老年房顫患者的抗栓治療，看看最新專家建議怎麼說？

大家都關心的問題，專家怎麼說？

預防腦卒中和血栓栓塞是老年房顫抗栓治療的主要目標。目前在我國維生素K拮抗劑華法林或新型口服抗凝藥(NOACs)達比加群、利伐沙班是預防房顫血栓併發症的主要藥物。其他2個NOACs(阿哌沙班及依度沙班)尚未在中國獲批房顫適應證。

房顫抗栓治療策略為識別真正需要抗栓治療的患者(男性 CHA _{2 2 2 2} --VASc≥2分)，予以控制良好的華法林或達比加群、利伐沙班。對血栓風險低危的患者(男性 CHA _{2 2 2 2} -VASc=1分)，不需要抗栓治療。值得注意的是， CHA _{2 2 2 2}

推薦根據患者血栓危險分層進行抗栓治療，優先選擇控制良好的華法林或達比加群、利伐沙班；如果患者不願或不能接受抗凝治療，可視患者意願，考慮阿司匹林聯合氯吡格雷或阿司匹林單藥抗血小板治療。需要根據血栓和出血風險分層選擇抗栓治療策略。

(1)血栓高危者：建議口服抗凝藥物治療：①華法林，維持INR 2.0～3.0，或1.6～2.5(≥75歲或HAS-BLED評分≥3分的出血風險高危者)；②達比加群或利伐沙班。

(2)血栓中危者：建議①口服抗凝治療：華法林，維持INR 2.0～3.0，或1.6～2.5(≥75歲或出血風險高危者)；達比加群或利伐沙班；②抗血小板治療：不願意口服抗凝藥物或者抗凝藥物禁忌患者，評估出血風險後，視患者意願可選用阿司匹林聯合氯吡格雷，或者阿司匹林。

(3)血栓低危者： CHA _{2 2 2 2}

華法林

1.華法林適應證及用法：血栓風險中高危的老年房顫患者推薦使用華法林。國內外房顫診治指南推薦INR值維持於2.0～3.0之間，在此範圍內可以發揮預防腦卒中的最大療效，同時出血併發症風險較低。高齡(≥75歲)、肝腎功能減退等因素是華法林抗凝出血的獨立危險因素，高齡患者平衡血栓及出血風險後INR可維持在有效值的低限。

本共識結合國際/國內房顫抗凝治療指南建議和老年患者血栓及出血風險特徵，建議非高齡老年患者INR值2.0～3.0，高齡或出血高危患者INR值1.6～2.5，延續《老年人心房顫動診治中國專家建議(2011)》的相關建議。

華法林起始劑量每日1片(2.5或3.0mg/片)，用藥前須測定基礎INR值，用藥後第3、6、9天覆查，根據INR調整華法林劑量。對華法林反應敏感的患者可酌情減少起始階段劑量並加強監測。若連續2次INR達2.0～3.0(≥75歲者，1.6～2.5)，可每週測定1次，穩定1～2周後可每月測1次。治療穩定後某次監測INR輕度增高或降低可以不急於改變華法林劑量，但需分析原因，並於短期內複查。如連續2次INR位於目標範圍之外應調整劑量，並加強監測。

鑑於華法林的治療窗較窄，治療強度控制不當可能導致出血或無效抗凝，因此定期評估抗凝治療強度和穩定性至關重要。治療目標範圍內時間(time in therapeutic range，TTR)可用於評估華法林治療的有效性和穩定性，在血栓高危患者中TTR>70％才能有效預防血栓。亞洲人群華法林大出血或顱內出血風險高於其他人種，其原因可能與治療者TTR較低或INR波動有關，因此個體化檢測調整INR尤其重要。

2.華法林使用注意事項：關注出血風險。使用華法林的主要風險是出血，尤其是危及生命的大出血，多發生於用法不當或未及時監測導致INR過高時。服藥前須向患者和家屬溝通治療的必要性、出血風險和嚴密監測的重要性，鼓勵患者準備治療日記以記錄INR值。華法林的抗凝作用受到多種藥物(如抗生素、抗真菌藥、胺碘酮、他汀類、貝特類、非甾體類抗炎藥、組胺再攝取抑制劑、某些中草藥等)、食物或酒精影響，因此用藥期間必須堅持長期隨訪，密切觀察出血不良反應，根據INR值調整用藥劑量。不推薦常規限制富含維生素K類食物的攝入。

高齡或出血高風險的老年房顫患者首次使用華法林可考慮住院觀察。存在下列情況時暫不宜進行華法林治療：圍術期(包括眼科和口腔手術)或外傷；高血壓未獲控制(血壓≥160/100 mmHg) (1 mmHg=0.133 kPa)；嚴重肝腎功能損害；活動性消化性潰瘍；兩週內大面積腦梗死；凝血功能障礙、出血性疾病或出血傾向。

3.華法林嚴重出血及高INR的處理：抗凝相關嚴重出血的定義：顱內、脊髓或腹膜後出血；可直接導致死亡或需手術治療；需要輸注濃縮紅細胞≥2個單位；血紅蛋白濃度下降≥50個/L。處理嚴重出血建議有血液專科醫生參與，高INR處理見表10。

新型口服抗凝藥

目前獲得我國食品藥品監督管理局批准用於非瓣膜病房顫血栓栓塞預防的NOAC包括達比加群和利伐沙班。本共識依據近年相關研究證據及國內外指南建議推薦：在老年房顫患者中應用NOAC，尤其是不能或不願接受華法林治療、以往使用華法林發生出血或INR不穩定的老年患者可優先考慮使用。

1.NOAC適應證及用法：

₂ DS _{2 2}評分≥1分)、適於抗凝治療的老年房顫患者。應用前需要評估患者的出血風險、腎功能、認知功能、合併用藥和治療依從性，並根據患者特點選擇適當劑量。對HAS-BLED評分≥3分、高齡、腎功能不全[經Cockcroft公式計算內生肌酐清除率(CrCl)30～50 ml/min]的患者可選擇低劑量治療。

老年房顫患者NOAC應用建議

(3)血栓低危者：CHA _{2 2 2}評分低危患者視風險情況及患者意願選擇相應藥物。

2.NOAC使用注意事項：

(1)由於NOAC半衰期較短，停用後12～24 h抗凝作用即可消失，因此減少服藥遺漏至關重要；治療前需評估老年患者認知功能，加強相關知識教育以提高長期治療依從性。

(2)如發現藥物漏服，6 h以內(2次/d的藥物)或12 h以內(1次/d的藥物)可補服1次，超出時限者不再補服。

(3)如不慎超量服用，需嚴密觀察出血反應；誤服雙倍劑量者，如服用1次/d的藥物，可在24 h後繼續服用原劑量，2次/d的藥物則需要停用1次，24 h後恢復原劑量。

(4)使用NOAC者不需常規監測凝血指標，但在下述情況應及時檢測：發生嚴重出血或血栓栓塞事件；需進行手術操作；發現肝腎功能異常；出現可疑藥物相互作用或過量用藥。

(5)服用達比加群者可測定活化部分凝血酶原時間(aPTT)或蝮蛇抗栓酶直接凝血酶時間，服用利伐沙班者可測定凝血酶原時間(PT)，高於正常上限2倍以上者出血風險增加。

(6)治療過程中應加強門診隨訪，至少每2～3個月1次。

(7)NOAC治療中需注意評估患者腎功能狀況，腎功能正常者每年1次、腎功能減退者每3～6個月1次進行血常規和肝腎功能檢查，據此調整劑量，必要時應停用NOAC或換為華法林。

3.NOAC出血併發症的處理：

NOAC出血的處理應根據臨床情況進行。此外，NOAC半衰期短，停藥後12～24 h抗凝作用基本消失，因此需要了解患者最後1次服藥的時間和劑量，對合並用藥情況進行評估。發生出血後是否恢復抗凝治療需審慎權衡患者的血栓和出血風險後決定。

NOAC出血併發症處理建議

(1)對非致命性出血，及時停藥、給予壓迫止血或外科手術止血。

(2)血流動力學不穩定的患者可給予擴充容量，必要時輸注紅細胞、血小板和新鮮血漿。

(3)達比加群所致出血採用利尿、血液透析等措施有效，必要時可以採用。

(4)一旦發生致命性出血，有條件應立即組織相關多學科聯合會診商討治療決策，同時積極止血、擴容並穩定血流動力學參數和生命體徵，可考慮輸注濃縮凝血酶原複合物(劑量20～30U/kg，可重複1～2次)或活化的凝血酶原複合物；抗纖溶劑和去氨加壓素也可考慮。

(5)新鮮冰凍血漿對逆轉抗凝作用不大，但可用於擴容；維生素K和魚精蛋白對治療NOAC出血無益。

不同抗凝藥物之間的轉換需遵循不中斷治療和儘量減少出血風險的原則，具體用藥方法見表11。

房顫/房撲轉復竇性心律時的抗凝治療

房撲或房顫≥48 h或持續時間不清者，當血流動力學不穩定時需立即復律，同時應儘快啟動抗凝治療並至少持續至復律後4周；血流動力學穩定時，無論CHA-VASc評分和使用何種復律方法(電覆律或藥物復律)，至少在復律前3周和復律後4周推薦用華法林抗凝(INR 2.0～3.0)，或者用達比加群、利伐沙班抗凝治療。若復律之前3週末進行抗凝治療，建議復律前進行經食道超聲檢查(TEE)，如果左房無血栓(包括左心耳)，只要抗凝治療達標就可以進行復律，復律後至少維持4周。

房撲或房顫<48 h的患者，若為腦卒中高危者，建議復律前儘快或復律後立即給予靜脈肝素或低分子肝素，或使用NOAC繼而長期抗凝治療；對房撲或房顫<48 h且血栓栓塞低危的患者，復律前可考慮抗凝治療(靜脈應用肝素、低分子肝素或NOAC)或不抗凝治療，復律後無需口服抗凝治療。所有房顫患者復律後抗凝治療策略均應根據血栓栓塞風險評估結果而定。

抗血小板藥物

應用抗血小板藥物建議

在血栓風險較低的老年房顫患者，抗凝治療禁忌或不願接受華法林或NOAC抗凝治療者，視患者意願，考慮使用抗血小板藥物。阿司匹林推薦劑量為75～100 mg/d；如應用氯吡格雷，劑量為75 mg/d。阿司匹林75～100 mg/d與氯吡格雷75 mg/d雙聯治療可考慮用於不能或不願接受抗凝治療且CHA ₂主要有經皮左心耳封堵和外科封閉/切除左心耳手術兩種方式。近年的相關研究顯示，左心耳封堵治療預防卒中或體循環栓塞事件不劣於華法林長期抗凝治療。但由於非藥物抗栓治療在老年房顫患者中的研究證據尚不足，因此不推薦作為常規手段用於老年房顫患者。對於CHA ₂-VASc評分≥2分的非瓣膜性房顫，且不適合長期抗凝治療或長期規範抗凝治療基礎上仍發生卒中或栓塞事件、HAS-BLED評分≥3分的患者，可考慮經皮左心耳封堵術。

老年房顫抗栓治療流程見圖2。

以上內容摘自：中華醫學會老年醫學分會,中華老年醫學雜誌編輯委員會.老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家建議（2016）.中華老年醫學雜誌.2016,35(9):915-928.

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