葛均波評2016年心血管病治療重要進展：新技術、新葯物和新器械值得關注

2016年翻篇了，復旦大學附屬上海中山醫院葛均波、戴宇翔等就此將2016年心血管治療領域可能改變目前心臟病學臨床實踐的重要研究進展進行如下回顧。

持續的爭論：無保護左主幹病變PCI和CABG有效性比較

無保護左主幹病變一度被認為PCI的相對禁忌，隨著PCI技術的進步，越來越多的循證醫學證據表明，左主幹病變，尤其是解剖相對比較低危的左主幹病變PCI治療已經獲得國內外指南的推薦。然而，PCI和CABG兩種血運重建方式的有效性比較問題一直持續存在。TCT 2016公佈的兩項關於左主幹病變血運重建策略的大規模臨床研究EXCEL和NOBLE得到了相左的結論。

EXCEL研究發現，SYNTAX積分≤

32的左主幹病變患者（實際入選病例中，24％患者SYNTAX積分>32），行PCI和CABG在術後3年全因死亡率、心肌梗死、卒中及和缺血驅動的再次血運重建等複合終點發生率相當（15.4%vs 14.7%），而PCI組術後30天圍術期死亡、心肌梗死、卒中複合終點發生率更低（4.9%vs 7.9%）。

NOBLE研究結果發現，與CABG組相比，PCI組患者術後5年主要不良心腦血管事件（29%vs 19%，P=0.0066）、非手術相關性心肌梗死（7%vs 2%）、再次冠狀動脈重建發生風險明顯更高（16%vs 10%），卒中發生率也有增加趨勢（5%vs 2%）。

兩項研究在設計方面有諸多相似之處，結果不同可能與入選人群，支架選擇等因素有關。這兩項結論相左的研究表明，目前有關左主幹病變患者的最佳血運重建策略尚無明確答案，

PCI與CABG兩種策略都將繼續在左主幹病變的治療中發揮作用，在PCI技術持續進展的今天，單純探討PCI與CABG孰優孰劣意義已十分有限。

臨床實踐中可尊重患者意願進行選擇。新一代DES可進一步提高PCI療效，縮小與CABG之間的距離，對於某些左主幹病變患者，甚至可以超越CABG，成為血運重建首選方案。

經導管主動脈瓣置換：中危主動脈瓣重度狹窄患者的希望

既往研究已證實，TAVR在高危風險及不適合外科手術治療患者中均具有良好的療效。儘管世界範圍內，TAVR的目標人群開始向中低危患者擴大，但缺少循證醫學證據的支持。

PARTNER 2A研究表明，對於中危的重度主動脈瓣狹窄患者TAVR與外科手術相比具有相似的兩年全因死亡及致殘性腦卒中發生率，且經股動脈途徑進行TAVR還可顯著降低全因死亡和致殘性腦卒中發生率。

在其他臨床結果方面，二者則各具優勢，TAVR可降低急性腎損傷、嚴重出血、新發房顫和低心排血量綜合徵的發生率；SAVR治療則具有更少的瓣膜相關併發症及瓣周反流。

基於TAVR在中危重度主動脈瓣狹窄患者中的有效性和安全性，TVAR可成為這類患者新的治療選擇，具備更廣的臨床應用價值，而且選擇經股動脈途徑，可獲得更多的臨床獲益。當然，對生物瓣膜的長期耐久性評估還需進一步的研究證實。

HOPE-3研究：CVD中危人群應接受他汀和降壓治療嗎？

2016ACC公佈的HOPE-3研究始於2007年，是一項國際性、大規模、多中心、長期隨訪、雙盲、隨機、安慰劑對照的臨床研究。

HOPE-3研究顯示，對於CVD中危人群，單純降膽固醇治療以及降膽固醇聯合降壓聯合治療可預防心血管事件，但對於那些血壓沒有升高的人群降壓治療未顯示出獲益，該研究提供了強化當前指南推薦的證據，並將影響未來指南的推薦，他汀類藥物用於一級預防提供了新的證據支持。

新型調脂藥物：PCSK9抑制劑再續輝煌，CETP抑制劑再遇滑鐵盧

ACC 2016公佈的GAUSS-3研究是一項多中心、隨機雙盲Ⅲ期臨床試驗，共納入511例患者，隨訪24周，評估因肌肉症狀不能耐受他汀類藥物的患者接受PCSK9抑制劑Evolocumab和依折麥布治療的療效和耐受性。

結果顯示，evolocumab治療組有52.8％的患者LDL-C水平下降，而依折麥布治療組僅為16.7％；Evolocumab組的LDL-C水平下降幅度高於依折麥布組（52.8％~54.5％vs. 16.7％），且肌肉相關症狀發生率更低（20.7％vs. 28.8％），因而需中斷藥物治療的比例也更低（0.7％vs. 6.8％）。

GAUSS-3研究顯示，PCSK9抑制劑可能成為他汀不耐受患者的新希望，進一步肯定了其強效降膽固醇作用，但是否能夠改善心血管臨床終點事件的發生尚有待FOURIER研究的結果。

ACCELERATE研究再次得到了陰性結果。研究結束時，CETP抑制劑evacetrapib可使HDL升高130％，並使LDL降低37％（降至1.4 mmol/L），但並未能減少主要心血管終點事件。

大量流行病學資料顯示，HDL降低與不良心血管事件風險增高存在密切聯繫，因此長期以來，國內外學者一直試圖將升高HDL-C作為血脂異常的干預靶點。然而迄今為止，無一項研究證實通過藥物手段升高HDL-C能夠對患者預後產生有益影響。我們有理由認為應該放棄將升高HDL作為血脂異常的藥物干預靶點。

新型支架的革新之路：ABSORBⅡ研究3年結果，ABSORB China研究2年結果和LEADERS FREE研究2年結果

完全可降解支架被稱為冠脈介入的“第四次革命”，預計將有可能主導未來十年的冠脈支架市場。

TCT2016公佈的ABSORBⅡ研究3年隨訪結果發現，與Xience支架相比，Absorb生物可降解支架組患者冠狀動脈內硝酸甘油給藥後平均管腔變化情況並無差異，且晚期管腔丟失更顯著；心絞痛狀態或運動能力無明顯改善；支架相關臨床事件發生風險增加，以靶血管心肌梗死風險增加最顯著，晚期支架內血栓形成風險也顯著增加，該結果表明，生物可降解支架仍存在進一步改進的空間。

而同期公佈的ABSORB China研究的兩年結果卻得到了相比ABSORBⅡ研究更令人滿意的結果。進一步證實ABSORB BVS兩年臨床安全性和有效性的長期獲益優勢。

ABSORB China研究得到比其他ABSORB系列研究更好結果的原因可能與我國醫生在術中的操作技能、高比例預擴張、後擴張壓力高、低比例小血管支架植入以及支架與血管直徑的匹配性精準等因素有關。

TCT 2016公佈的LEADERS FREE研究隨訪兩年結果顯示，與金屬裸支架相比，BioFreedom新型無聚合物藥物塗層支架（DCS）在主要安全性終點（心源性死亡、心肌梗死或支架內血栓形成的複合終點）及主要療效終點（臨床驅動的靶病變血運重建）方面均更具優勢。但兩組大出血風險無差異，全因死亡風險及心源性死亡風險無差異。

該研究表明，對於出血風險較高的PCI患者，基於縮短雙聯抗血小板治療的考慮，將來新型無聚合物藥物塗層支架可能取代金屬裸支架成為此類人群的首選。

“冰火”之爭：冷凍球囊消融治療陣發性房顫可媲美傳統射頻消融

ACC 2016公佈的FIRE and ICE研究是目前為止對比冷凍球囊消融和射頻消融治療陣發性房顫最大型的、多中心、前瞻性、隨機對照研究。

EUROPACE 2016公佈了FIRE and ICE研究的二級結果，與傳統射頻消融組相比，冷凍球囊消融組患者全因住院減少21％，心血管相關住院事件減少34％，直流電覆律減少50％，再消融事件減少33％，兩組患者在房顫消融後生活質量分數都得到改善。

FIRE and ICE研究表明，冷凍球囊與射頻消融治療陣發性房顫有效性和安全性不相上下。與相對複雜的射頻消融相比，冰凍球囊消融顯得更加簡單、設備更容易操作，這意味著更多患者能夠接受房顫消融治療，此外兩種消融方式併發症發生率都較低，體現了近年來導管消融在安全性上有了大幅提升。

來源：改編自365醫學網

關於非法網站冒用我刊名義進行徵稿的特別提醒

近期我們發現一些網站冒用“中國循環雜誌”名義徵稿，並承諾“職稱論文權威快速發表”。

我刊鄭重提醒各位作者，向《中國循環雜誌》投稿，一定要登錄中國循環雜誌官方網站

進入“作者投稿”，在“作者投稿管理平臺”中投稿。

本刊聯繫電話：010-68331974

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

相關問題