骨哥用藥課堂：治療骨質疏鬆，二磷酸鹽用多久合適？

二膦酸鹽是咱骨科醫生耳熟能詳的抗骨質疏鬆藥，與其他治療骨質疏鬆的藥物不一樣，其在停用後對骨骼的調控作用仍可持續存在，這樣獨具特色的藥理作用使其在臨床應用中充滿機遇和挑戰。

初期臨床研究發現即便服用阿侖膦酸鈉，人體的 BMD 仍在逐漸下降，而骨代謝標誌物也在逐漸增加。後來對利塞膦酸鈉的研究發現，在服用後 1 年內，BMD 和骨代謝標記物仍維持在相當水平。最新的靜脈滴注類藥物唑來膦酸鈉在 3 個療程之後停用，其抗骨質疏鬆效果仍可持續 1~2 年。

鑑於上述各種不同研究的結果矛盾重重，目前對二膦酸鹽類抗骨質疏鬆藥物的療效仍有兩個問題需要明確：（1）口服二膦酸鹽類藥物在停用之前需要服用多久才能產生骨折保護作用？（2）短期治療後能有效預防骨折的期限有多長？

Str?m 通過對超過 17000 例口服二膦酸鹽類藥物的患者進行總結分析以尋找上述問題的答案。他將這些患者按治療期限和停藥時間進行分組，而對照組為口服藥物時間小於 1 個月者。

結果 Str?m 發現口服阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉至少 1 年後停藥可降低骨折的發生率，但這一作用僅在停藥後 6 個月內有效。

口服 1～6 個月或 6～12 個月者降低停藥後 6 個月內骨折的發生率分別為 21% 和 37%。若口服藥物時間超過 1 年，停藥後 6 個月以上也有骨保護作用。但該研究的病例樣本量偏小，且無明顯的統計學差異。

這些臨床數據提示，口服二膦酸鹽類藥物少於 6 個月時並無明顯降低骨折風險的作用，用藥時間少於 1 年者的效果不如長期治療者。Str?m 等的研究結果提示，口服超過 12 個月停藥者至少在短期內持續存在骨保護作用。

同時，既往研究也發現長期（超過 3 年）服用二膦酸鹽類藥物對骨的保護作用並不優於短期（1～3 年）服用者。但長期用藥者在停藥後的持續作用時間可能相對更長。

僅有一篇文獻比較了絕經期婦女口服安慰劑和阿侖膦酸鈉（5 mg/日）中尿 N-端肽（NTX）值的差異，結果發現服藥 4 年後停藥患者的 NTX 值較服藥 2 年後停藥者的變化更為緩慢。

Str?m 的研究為想要在停藥物後獲得至少短期的持續保護作用所需要的最小用藥期限，但並未能提出最佳的治療時間期限。當然，可能並不存在所謂的最佳治療方案，而恰當的治療期限可能隨每名患者的骨代謝情況、年齡、腎功能、絕對骨折風險及其他臨床因素而變化。

基於現有研究結果，推薦患者在沒有不能耐受或副作用的情況下口服二膦酸鹽類藥物 3～5 年較為合適。開始治療後幾個月內即可觀察到骨保護作用，並能在整個治療期內得到保持。而在服用藥物的前 5 年內非典型股骨骨折這一長期二膦酸鹽治療的常見併發症發生率是非常低的。

一旦認定患者適於接受二膦酸鹽治療，即應要求患者必須嚴格遵循醫囑服用藥物。而在為期 3～5 年的治療期後是否需要繼續用藥還是暫時停藥，則可根據患者的具體情況予以確定。

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