外周動脈疾病這樣診治值得借鑑（美國臨床指南要點）

下肢動脈硬化閉塞症或外周動脈疾病（PAD）是僅次於冠心病和腦卒中的第三大動脈粥樣硬化性疾病。PAD 的臨床表現可以為無症狀、間歇性跛行（IC）及嚴重肢體缺血。無症狀性 PAD 通常是指踝肱指數 ≤ 0.90 但沒有 IC 或者肢體缺血癥狀的患者。IC 則引起不同程度的肢體功能障礙和生活質量降低。

美國血管外科學會（SVS）下肢疾病臨床指南委員會於 2015 年發佈了針對無症狀性或 IC 下肢動脈硬化閉塞症的病情評估及治療決策的臨床指南。該指南著重闡述兩個問題：

1. 是否有必要篩查無症狀性 PAD 患者？

2. 手術及運動等治療方法是否較藥物顯著改善患者臨床預後？

讓我們一起看一下這篇於 2015 年發表在 Journal of Vascular Surgery（JVS）上的指南的要點。

第一部分 PAD（PAD）的診斷

1. 對於具有 PAD 症狀及體徵的患者，推薦採用 ABI 作為診斷 PAD 的首選無創檢查方法。當患者 ABI 為正常值或臨界值（＞0.9）且存在 IC 症狀，推薦採用運動後 ABI（平板運動實驗）。（1A）

2. 對於缺乏 PAD 危險因素、病史、症狀及體徵的普通人群，不建議進行下肢 PAD 的常規篩查。（2C）

3. 對於存在高危因素的無症狀人群（如年齡大於 70 歲、吸菸、糖尿病、動脈搏動減弱或消失、合併其他已確診的心腦血管疾病），為獲得更準確的疾病分期、改善心血管疾病的預防及治療措施，可以進行 PAD 的常規篩查。（2C）

4. 對於擬行血管重建的有症狀患者，建議採用節段性動脈壓力測定和多普勒容積波記錄等非侵入性生理學檢查對動脈狹窄程度進行量化並對閉塞部位進行定位。（2C）

5. 對於擬行血管重建的有症狀患者，推薦採用多普勒超聲、CTA、MRA、動脈造影等檢查對病變的解剖學進行評估。（1B）

第二部分 無症狀性 PAD 的治療

1. 對於吸菸的無症狀性 PAD 患者，推薦採用多學科綜合的戒菸干預措施直至患者停止吸菸。（1A）

2. 對於無症狀性 PAD 患者，推薦進行有關 PAD 進展後症狀及體徵的健康教育。（1 級推薦）

3. 對於無症狀性 PAD 患者，即使經血流動力學或影像學檢查證實為 PAD，仍反對進行侵入性治療。（1B）

第三部分 IC（IC）的藥物治療

1. 對於吸菸的 IC 患者，推薦採用多學科綜合的戒菸干預措施直至患者停止吸菸。（1A）

2. 對於有症狀 PAD 患者，推薦採用他汀類藥物治療。（1A）

3. 對於 IC 患者，推薦在不發生低血糖的前提下進行優化糖尿病控制（糖化血紅蛋白目標值＜7.0%）。

4. 對於 IC 患者，推薦有指徵的使用β受體阻滯劑（如高血壓、心臟疾病等），尚無證據支持β受體阻滯劑加重 IC 症狀。（1B）

5. 對於動脈粥樣硬化導致的 IC 患者，推薦應用阿司匹林（75-325 mg/d）進行抗血小板治療。（1A）

6. 對於 IC 患者，推薦氯吡格雷（75 mg/d）作為阿司匹林的有效替代方案進行抗血小板治療。（1B）

7. 對於動脈粥樣硬化導致的 IC 患者，不建議採用華法林治療用以降低心血管事件發病風險及血管閉塞風險。（1C）

8. 對於 IC 患者，不建議補充葉酸或維生素 B12 作為治療。（2C）

9. 對於不合並充血性心力衰竭的 IC 患者，建議試用 3 個月西洛他唑（100 mg bid）以改善無痛行走距離。（2A）

10. 對於無法耐受西洛他唑或存在禁忌的 IC 患者，建議試用己酮可可鹼（400 mg tid）以改善無痛行走距離。（2B）

11. 對於無 ACEI 使用禁忌的 IC 患者，建議使用雷米普利（10 mg/d）以提高無痛行走距離和最大步行時間。（2B）

第四部分 IC 的運動治療

1. 對於適宜運動治療的 IC 患者，推薦採用全程監督下運動治療（30～60 分鐘/次，≥ 3 次/周，持續 ≥ 12 周）作為首選治療。（1A）

2. 對於不適宜全程監督下運動治療的 IC 患者或是全程監督運動治療已完成的患者，推薦採用家庭運動治療（行走訓練，≥ 30 分鐘/次，3-5 次/周）。（1B）

3. 對於已行血管重建治療的 IC 患者，推薦採用運動治療（全程監督運動治療或家庭運動治療）以輔助改善運動功能。（1B）

4. 推薦每年對 IC 患者進行隨訪，以評估患者對改善生活方式（戒菸、運動）和藥物治療的依從性，並檢查是否存在 PAD 進展的症狀和體徵。每年進行 ABI 檢查可提供疾病進展的客觀證據。（1C）

第五部分 IC 的侵入性治療

1. 對於存在嚴重肢體功能障礙甚至影響預後的 IC 患者，如藥物及運動治療無法緩解、有望通過治療獲得症狀改善、治療獲益大於潛在風險，推薦採用腔內治療或開放手術。（1B）

2. 推薦採用個體化治療方案進行侵入性治療。治療方案應儘量延長症狀改善的持續時間（術後 2 年臨床通暢率大於 50%）。維持良好治療效果的前提是血管重建後達到解剖學通暢（無明顯血流動力學狹窄）。（1C）

以下針對主髂動脈閉塞性疾病（AIOD）：

• （1）對於單處 AIOD 病變所致的 IC 患者，推薦腔內治療優於開放手術。（1B）

• （2）對於大多數髂總動脈或髂外動脈閉塞所致的 IC 患者，推薦腔內治療作為血管重建的首選治療方案。（1B）

• （3）對於髂總動脈和/或髂外動脈閉塞性疾病患者，推薦選擇性應用裸支架或覆膜支架以提高主髂動脈成形術的技術成功率及通暢率。（1B）

• （4）對於存在嚴重鈣化、動脈瘤樣改變的 AIOD 患者，推薦採用覆膜支架以降低擴張後血管破裂的風險。（1C）

• （5）對於病變廣泛的 AIOD 患者（如腹主動脈廣泛病變、病變累及髂總動脈和髂外動脈），建議腔內治療和開放手術均可作為首選治療方案。影響患者後續行主-股動脈旁路術的腔內治療措施應儘量避免。（2B）

• （6）對於合併動脈瘤病變的 AIOD 患者，腔內治療需特別謹慎。推薦治療方案應儘量隔絕動脈瘤，或至少不破壞未來行動脈瘤開放手術及腔內治療所需的動脈。（1C）

• （7）對於所有擬行血管重建的 AIOD 患者，推薦評估股總動脈情況。如存在血流動力學顯著改變的股總動脈病變，推薦開放手術（內膜剝脫術）作為首選治療。（1B）

• （8）對於髂動脈病變累及股總動脈的患者，推薦行股動脈內膜剝脫術聯合髂動脈血運重建的雜交手術。（1B）

• （9）對於 AIOD 病變廣泛不適宜行腔內治療、腔內治療失敗或閉塞性病變合併動脈瘤病變的患者，如能耐受手術，推薦採用開放手術（血管旁路術、內膜剝脫術）進行血運重建。（1B）

• （10）對於年齡＜50 歲的 IC 患者，推薦採用與患者共享決策的方法，告知其腔內治療或開放手術均存在治療效果不佳的可能性。（2C）

• （11）對於擬行開放手術進行血管重建的 AIOD 患者，推薦採用 CT/MR 或經導管動脈造影方式評估病情並制定手術方案。（1 級推薦）

• （12）當主髂動脈疾病患者行動脈旁路術時，主動脈或髂動脈並存的動脈瘤病變需同時被隔絕，禁忌作為旁路的近端吻合口行端側吻合。（1 級推薦）

• （13）對於任何開口於股總動脈的動脈旁路而言，同側的髂動脈必須不存在明顯血流動力學異常的疾病，或已有疾病在動脈旁路術施行前得到改善。（1 級推薦）

以下針對股�N動脈閉塞性疾病（FPOD）：

• （1）對於未累及股動脈分叉處的單處股淺動脈閉塞性病變，推薦腔內治療優於開放手術。（1C）

• （2）如果股淺動脈單病變（長度＜5 cm）採用球囊擴張後效果不滿意，建議選擇性置入支架。（2C）

• （3）對於中等長度（5-15 cm）的股淺動脈病變，推薦採用自膨式鈦鎳支架（紫杉醇洗脫支架或非藥物洗脫支架）以改善動脈成形術後的中期通暢率。（1B）

• （4）在施行腹股溝韌帶下血管轉流手術治療 IC 之前，建議應用下肢靜脈彩超評估自體大隱靜脈的質量。（2C）

• （5）對於孤立性膝下病變，不推薦通過腔內治療進行干預。該治療尚未證實能夠獲益，相反很可能帶來損害。（1C）

• （6）對於股�N動脈病變廣泛、小口徑血管（直徑＜5 mm）、股淺動脈廣泛嚴重鈣化的患者，如果為中低危手術風險且解剖條件良好（存在目標�N動脈、流出道良好），推薦行血管旁路手術作為首選血運重建方案。（1B）

• （7）推薦大隱靜脈作為腹股溝韌帶下血管轉流手術的首選血管移植物。（1A）

• （8）對於無合適自體靜脈的 IC 患者，如果膝上�N動脈為目標血管且流出道良好，建議使用人工血管作為股�N動脈旁路術的血管移植物。（2C）

第六部分 術後藥物治療

1. 對於所有行腔內治療或開放手術的 IC 患者，推薦給予最優的內科治療（抗血小板藥物、他汀類藥物、降壓藥物、控制血糖藥物、戒菸）。（1A）

2. 對於行下肢血管旁路術（自體靜脈或人工血管）的患者，建議給予抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林+氯吡格雷）。（2B）

3. 對於行腹股溝韌帶以下腔內治療的 IC 患者，建議給予阿司匹林和氯吡格雷治療至少 30 天。（2B）

第七部分 隨訪

1. 對於已行腔內治療或開放手術的 IC 患者，建議監測新發症狀、確認服藥依從性、記錄客觀的功能改善程度、下肢動脈監測、測量靜息和運動後 ABI。（2C）

2. 對於採用自體血管行下肢動脈旁路術的 IC 患者，建議進行臨床隨訪和超聲檢查。（2C）

3. 對於採用自體血管行下肢動脈旁路術的 IC 患者，如果超聲隨訪發現有顯著的移植物狹窄，建議預防性再次干預（腔內治療或開放手術）以提高移植物的遠期通暢率。（1C）

注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。

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