致心律失常型右室心肌病患者麻醉1例

ARVC患者的麻醉，有葵花寶典嗎？

作者：餘奇勁武漢大學人民醫院麻醉科

致心律失常型右室心肌病（ARVC）對心血管內科醫生而言，它並不可怕；然而，麻醉醫生一旦遭遇這類患者行非心臟手術，十有八九如臨大敵。這類患者的麻醉有葵花寶典嗎？

病例介紹

患者男性，41歲，因“膽源性胰腺炎”擬行外科治療。近年來體育鍛煉時心悸和胸悶；3年前曾因“感冒後竇性心動過緩、室性心律失常”住院治療，診斷為病毒性心肌炎伴心律失常。既往“膽囊炎、膽結石”反覆發作，無其它特殊疾病史。無特殊家族史。

體檢及實驗室結果：BP 130/80mmHg、HR 68次/分、R 16次/分，兩肺聽診無異常，心界正常，心臟聽診可聞及早搏5/分，未聞及雜音。實驗室檢查：血常規無異常、肝功能異常、腎功能和血鉀偏低。胸片無異常。心電圖示竇性心律，頻發室性早搏，部分呈二聯律，T波低平。

麻醉前訪視：建議補鉀，行心臟彩超、動態心電圖監測。結果顯示：竇性心律，最慢34次/分，頻發多源性室性早搏（8652次/24小時），部分呈二聯律或三聯律，偶發短陣室速；彩超顯示右室內徑37mm，右室心尖局部膨出，LVEF60%；即建議進一步右室造影，結果顯示右室嚴重擴張。磁共振顯示右室新肌纖維脂肪變性組織，即診斷為致心律失常型右室心肌病（ARVC）。

心內科和麻醉科術前會診，建議適時抗心律失常治療：索他洛爾，80mg，po，Bid；然後，手術治療。

病人同意手術麻醉後，採用心臟病非心臟手術麻醉原則麻醉誘導、維持。患者麻醉誘導後即室性早搏增加，靜注利多卡因無效，靜脈注射硫酸鎂有效，但患者手術結束後再次反覆頻發早搏，陣發性室速，緩慢靜脈注射胺碘酮終止，持續泵入胺碘酮治療。陣發性室速時血壓下降，ECG示S-T下移。術畢帶管入重症醫學科（ICU）繼續治療。

術後一月患者手術痊癒，入心內科行冠狀動脈造影，冠狀動脈無異常，但冠造結束時室顫，安置心臟轉復除顫儀。

討論分析思考題

1、室性心律失常患者術前訪視注意事項有哪些？

2、ARVC麻醉期間如何防止心臟猝死？

3、室性心律失常的常見原因有哪些？類型有哪些？

4、心臟病非心臟手術麻醉原則有哪些？

參考答案

1、室性心律失常患者術前訪視注意事項

心律失常麻醉前的訪視臨床意義主要在於尋找引起心律失常的原因極其對血流動力學的影響。

一過性或偶發性室性早搏不一定是病理異常，但如發生於年齡較大（如40歲以上）的患者，尤其是其發生和消失與體力活動量有密切關係時，則病人很可能有器質性心臟病，應注意對原發病進行治療。一般不影響對麻醉的實施。

如室性早搏多頻發（75次/分），或呈二聯律、三聯律，或成對出現，或多源性、或室早提前出現落在前一心搏的T波上（RonT），易演變成實行心動過速或心室顫動，需對其進行治療，擇期手術應推遲。

陣發性室性心動過速一般認為屬病理性質，常伴有器質性心臟病如發作頻繁且藥物治療不佳者，麻醉時需電覆律電除顫準備。

2、ARVC麻醉期間心臟猝死的防止

ARVC在治療方面除改善心功能，糾正充血性心律衰竭外，主要控制心律失常，預防心臟猝死。部分臨床觀察建議使用索他洛爾作為第一線藥物，其次選用其他β受體阻滯劑和維拉帕米、胺碘酮和Ⅰ類抗心律失常藥物療效差，不做常規使用。對於頑固性室性心動過速可使用埋藏式心臟復律除顫器，但由於右心室壁薄，不適合做消融術。

3、室性心律失常的常見原因、類型

室性期前收縮的原因：正常人、心臟病患者均可發生，心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術、洋地黃、奎尼丁、三環類抗鬱藥中毒、電解質紊亂（K+↓，Mg ²⁺↓）、精神不安、過量菸酒、咖啡。

室性心動過速的原因：各種器質性心臟病，冠心病，心肌病，心力衰竭，二尖瓣脫垂，心瓣膜病，其他：代謝障礙，電解質紊亂，長QT綜合徵，偶爾發生於無器質性心臟病者。特殊類型：加速性心室自主節律，尖端扭轉型室速。

心室撲動與顫動常見於：缺血性心肌病、抗心律失常藥物特別是引起QT間期延長與尖端扭轉的藥物，嚴重缺氧、缺血、預激綜合徵合併房顫與極快的心室率、電擊傷等。

4、心臟病非心臟手術麻醉原則

基本要求：麻醉過程平穩，循環狀態穩定，通氣適度，要保持心肌氧供需平衡，麻醉深淺適度，既達到良好的鎮痛又不致抑制循環，能將應激反應控制在適當水平，不出現術中知曉。

應根據病人的具體情況（病情、全身情況、精神狀況）限定手術範圍以及麻醉者的專業水平和條件進行麻醉方案的選擇：

1）只要麻醉處理得當，全身麻醉並不比非全身麻醉危險大；

2）如病情穩定或能達到充分鎮靜，可以酌情選用非全身麻醉；

3）做全麻對全麻藥與肌鬆藥的選擇和應用首先取決於病人的心功能；

4） 在全麻誘導中應儘量減輕氣管插管所致的心血管反應；

5）應注意各種全身麻醉藥對血流動力學的影響均與劑量有關；

6） 除保持呼吸道通常外，應根據病人情況進行合理的通氣；

7）輸血輸治適當，保持適量的前負荷，避免血壓波動；

8）避免心律失常；

9） 個體化；

10）加強監測，及早處理循環功能不全的先兆和各種併發症；

11） 儘量縮短手術時間並減少創傷。

【作者簡介】餘奇勁（1972--），男，湖北咸寧人，醫學博士，副主任醫師，碩士研究生導師，研究方向：圍術期醫患安危。

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