在診斷後立刻考慮檢查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。（E）

●1型糖尿病診斷後，立刻測定TSH濃度是合理的。如果正常，考慮每1~2年複查一次。如果患者出現甲狀腺功能異常的症狀、甲狀腺腫、生長速率異常或罕見血糖變異者，立即複查。（E）

6、乳糜瀉

●1型糖尿病診斷後，血清總IgA水平正常，考慮測定組織型谷氨醯胺轉移酶或脫酰胺基醇溶蛋白抗體以篩查乳糜瀉。（E）

●有乳糜瀉家族史、生長髮育停滯、體重不增、體重下降、腹瀉、胃腸脹氣、腹痛或吸收不良體徵的兒童或頻發不能解釋的低血糖或血糖控制惡化的兒童，應該考慮篩查。（E）

●活檢確診的乳糜洩患者，應該進行無麩質飲食，並諮詢有治療糖尿病和乳糜洩經驗的營養師。（B）

7、心血管危險因素的管理

①高血壓

●每次隨訪應測量血壓。如發現兒童有正常高值血壓（收縮壓或舒張壓高於同年齡、性別、身高組的第90百分位數）或高血壓（是指收縮壓或舒張壓高於同年齡、性別、身高組的第95百分位數）應該非同日複測3次血壓證實。（B）

●正常高值血壓（收縮壓或舒張壓持續高於同年齡、性別、身高組的第90百分位數）的起始治療包括針對控制體重和增加體力活動的飲食干預和運動。如果生活方式干預3～6個月血壓不達標，應考慮藥物治療。（E）

●高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續高於同年齡、性別、身高組的第95百分位數）一旦確診，應考慮藥物治療。（E）

●ACEI或ARB類藥物應該是治療高血壓的首選藥物，由於其潛在的緻畸作用，應進行適當的生殖諮詢。（E）

●控制目標值是血壓持續低於同年齡、性別、身高組的第90百分位數。（E）

②血脂異常

△篩查

●所有≥10歲的兒童在診斷糖尿病後，考慮檢查空腹血脂譜（在血糖得到控制後）。（E）

●如果血脂不正常，每年檢測是合理的。如LDL膽固醇在可接受的危險水平（<2.6 mmol/L）內，每3~5年複查血脂譜是合理的。（E）

△治療

●起始治療可包括優化血糖控制和使用旨在降低膳食中飽和脂肪酸量的美國心臟協會2級飲食的醫學營養治療。（B）

●10歲以上患者，如在醫學營養治療和生活方式改變後，LDL-C＞160 mg/dL (4.1 mmol/L)，或LDL-C＞130 mg/dL (3.4 mmol/L)且伴一個或多個CVD危險因素，加用他汀類藥物是合理的。（E）

●治療目標是LDL-C< 100 mg/dL (2.6 mmol/L)。（E）

③吸菸

●在糖尿病起始和隨訪治療獲取吸菸史，阻止不吸菸的年輕人吸菸，鼓勵吸菸者戒菸。（B）

8、微血管併發症

①腎病

●糖尿病病程超過5年的患兒，應該考慮至少每年篩查白蛋白尿，取隨機尿樣檢測白蛋白/肌酐比值（UACR）。（B）

●初次評估時測定肌酐清除率/估算腎小球濾過率，以後根據年齡、糖尿病病程和治療決定。（E）

●當3次尿標本至少2次UACR升高（>30mg/g），應該考慮應用ACEI治療，逐漸加量使白蛋白排洩恢復正常。通過改善血糖控制和基於年齡的血壓控制，應該在6個月內達標。（C）

②視網膜病變

●兒童青春期開始或≥10歲，一旦糖尿病病程3～5年，應該考慮進行首次擴瞳後綜合性眼檢查。（B）

●首次檢查後，通常推薦每年進行常規隨訪。按照眼科專家的建議，每兩年檢查一次的檢查頻率或許是可以接受的。（E）

9、神經病變

●兒童青春期開始或≥10歲，1型糖尿病病程5年，考慮每年一次全面的足部檢查。（E）

10、從兒科到成人治療的過渡

●青少年過渡到成人期間，健康保健人員和家人必須認識到他們的許多弱點B，並在青少年早期到中期開始，至少在過渡前1年做好準備。（E）

●兒科醫師和成人健康保健人員應協助青少年和剛成年的患者提供支持和資源聯繫。（B）

1、孕前糖尿病

●應該討論計劃生育，並處方和應用有效的避孕措施，直到婦女準備懷孕。（A）

●孕前諮詢說明嚴格控制的重要性以減少先天異常的風險，理想的A1C達到6.5%（如果不發生低血糖可以達到）。（B）

●計劃懷孕或已經懷孕的1型或2型糖尿病的婦女，應該諮詢有關糖尿病視網膜病變發生及進展。孕前糖尿病的婦女應該在孕早期進行基線眼科檢查，以後根據視網膜病變的程度進行監測。（B）

●生活方式改變是妊娠糖尿病治療的基礎，對許多患者或許是足夠的。如果不能達到治療目標，應該加用藥物治療。（A）

●懷孕時首選藥物是胰島素，因為胰島素並不通過胎盤。二甲雙胍和格列本脲或許可以使用，但二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。所有口服藥物均缺乏長期安全性的數據。（A）

●二甲雙胍用於治療多囊卵巢綜合徵和誘導排卵時，一旦確定懷孕，不需繼續使用。（A）

妊娠期間糖尿病治療的一般原則：

●潛在緻畸的藥物（血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類藥物等）應避免在性活躍且未使用可靠避孕的育齡婦女使用。（B）

●建議對妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠的婦女進行空腹、餐前、餐後自我監測血糖監測。（B）

●由於懷孕時紅細胞更新的改變可降低孕期正常A1C水平，懷孕時A1C的目標是6-6.5%，<6%可能是合適的（如果不發生明顯低血糖能達到），但為預防低血糖，必要時目標可以放寬到<7%。（B）

●所有入院糖尿病患者如果入院前3月未檢測A1C，考慮行A1C檢查。（E）

●持續高血糖患者，血糖不高於10 mmol/L，應該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，推薦將大多數危重患者A和非危重患者C血糖控制在7.8�C10 mmol/L之間。（A）

●更嚴格的目標，如<7.8 mmol/L對某些患者可能是合適的，只要在無明顯低血糖的前提下能達到目標。（C）

●重症患者需要靜脈應用胰島素，應該應用經過認可的基於血糖波動和胰島素劑量預設胰島素輸注速率調節方案的書面和計算機程序。（E）

●經口進食較差或不能經口進食的患者首選基礎或基礎加餐時加校正胰島素方案。營養攝入較好的患者優先選擇基礎胰島素、餐前胰島素、校正胰島素方案。（A）

●非常不鼓勵住院患者單一使用滑動胰島素注射方法。（A）

●每個醫院或醫療機構應採用和實施低血糖處理流程。應對每位患者制定低血糖預防和治療計劃。醫院內低血糖發作應在醫療文書中記錄並跟蹤。（E）

●當血糖<3.9 mmol/L時，應該重新評估並改進治療方案，以預防以後低血糖的發生。（C）

A級證據：

●來自實施良好、代表性廣泛的隨機對照實驗的明確證據，包括（1）實施良好的多中心試驗證據；（2）分析時納入質量評分的薈萃分析證據。

●令人信服的非實驗來源的證據，如牛津大學循證醫學中心開發的“全或無”規則；

●來自實施良好的隨機對照實驗的支持性證據，包括（1）一個或多個研究機構實施良好的證據；（2）分析時納入質量評分的薈萃分析證據。

B級證據：

●來自實施良好的隊列研究的支持性證據，包括（1）證據來自實施良好的前瞻性隊列研究或註冊研究；（2）證據來自實施良好的隊列研究的薈萃分析。

●來自一項實施良好的病例對照研究的支持性證據。

C級證據：

●來自對照不嚴謹或無對照研究的支持性證據，包括（1）證據來自存在1個或多個主要或3個或多個次要方法學缺陷的隨機臨床試驗；（2）證據來自觀察性研究，可能具有較大偏倚（如前後對照的病例系列）；（3）證據來自病例系列或病例報告。

●有衝突的證據，但大體上支持推薦。

D級證據：

專家共識或臨床經驗。

注：ADA指南非常強調個體化治療，在國際上具有廣泛影響力，可為我國糖尿病的防治提供借鑑，但不宜照搬。

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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