2型糖尿病口服藥物指南更新，二甲雙胍一線地位不變！

1月3日，美國醫師協會（ACP）更新了2型糖尿病口服藥物指南，在鞏固二甲雙胍一線地位同時，對不同二線藥物的利弊做了詳細說明。

編譯丨醫心 李小慢

1月3日，美國醫師協會（ American College of Physicians ACP）發佈了最新版2型糖尿病口服藥物治療指南，該指南已在線發表於《內科學年鑑》（點擊左下角“閱讀原文”可查看指南原文）。現將指南的主要推薦內容介紹給大家――

自2002年後，美國食品藥品監督管理局（FDA）放寬了之前對二甲雙胍應用範圍的限制；與此同時，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2（SLGT-2）抑制劑和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑等新型口服降糖藥物的信息也在不斷更新。因此，面對多種口服降糖藥物，如何進行選擇成了臨床醫生面臨的問題。

ACP指南能夠反映大多數臨床醫生治療2型糖尿病的方法，在此次更新中，它強調擴大二甲雙胍適用範圍，鞏固了二甲雙胍的一線用藥地位，並闡述了其他四種二線藥物（噻唑烷二酮類、磺脲類、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑）使用的利弊。

與2012年版指南相同，此次新指南的推薦只涉及口服藥物，並未對胰島素以及胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物注射藥物進行相關比較。

由於該指南是基於藥效比較研究的系統回顧，因此並未納入2008年美國FDA授權的2型糖尿病新葯心血管結局的相關結果（這些研究多用來評估藥物的安全性，而不是藥物的有效性）。

此外，納入評估的研究亦存在一定的侷限性：2型糖尿病是一種慢性、不斷進展的、需要終生治療的疾病，而這些研究的週期多在1年或1年以內，因此ACP指南對於中間結局（如 HbA

_1c、體重、血壓）和副作用（如低血糖、心衰、胃腸道不良反應）的證據較強。

ACP指南推薦，在改變生活方式基礎上，二甲雙胍依然是治療2型糖尿病的一線治療藥物。總體來說，與其他口服藥物相比，二甲雙胍可有效控制血糖，並與降低體重、較低的低血糖發生風險相關，其低廉的價格也具有優勢。

2016年4月，美國FDA放寬了二甲雙胍在中期慢性腎臟病（估算腎小球濾過率，30-60 ml/minute/1.73 ²）治療中的限制，這主要基於研究數據顯示二甲雙胍並不增加這些病人乳酸酸中毒的風險。但目前二甲雙胍仍被禁用於嚴重的慢性腎臟病的病人（<30 ml/min/1.73 ²

該指南強調，在臨床上放寬二甲雙胍在慢性腎臟病中的應用可能會使更多伴有慢性腎臟病的2型糖尿病病人獲益。但儘管如此，對於合併有組織灌注減少、血流動力學不穩定、晚期肝臟疾病，急性不穩定性充血性心力衰竭等情況的病人，二甲雙胍依然要限制使用。

二線藥物：首選SGLT-2抑制劑和DPP-4抑制劑

ACP推薦，當需要聯合二線口服藥物控制血糖時，可考慮選擇噻唑烷二酮類、磺脲類、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑四種藥物（推薦級別：弱；中等質量證據）。

磺脲類藥物：因為存在低血糖風險及增加體重，所以儘管磺酰脲類價格低廉並已應用多年，卻並無證據顯示其優於其他二線藥物；不過對於正在應用該類藥物、血糖控制良好且未出現相關風險的病人，繼續使用該類藥物也是不錯的選擇。

SGLT-2抑制劑：在聯合二甲雙胍治療2型糖尿病時，SGLT-2抑制劑在心血管疾病（CVD)死亡率、糖化血紅蛋白、體重、收縮壓及心率方面的獲益優於磺脲類；同時，SGLT-2抑制劑聯合二甲雙胍在體重、收縮壓方面的獲益優於DPP-4抑制劑聯合二甲雙胍的治療。但必須注意的是，SGLT-2抑制劑的使用會增加生殖器黴菌感染的風險。

DPP-4抑制劑：在長期全因死亡率，長期CVD死亡率及CVD發病率的獲益方面優於磺脲類藥物，且其在短期CVD發病率的獲益優於噻唑烷二酮類藥物；在減少體重方面，DPP-4抑制劑優於磺脲類和噻唑烷二酮類藥物。

另外，FDA提醒DPP-4抑制劑類藥物沙格列汀和阿格列汀可能會增加心衰風險（尤其是在患有心臟及腎臟疾病的病人中）。

總之，DPP-4抑制劑和SGLT-2抑制劑聯合二甲雙胍的獲益存在的差異性似乎很侷限，所以並不能說明某一種遠遠優於另一種。而且納入評估的研究並未考慮兩類藥物治療的花費，因此選擇DPP-4抑制劑或者SGLT-2抑制劑聯合二甲雙胍可能需要基於經驗和花費的個體化考慮。

由於缺乏長期的頭對頭比較性研究為治療指南提供依據，美國國家糖尿病、消化和腎臟疾病協會已經啟動了“糖尿病降低血糖策略：有效性比較性研究（Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative EffectivenessGRADE)”，該研究主要針對四類藥物聯合二甲雙胍的治療進行比較。

之前的研究主要關注血糖控制方面的獲益，而這項研究將會對體重、心血管危險因素、微血管併發症、認知功能、藥物安全性、危險因素、耐受性、生活質量以及花費進行評估，也會對病人特異性表型、生理狀態和基因型的差異性進行相關探索，並對參與者進行4-5年的隨訪以及強化治療的標準化，避免類似於此次指南納入研究的侷限性。

糖尿病藥物選擇的探索，將一直繼續。

參考資料：

http://www.medscape.com/viewarticle/873924；

http://annals.org/aim/article/2595888/oral-pharmacologic-treatment-type-2-diabetes-mellitus-clinical-practice-guideline；

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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