膈下膿腫為繼發性感染，其部位與原發病有關。凡位於膈肌以下、橫結腸及其系膜以上區域中的局限性積膿統稱為膈下膿腫(subphrenic abscess)。右肝上後間隙膿腫最為多見，其原因與淋巴流向及呼吸運動影響有關，腹腔此間隙內的腹內壓最低。其次為右肝下間隙及右肝上前間隙膿腫，左側的膈下膿腫相對少見。

膈下感染的原因

(一)發病原因

膈下腹膜淋巴網豐富，故感染易於引向膈下，膈下膿腫可以因體內任何部位的感染而繼發。大部分為腹腔膿性感染的併發症。常見於急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎症，這些常並發右膈下感染。

引起膿腫的病原菌多數來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約佔40%，鏈球菌的感染佔40%，葡萄球菌感染約佔20%。但多數是混合性感染。其膿腫形成的部位取決於感染的器官來源。

1.左膈下膿腫 多因門靜脈高壓症脾切除術或分流、斷流手術後，脾區滲液、滲血、細菌感染;或者胃癌根治術、胃腸外傷，闌尾穿孔瀰漫性腹膜炎，腹部腫瘤手術後左膈下間隙積液、積膿;出血壞死性胰腺炎非手術或手術引流後。

2.右膈下膿腫 多因胃、十二指腸潰瘍穿孔，瀰漫性腹膜炎手術後，肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術後，膽道、膽囊手術後，十二指腸、胃手術後污染、感染、膿液、滲液、膽汁、腸液積聚於肝上、肝下間隙，形成包裹性膿腫;也有闌尾穿孔、瀰漫性腹膜炎或胃腸外傷所引致。

(二)發病機制

1.病人平卧時膈下部位最低，急性腹膜炎時腹腔內的膿液易積聚此處。細菌亦可由門靜脈和淋巴系統到達膈下。膿腫形成之前，先有膈下炎症階段，約70%急性腹膜炎的病人經手術或藥物治療後，腹腔內的膿液可被完全吸收，30%的病人發生局限性膿腫。

2.小的膈下膿腫經非手術治療可被吸收。較大的膿腫，可因長期感染使身體消耗以至衰竭，死亡率甚高。膈下感染可引起反應性胸腔積液，或經淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸。個別的可穿透結腸形成內瘺而「自家」引流。也有因膿腫腐蝕消化道管壁而引起消化道反覆出血、腸瘺或胃瘺者。如病人的身體抵抗力低下可發生膿毒血症。

膈下感染的診斷

臨床癥狀

膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發感染，常被原發病灶之癥狀所掩蓋。原發灶經過治療病情好轉，數日後又出現持續發燒，乏力，上腹部疼痛，應該想到有無膈下感染。

1.全身癥狀 發熱，初為弛張熱，膿腫形成以後持續高熱，也可為中等程度的持續發熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現乏力、貧血、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數升高、中性粒細胞比例增加。

2.局部癥狀 膿腫部位可有持續鈍痛，疼痛常位於近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時加重。膿腫位於肝下靠後方可有腎區痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴系統引起胸膜、肺反應，出現胸腔積液，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發生膿胸。近年由於大量應用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴重時出現局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高。患側胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。有10%～25%的膿腔內含有氣體。

診斷

1.病史 大多數膈下膿腫有肝癌、胃腸腫瘤、急性瀰漫性腹膜炎、腹部外傷、腹部大手術病史，但肝膿腫穿破，膿液積聚於膈下也不罕見。

2.高熱 在腹部手術後體溫持續下降或下降數天、1周甚至2周以後又逐漸上升至39℃以上，持續不退，呈弛張型熱。脈搏增快、乏力，無食慾，少數上腹部有鈍痛。

3.體檢 患側肋間隙、腰背部、上腹部常見水腫、肋間隙飽滿，有深壓痛和叩擊痛。叩診肝濁音界擴大，聽診病側下肺呼吸音減弱。

4.輔助檢查 X線透視可見患側膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊、積液。X線顯示胸膜反應，胸腔積液，肺下葉部分不張等;膈下可見佔位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位;膿腫含氣者可有液平面。診斷性穿刺為膿性積液，但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。

膈下感染的鑒別診斷

膈下感染的鑒別診斷：

膈下感染的診斷一般比較困難，因為本病是繼發感染，常被原發病灶之癥狀所掩蓋，故應與原發病灶相鑒別，如急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎症等。

臨床癥狀

膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發感染，常被原發病灶之癥狀所掩蓋。原發灶經過治療病情好轉，數日後又出現持續發燒，乏力，上腹部疼痛，應該想到有無膈下感染。

1.全身癥狀 發熱，初為弛張熱，膿腫形成以後持續高熱，也可為中等程度的持續發熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現乏力、貧血、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數升高、中性粒細胞比例增加。

2.局部癥狀 膿腫部位可有持續鈍痛，疼痛常位於近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時加重。膿腫位於肝下靠後方可有腎區痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴系統引起胸膜、肺反應，出現胸腔積液，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發生膿胸。近年由於大量應用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴重時出現局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高。患側胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。有10%～25%的膿腔內含有氣體。

診斷

1.病史 大多數膈下膿腫有肝癌、胃腸腫瘤、急性瀰漫性腹膜炎、腹部外傷、腹部大手術病史，但肝膿腫穿破，膿液積聚於膈下也不罕見。

2.高熱 在腹部手術後體溫持續下降或下降數天、1周甚至2周以後又逐漸上升至39℃以上，持續不退，呈弛張型熱。脈搏增快、乏力，無食慾，少數上腹部有鈍痛。

3.體檢 患側肋間隙、腰背部、上腹部常見水腫、肋間隙飽滿，有深壓痛和叩擊痛。叩診肝濁音界擴大，聽診病側下肺呼吸音減弱。

4.輔助檢查 X線透視可見患側膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊、積液。X線顯示胸膜反應，胸腔積液，肺下葉部分不張等;膈下可見佔位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位;膿腫含氣者可有液平面。診斷性穿刺為膿性積液，但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。

膈下感染的治療和預防方法

膈下膿腫即或治療得法，至今仍約有5%的病死率，故應注意預防。

1.腹膜炎病人宜採取半坐位，避免腹腔內滲出液上流。

2.術後選用有效抗生素。

3.腹部手術關腹前，應充分吸凈腹腔滲出液、膿液及生理鹽水沖洗液。

4.腹腔內如遺有創面或疑有吻合口漏時，應放置引流管，麻醉恢復後儘早取半坐位。

參看

• 膈下膿腫
• 異位急性闌尾炎
• 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔
• 急性闌尾炎
• 十二指腸潰瘍
• 胃潰瘍
• 胃潰瘍性穿孔
• 腹部癥狀

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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