胡大一：早搏不是病，也沒有獨立的風險

現在醫學檢查和化驗技術越來越多，令人眼花繚亂。一次豪華體檢套餐少則上千，多則數萬。患者對檢查化驗結果瞭解很少，醫生往往由於忙而不能給以充分解釋。很多與疾病無關的檢查結果，被患者誤認為大事，導致不必要的焦急甚至驚恐，同時誘導進一步的過度檢查，過度醫療。

我把日常醫療工作中發現患者經常困惑的問題逐一整理出來，與公眾與廣大患者溝通。

不少患者看到心電圖上報告“竇性心律不齊”時，誤認為自己有了心律失常。實際上，竇性心律不齊不但正常而且健康。

我們的心臟是先有電興奮後有機械收縮。心臟的電興奮由右心房上方的竇房結首先發放電脈腫，竇房結活動的頻率受自主神經（交感和速走）神經控制，就像中醫講的陰陽。交感興奮時心率就快，迷走興奮時心律就慢。

白日、運動、激動、受驚嚇、飲濃茶、咖啡時交感興奮，竇房結的電活動就加快。安靜、入睡時竇房結電活動就減慢。甚至一呼一吸，交感迷走就會交替興奮，吸氣時竇性心率就稍快，呼氣時竇性心率就減慢。

因此竇性心律不齊是正常健康的表現，而非心律失常。

早搏很常見，很多人一生中都可能發生，早搏可毫無症狀，體檢或因其它病就診時偶然發現。

早搏有無症狀與早搏多少無關。我看過很多兒童早搏患者，24小時動態心電圖記錄早搏數1萬至2萬多，孩子們無一人有症狀。但成年人有症狀者很多，症狀可能與早搏有關，也可能與焦慮有關。因對早搏不瞭解，或醫生對早搏未做解釋或者錯誤解釋。

早搏可見於正常心臟，也更易見於心臟病的患者。但早搏不是獨立的疾病，也不具有獨立的風險。沒有心臟病的早搏，最好的治療是不用藥、不治療。有心臟病的早搏，應治療基礎心臟病而不治早搏。CAST研究顯示，有心肌梗死、左心室功能受損的患者，越積極用抗心律失常藥物，猝死越多。

早搏不要輕易被射頻，一定慎重。

看到心電圖上報告竇性心動過緩，有的患者也會緊張。有時冠心病、心絞痛或心肌梗死患者吃了β受體阻滯劑，心電圖報告說心率每分鐘53次或48次/分，患者無任何症狀，但也不敢再吃藥了，自己停藥。實際上，心率的合理適度減慢是對心臟的保護。

人的一生，無論白天黑夜，工作或入睡，心臟都在不停跳動。心率慢一些，讓心臟不過勞，有益於心臟的健康。大家都知道，長期堅持有氧運動的人更健康，他們的心率也比較慢。

值得注意的一個有趣現象是：無論是動物還是人，一生心跳似乎是“定數”。心率慢的壽命往往超過心率快的。老鼠心跳每分鐘500次，壽命兩年；烏龜心率每分種6次，可活八百年。

只要無不適的症狀，心率靜息時每分50+次，甚至47-48次不必緊張，不需用起搏器治療。冠心病的患者用β受體阻滯劑後心率降至53次/分，偶爾47-48次/分，只要無不適感覺，別停藥，也不需減量。

24小時動態心電圖（HOLTER）很普及。心房顫動患者尤其無症狀的老年患者，做Holter容易發現夜間有心跳的長間歇。如果一個長間歇是2秒，每分鐘60秒，60除以2就是每分鐘最慢心率30次；如長間歇為3秒，每分鐘最慢心率就是20次；長間歇如為4秒，每分鐘最慢心率就是15次。這些數字往往會令人焦急、緊張甚至驚恐。

過去長間歇2秒、3秒可能就會被植入起搏器。現在指南提出長間歇5秒（最慢心率12次/分）須植入起搏器。沒有症狀，夜間有長間歇，別盲目被起搏。

心電圖或動態心電圖上如報告為II度房室傳導阻滯，要區分是I型還是II型。如為I型，又無臨床症狀，不需治療。如為II型可能需要起搏治療。

我看到不少動態心電圖報告常把I型誤報為II型，易誤導過度起搏。如看到心電圖報告為II度房室傳導阻滯，又毫無症狀，要找有經驗的醫生認真看看，別盲目接受起搏。

不止一次看到一些六、七十歲女患者，講起病史，很認真地說自己被診斷冠心病三、四十年了，最近接受冠狀動脈CT或冠狀動脈造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心電圖當年報告有ST-T改變，結論是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。

被打右派幾年後還被平了反；被誤扣上冠心病“帽子”，竟然一扣幾十年？

中青年女性，如無高血壓、糖尿病、血脂異常（30-40年前，肉蛋油糖都憑票供應，“三高”的人很少）、不吸菸、沒有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性較小。這些心電圖上的ST-T改變不代表有心肌缺血和冠心病。

這些中青年女性常描述有胸悶、憋氣甚至有夜間驚醒，自述瀕死感，大多為焦慮驚恐症狀。在“雙心”門診治療後，療效非常好。

這些中青年女性中不少人僅因為心電圖報告的ST-T改變被CT、被造影，接受大量放射線。不僅花了錢，大量射線還帶來一生癌症的風險。這是當前過度醫療的一個大風口！

超聲心動圖報告單上有時會寫著很多術語，如：二尖瓣輕度關閉不全；三尖瓣輕度關閉不全；主動脈瓣輕度關閉不全等。上述這些情況是正常人可見的正常現象。就象家裡的門關的再嚴也有空氣能透過來，千萬別緊張。

現在體檢中CT用的較多，有些地方甚至很濫。CT體檢報告常看到一些不同程度的冠狀動脈斑塊。如無症狀，沒有心絞病，別輕易進行造影和支架；必要時可做心電圖活動平板運動試驗評估。

如有胸痛胸悶症狀，要找常年從事臨床工作的醫生好好分析一下是不是心絞痛。

如果在門診碰到“三句半”――有胸痛，不典型，咋辦？造影！動員造影，不必盲目馬上住院。碰到這樣的“三句半”，須謹慎決策。

冠狀動脈CT發現肌橋，千萬不要盲目接受支架或搭橋治療。

急性心肌梗死千萬不要猶豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或嚴重的不穩定性心絞痛，支架可挽救生命。

心絞痛雖穩定，但用藥後心絞痛不能滿意控制，支架有助於更好緩解心絞痛症狀。

如心絞痛穩定，藥物治療後病情穩定，症狀控制滿意，不要輕意放支架，要找臨床醫生評估。

如心絞痛穩定，用藥後症狀消失或很少發生，做支架沒有必要。

我完全不同意以下一些說法：

體檢冠狀動脈CT發現70％左右或更輕的狹窄，沒有症狀或症狀不典型，做心電圖負荷試驗，陰性，做支架意義不大，甚至帶來風險。這種情況下支架可能比自身病變風險更大。

狹窄不到70％不需置入支架。但是，狹窄70％是否一定要置入支架，要認真評估患者臨床症狀決定。有無心絞痛？病情是不是穩定？狹窄血管供血的心肌範圍？藥物的療效如何等等。

如病情穩定，藥效好，狹窄血管不是主要大血管，不需置入支架。

需要注意的是，如病情穩定，下支架比不下支架危險！支架會擴破穩定斑塊，斑塊破裂血栓隨之而來。支架、尤其藥物支架本身是個長期有血栓風險的血管內金屬異物。放多了風險更大。

③左主幹、多支血管病變，又有糖尿病，“能搭橋也能支架，搭橋要開胸，支架不開胸”。

這是騙人的說法！這種情況搭橋的遠期效果優於支架。

不對！用患者自身的乳內動脈搭橋，10年後95％的橋血管還通暢。保護好主幹道（左主幹），長治久安。

即使需用支架治療，大多不應超過三個。需要三個或更多支架的患者，心內外科要進行會診。左主幹、前降支近端、多支血管有病變尤其有糖尿病者，搭橋手術遠期效果優於支架。

美國的支架記錄是在同一個患者做了27次手術，植入67個支架，這位支架醫生已在監獄服刑。太多支架，太多風險；支架多，風險大。

“我常常講，不是我們能做什麼，關鍵是如何對患者更好。無論時代如何改變，醫生以患者為中心的價值觀不能改變。過度醫療傷害患者利益的同時，也傷害醫生職業尊嚴！ '明智選擇' 行動和提倡患者參與決策，體現以患者為中心，對於減少醫療資源浪費，提高醫療質量，進而實現醫患和諧和社會和諧必將起到積極的作用。”

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