葛均波院士：2016年國內外心血管指南重要更新盤點（下）

2016 年心血管領域，多部重磅指南進行修訂，一些更新要點為臨床決策的制定提供了指引。筆者現針對 2016 年國內外心血管領域五部指南的重要更新之處進行盤點。

三、2016 年 ESC 急慢性心力衰竭指南：

在過去 30 年中，心力衰竭（心衰）的治療發生了翻天覆地的變化。結合近年來臨床研究進展，2016 年歐洲心力衰竭指南提出了新理念。新指南對心力衰竭的定義、分類、診斷、預防、治療和管理等內容均作了全面清晰的闡述，旨在幫助醫務人員把最新的循證醫學證據應用到心力衰竭診治決策中。

1. 提出新術語――射血分數中間值的心衰（HFmrEF），即 HF 患者的左室射血分數（LVEF）範圍在 40%～49%。

2. 對射血分數下降的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分數中間值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%～49%）、射血分數保留的心衰（HFpEF，LVEF ≥ 50%）診斷標準做出明確建議。

3. 基於心衰概率評估，推薦應用新的流程來診斷非急性狀態下的心衰，這種新流程主要基於疾病的臨床可能性（信息採集自病史、體格檢查和靜息心電圖）、循環利鈉肽和經胸超聲心動圖的評估。NT-proBNP<125 pg/mL，BNP<35 pg/mL 可排除心衰。

4. 推薦在疑診或已確診的心衰患者中進行經胸超聲心動圖，評估心肌的結構和功能，同時檢測左室射血分數（LVEF）。

5. 建議旨在預防或延緩明顯的心衰發展，或預防症狀出現前的患者死亡。推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應用他汀，在無症狀的左室功能不全患者中應用 ACEI，在無症狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受體阻滯劑，以預防或延緩心衰的發生，延長壽命。

6. 推薦有症狀的 HFrEF 患者終生應用改善預後的藥物治療，包括聯合 ACEI（如不能耐受 ACEI 則選用 ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）。如果患者接受上述治療後仍持續有症狀，推薦將 ACEI 替換為腦啡肽酶抑制劑 Sacubitril/纈沙坦複方製劑。在有充血癥狀和體徵的心衰患者中，推薦使用利尿劑以改善症狀和運動耐量。

7. 對最優化藥物治療至少 3 個月以上仍有症狀且 LVEF ≤ 35% 的心衰患者，推薦植入 ICD，以降低猝死風險和全因死亡率。不推薦在心梗後 40 d 內植入 ICD。

8.CRT 可以改善症狀，減少發病率和死亡率，最優化藥物治療至少 3 個月以上仍有症狀且 LVEF ≤ 35%、竇性心律、QRS 波時限 ≥ 130 ms 且呈左束支傳導阻滯形態的心衰患者，推薦 CRT 治療，以改善症狀並降低病死率。對於 QRS 波時限<130 ms 的患者，禁用 CRT（ⅢA）。

9. 對疑診為急性心衰的患者，應儘可能縮短所有診斷和治療決策的時間。

10. 在急性心衰的早期階段，根據是否存在充血/低灌注選擇最優治療策略。

11. 需迅速識別並存的威脅生命的臨床情況和/或易感因素 (包括急性冠脈綜合徵、高血壓急症、心律失常、急性機械併發症、肺栓塞)，推薦進行相應的特異性治療，避免病情進一步惡化。

12. 推薦在多學科護理和管理體系中協作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和病死率。

四、2016 年 ACC/AHA 雙聯抗血小板治療指南：

2016 年 ACC 和 AHA 聯合頒佈了雙聯抗血小板治療的指南更新，指南以最新的冠心病患者雙聯抗血小板治療研究結果為依據，考慮了應用新型支架後的治療需求，其要點如下：

1. 加強抗血小板治療（即阿司匹林加 P2Y12 抑制劑）和延長 DAPT 時必須權衡缺血風險降低與出血風險增加情況，醫生需綜合考慮治療的獲益/風險比例、研究數據及患者意願，制定個體化策略。

2. 不論是單用還是雙抗，小劑量阿司匹林不僅出血風險降低，而且作用也不亞於大劑量阿司匹林。阿司匹林每日劑量為 81 mg（範圍 75～100 mg），對於冠心病患者建議長期應用。

3. 穩定型冠心病患者在藥物洗脫支架（DES）植入後的雙抗治療，應至少給予 6 個月的氯吡格雷；裸支架（BMS）後的雙抗治療，至少給予 1 個月的氯吡格雷治療。

4. 若 SIHD 患者在 PCI 術後耐受 DAPT 治療，未發生出血併發症，且無出血高危（曾因 DAPT、凝血病或口服抗凝出血），則 BMS 患者 DAPT 中氯吡格雷持續 1 個月以上或 DES 患者 DAPT 中氯吡格雷持續 6 個月以上是合理的（IIb 級）。

5. 對於急性冠脈綜合徵患者，在置入 DES 或 BMS 後雙聯抗血小板治療時，至少應該給予 12 個月的 P2Y12 抑制劑（包括氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治療。

6. 對於植入支架後接受 DAPT 的 ACS 患者與單純接受藥物治療（無血運重建）的 NSTEACS 患者，優先選擇替格瑞洛（較氯吡格雷）是合理的；對於無出血高危患者和無卒中、TIA 病史患者，優先選擇普拉格雷（較氯吡格雷）是合理的。

7. 對於植入支架後耐受 DAPT、未發生出血併發症且無出血高危的 ACS 患者，DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）持續 12 個月以上可能是合理的。DAPT 研究給出的風險評分可能有助於冠心病患者的 DAPT 治療決策。

8. 對於正在接受 DAPT 治療且擬行 CABG 的 ACS 患者，應在 CABG 術後繼續接受 P2Y12 抑制劑治療，確保在 ACS 發病後完成 12 個月的 DAPT 治療。

9. 對於聯合纖溶治療與 DAPT 治療的 STEMI 患者，P2Y12 抑制劑（氯吡格雷）至少持續 14 天，理想情況下至少為 12 個月（I 級）。

10. 植入支架後，BMS 患者的非心臟手術應推遲 30 d，DES 患者推遲 6 個月。若患者植入支架後因必須行外科手術不得不停用 DAPT 中的 P2Y12 抑制劑，則應繼續阿司匹林治療，並在術後儘快恢復 P2Y12 抑制劑治療。

五、2016 年中國成人血脂異常防治指南：

中國成人血脂異常指南修訂聯合委員會與修訂工作組根據中國人群自己的血脂異常特點及其研究成果，並參考了國際上近年血脂研究新進展，經反覆討論，最終確定了 4 個方面（指南修訂的總體原則、心血管總體風險評估、調脂治療的目標和特殊人群調脂治療）共 17 個核心問題，最終完成了修訂，更新要點如下：

1. 關注總體心血管危險評估：全面評價 ASCVD 總體危險是防治血脂異常的必要前提。首次明確中國人群的膽固醇理想水平是 LDL-C<2.6 mmol/L。評價個體 ASCVD 總體危險，不僅有助於確定血脂異常患者調脂治療的決策，也有助於臨床醫生針對多重危險因素，制定出個體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者 ASCVD 總體危險。

2. 推薦 LDL-C 作為首要干預靶點：LDL-C 在 ASCVD 發病中起著核心作用，推薦以 LDL-C 為首要干預靶點（I 類推薦，A 級證據），非-HDL-C 可作為次要干預靶點（Ⅱa 類推薦，B 級證據），提倡以降低血 LDL-C 水平來防控 ASCVD 危險。

3. 堅持基於 ASCVD 危險設定降脂目標：根據 ASCVD 的不同危險程度，確定調脂治療需要達到的 LDL-C 基本目標值，即推薦極高危者 LDL-C<1.8 mmol/L，高危者 LDL-C<2.6 mmol/L，中低危者 LDL-C<3.4 mmol/L。同時特別指出，對 LDL-C 基線值較高，且現有調脂藥物標準治療仍不達標者，可考慮將 LDL-C 至少降低 50% 作為替代目標（Ⅱa 類推薦，B 級證據）。對 LDL-C 基線值已在基本目標值以內者，可將其 LDL-C 從基線值降低 30% 左右（I 類推薦，A 級證據）。

4. 強調生活方式是治療基礎：血脂異常與飲食和生活方式有密切關係，飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。無論是否選擇藥物調脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。

5. 他汀類藥物是首選降脂藥物：臨床首選他汀類調脂藥物（I 類推薦，A 級證據）。現有證據反覆證實他汀降低 ASCVD 的獲益程度與其降低 LDL-C 的幅度呈正相關關係。他汀存在降脂外的多效性，但其臨床獲益並未被充分證實。

6. 兼顧療效及安全是他汀類藥物選擇的基本原則：他汀獲益基於其降低 LDL-C 的程度，與他汀種類無關，因此，他汀的選擇基於初始劑量下即能大幅降低 LDL-C 水平為基礎，兼顧 LDL-C 達標與患者長期依從性是降脂治療基本原則。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時，LDL-C 進一步降低幅度僅約 6%，即所謂「他汀療效 6% 效應」。推薦中等強度他汀作為中國血脂異常人群的常用治療藥物。

7. 他汀類藥物不達標或不耐受考慮聯合非他汀類藥物：如未能達標考慮調整藥物劑量或種類，他汀不耐受或膽固醇水平不達標者或嚴重混合型高脂血症者應考慮調脂藥物的聯合應用，首先應考慮常規劑量他汀+依折麥布的聯合治療策略。聯合治療時注意觀察調脂藥物的不良反應。

葛均波教授簡介

中國科學院院士，復旦大學附屬中山醫院教授、博士生導師、心內科主任、上海市心血管病研究所所長，長江獎勵計劃特聘教授，國家傑出青年基金獲得者，全國五一勞動獎章獲得者。1993 年獲德國美因茲大學醫學院醫學博士學位，1995 年任德國 Essen 大學醫學院心內科血管內超聲室主任。1999 年 4 月回國。目前兼任復旦大學幹細胞組織工程研究中心主任，復旦大學生物醫學研究院雙聘 PI，教育部長江學者獎勵計劃特聘教授，亞太介入心臟病學會主席，美國心血管造影和介入學會理事會理事，美國心臟病學會國際顧問，受聘擔任 JACC-Cardiovasc Intervention、Eurointervention 等雜誌編委。

致力於冠心病及介入治療、結構性心臟病、心力衰竭等多種心血管病的臨床工作與研究。曾倡導成立了華東地區首條 24 小時全天候搶救急性心肌梗死病人的「綠色通道」，牽頭我國冠脈介入治療領域首個隨機對照臨床試驗――RACTS 研究；主持研製了我國首個可降解塗層新型冠脈支架、首例可降解材料冠脈支架；在國際上首次提出血管內超聲診斷易損斑塊的定量指標，已成為動脈粥樣斑塊性質識別的「金標準」；首次發現心肌橋特異性超聲學診斷指標「半月現象」和「指尖現象」，其概念被收錄入國際權威心血管病學專著和我國內科學教材。

先後承擔 863 計劃、「十一五」國家科技支撐計劃、國家傑出青年基金等 18 項國家和省部級科研項目，共發表 SCI 收錄的通訊作者論文 66 篇，他引 2820 次，以第一完成人獲國家科技進步二等獎 1 項、國家技術發明獎二等獎 1 項、省部級一等獎 3 項。主編學術專著 6 部。2011 年當選我國內科心血管病領域第一位中國科學院院士，2015 年起接任中華醫學會心血管病學分會第十屆委員會主任委員。

舉報

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

相關問題