藥學人員必學：心房顫動、深靜脈血栓形成

心房顫動、深靜脈血栓形成內容不多，把兩個內容一起整理給大家分享！

心房顫動（AF）

心簡稱房顫，是一種常見的心律失常，是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。房顫可致心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成。

房顫分類：

①首診房顫：首次確診（首次發作或首次發現）；

②陣發性房顫：持續時間≤7天，能自行終止；

③持續性房顫：持續時間＞7天，非自限性；

④長期持續性房顫：持續時間≥1年，患者有轉復願望；

⑤永久性房顫：持續時間＞1年，不能終止或終止後又復發，患者無轉復願望。

臨床表現

1.房顫的症狀受心室率的影響

房顫時心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時減少達25%或更多。心室率不快時，患者可無症狀；心室率超過150次/分，患者可發生心絞痛與充血性心力衰竭。

2.房顫併發體循環栓塞的風險性大

因心房失去收縮力、血流淤滯，左心房血栓形成。據統計，非瓣膜性心臟病者合併房顫者發生卒中的機會較無房顫者高出5～7倍。二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合併房顫時，卒中的發生率更高。對於孤立性房顫是否增加卒中的發生率尚無一致見解。

3.心電圖表現

①P波消失，代之以小而不規則的基線波動，稱為f波，頻率約350～600次/分；②心室率極不規則，通常在100～160次/分；③QRS波形態通常正常。

治療

抗凝、抗血小板治療

房顫患者的栓塞發生率較高。對於合併瓣膜病患者，需應用華法林抗凝。對於非瓣膜病患者，需要評估後再決定應用何種藥物。

1．華法林

INR2.0～3.0時，可以有效預防腦卒中事件，而並不明顯增加腦出血的風險，華法林的需要量須根據INR的監測來調整。華法林開始治療時常合併應用低分子肝素皮下注射3～5d，以降低初次單用華法林時的高凝狀態。華法林的不良反應為皮疹、胃腸道反應。嚴重者致大出血。不建議阿司匹林與華法林聯合應用，因其抗凝作用並不優於單獨應用華法林，而出血的危險卻明顯增加。

2．抗血小板藥

阿司匹林75～150mg/d，氯吡格雷75mg/d，其優點是不需要監測INR，出血危險性低，但預防卒中的效益遠不如華法林，即使氯吡格雷與阿司匹林聯合用，其預防卒中的作用也不如華法林。

3．新型抗凝藥物

可特異性阻斷凝血瀑布中的某關鍵環節，不需常規監測，可以作為華法林的替代藥物治療。

目前已經上市藥物有達比加群酯，直接作用於凝血酶（Ⅱa因子）發揮抗凝療效利伐沙班和阿哌沙班均為直接Xa因子抑制劑，具有顯著的抗凝療效。

轉復並維持鼻性心律

1、轉復房顫的藥物

胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等。

（1）胺碘酮靜脈注射胺碘酮轉復房顫的成功率約為34%-69%，常用劑量為3-7mg/kg。靜脈注射後通常需靜脈注射維持數小時以提高轉覆成功率、減少復發。

胺碘酮的不良反應有心動過緩、低血壓、視力模糊、甲狀腺功能異常、肝功能損害、靜脈炎等。

2、維持竇律的藥物

常用藥物有胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、β受體阻斷劑、索他洛爾等。

控制心室率

1、β受體阻斷劑

直接抑制房室傳導。常用藥為美託洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。

2、鈣通道阻滯劑

主要指非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，如地爾硫卓、維拉帕米、可延長房室結不應期，減慢房室結傳導速度，減慢安靜及運動時房顫的心室率，特別是當患者合併有支氣管哮喘時更為適用。緊急時採用維拉帕米注射液5-10mg緩慢靜注，非緊急時口服30-60mg，tid。

3、洋地黃

對於有明顯症狀或伴有血流動力學變化的快速房顫，可給予去乙酰毛花苷0.2-0.4mg溶於5%葡萄糖20ml中緩慢靜注，至心室率達到滿意程度，需要注意的是去乙酰毛花苷對於預激綜合徵伴房顫要慎用。

對於慢性房顫控制心室率，一般用地高辛0.125-0.25ml/d，qd。地高辛可與β受體阻斷劑合用，協同控制房顫患者的心室率。

華法林使用注意事項

華法林劑量個體差異大，治療窗窄，與其他藥物的相互作用複雜，對其抗凝作用亦有影響，因此使用時應特別注意一下幾點。

1.告知患者抗凝治療的風險，注意避免外傷，規律飲食，儘量不要同時應用其他抗血栓藥物；定期檢測INR；高血壓患者在抗凝治療期間必須嚴格控制血壓。華法林主要副反應是各種各樣的出血表現。如傷口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血腫、皮下青紫、偏癱或昏迷等，不論INR值是多少，都應該立即就醫。

2.掌握藥物劑量，按時服藥。假如忘服1次華法林，只要在第二天把漏服的華法林和當天的常規劑量一起服用即可。如果漏服數天，就必須按照停藥後重新開始服藥處理。

3.瞭解藥物及食物對華法林療效的影響。增強華法林抗凝作用的常用藥物有：抗血小板藥、非留體抗炎藥、抗菌藥物、魚油及一些中藥（如丹蔘、當歸、銀杏等）。食物有：大蒜、洋蔥、葡萄柚、芒果等。減弱華法林抗凝作用的常用藥物有：維生素K、苯巴比妥、雌激素、糖皮質激素、口服避孕藥、螺內酯及一些中藥（人蔘、西洋參、聖約翰草等）；食物有：西蘭花、白菜、韭菜、萵苣、菠菜、花菜、甘藍等。

深靜脈血栓形成（DVT）

指血液在深靜脈內不正常凝結引起的病症，多發生於下肢，血栓脫落可引起肺栓塞。

臨床表現

患肢腫脹、疼痛，活動後加重，擡高患肢可好轉。

治療

治療DVT的主要目的是預防肺栓塞，特別是病程早期，血栓鬆軟與血管壁粘連不緊，極易脫落，應採取積極的治療措施。

1、臥床

擡高患肢超過心臟水平，直至水腫及壓痛消失。

2、抗凝

防止血栓增大，並可啟動內源性溶拴過程。

（1）肝素5000-1000IU一次靜脈注射，之後1000-1500IU/h持續靜脈滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶時間（APTT）2倍於對照值為調整指標。隨後肝素間斷靜脈或低分子肝素皮下注射。用藥時間一般不超過10天。

（2）華法林在用肝素後1周內開始或與肝素同時開始使用。與肝素重疊用藥4∽5天。調整華法林劑量的指標為凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在2.0-3.0，

（3）新型抗凝藥物

可特異性阻斷凝血瀑布中的某關鍵環節，確保抗凝療效的同時降低出血風險，且不需常規監測，與食物和藥物相互作用小。藥物有：達比加群酯，直接作用於凝血酶（Ⅱa因子）發揮抗凝療效，利伐沙班和阿哌沙班為直接Xa因子抑制劑，對遊離型和結合型Xa因子以及結合在凝血酶原酶複合物上的Xa因子均有強效抑制作用，具有顯著的抗凝療效。

3.溶栓治療

溶栓藥物治療早期DVT是否能減少肺栓塞的發生目前尚有爭議。但對血栓形成早期也有一定的效果，僅限於某些較嚴重的髂股靜脈血栓患者。常用藥物有鏈激酶、尿激酶和阿替普酶（rt―PA）。

4.下腔靜脈濾器放置術

如因出血傾向而不宜用抗凝治療者，或深靜脈血栓進展迅速巳達膝關節以上者，預防肺栓塞可用經皮穿刺做下腔靜脈濾器放置術。

5.預防

為避免肺栓塞的嚴重威脅，對所有易發生DVT的高危患者均應提前進行預防。

注意事項

（1）很多因素可影響華法林的療效，如飲食、旅行、環境等，另外與其他處方藥、非處方藥合用時可能會產生有害的相互作用，若需要同時使用其他藥物，需向醫生諮詢，尤其是阿司匹林或含NASID的藥物。由於個體對藥物反應的變異大，需要個體化用藥。

（2）使用抗凝治療時，應儘量避免肌內注射，以避免形成血腫。

（3）使用華法林時，開始時需要每週2～3次監測PT/INR值，然後每月1次，監測其療效。

（4）間斷查血常規、大便潛血、尿常規，並注意皮膚黏膜的出血、淤血和咯血等情況。

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注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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