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老年人高血壓


高血壓是老年常見疾病之一,隨著人均壽命的延長,老年人日益增多,老年高血壓患者也相繼增多。高血壓是冠心病和腦血管病的主要危險因素,這些心、腦血管疾病在全世界每年導致1200萬人死亡。因此,老年高血壓的防治及理論研究已成為醫學界十分關注的問題。

老年人高血壓的病因

老年高血壓一部分是由老年前期高血壓延續而來,大部分是由於大動脈內膜和中層變性,膠原、彈性蛋白、脂質和鈣質含量增加,導致動脈彈性減退,順應性下降而致。老年人的血壓升高已不再被認為是增齡過程中的自然生理改變,年齡的增長並不伴有血壓的顯著升高,而社會因素,包括環境因素、膳食、精神緊張、吸煙、肥胖、過量飲酒等則可能造成老年人血壓升高。

老年人高血壓的癥狀

1.癥狀 包括:①高血壓本身的癥狀;②需要排除的繼發性高血壓有關疾病的特殊癥狀(如嗜鉻細胞瘤的陣發性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗,原發性醛固酮增多症的多飲、多尿、乏力或陣發性肌無力及肌麻痹等癥狀);③有無心腦血管受損器官併發症相應的各器官的癥狀。

原發性高血壓起病緩慢,早期多無癥狀,46.5%無任何早期癥狀,僅在體檢或因其他疾病就醫時才偶然發現高血壓。有相當部分病人,直到病情進展至相當程度,才在某些誘因(如工作勞累、情緒激動等)誘發下出現典型癥狀而就醫,此時病程已非早期。一旦知道高血壓後,患者可產生各種神經系統癥狀:如頭痛、頭暈、頭脹、噁心、嘔吐、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、易怒、神經質、失眠、煩悶、乏力、四肢麻木、頸部僵硬不適、心悸等。其中,頭暈佔63.5%,頭痛佔55.4%、心悸佔39.8%。這些癥狀並不都是高血壓直接引起,部分是高級神經功能失調所致,無臨床特異性,有的還可出現身體不同部位的反覆出血,常見有眼結膜出血、鼻出血,少數可有咯血,這些癥狀與血壓水平未必一致。後期的癥狀常為心、腦、腎功能不全或嚴重併發症所引起。

2.體征 可聞及主動脈瓣第2音亢進,年齡大者可呈金屬音,可有第4心音,主動脈收縮早期噴射音。高血壓持續時間長時,有左心肥厚徵象。到晚期,可有心、腦、腎等臟器功能衰竭的體征。

另外,全面的體格檢查應包括下列各項內容:

(1)血壓的測定:老年人測血壓時應特別注意:A.老年人易出現直立性血壓下降和低血壓,因此須加測立位血壓。立位2min後,測量血壓,血壓計應與心臟同一水平(第4肋間)。B.假性高血壓:老年人因為肱動脈硬化,難以被水銀柱式的袖套血壓計的氣囊壓迫阻斷血流,而出現虛假的收縮壓增高,此時應高度懷疑是否為「假性高血壓」。可用簡單的Osler試驗輔助診斷,即將袖套充氣,使其壓力超過患者收縮壓(2.6kPa)以上,若此時仍能觸及僵硬的橈動脈及其搏動時,表示Osler試驗陽性,可能存在「假性高血壓」,這時可通過動脈穿刺直接測動脈血壓,其值明顯小於袖帶測壓讀數時即可得到證實。

(2)測量身高、體重,並計算體重指數(BMI)BMI=體重(kg)/身高(m)的平方。

(3)心血管系統檢查,特別注意心臟大小、頸動脈、腎動脈,周圍動脈及主動脈病變,心力衰竭表現。

(4)肺部檢查有無音和支氣管痙攣徵象。

(5)腹部檢查有無血管雜音,腎臟增大和腫塊。

(6)眼底檢查有無高血壓視網膜病,即動脈變窄、動靜脈交叉壓跡、視網膜出血、滲出及視盤水腫。

(7)神經系統檢查有無腦血管損害的證據,如意識障礙,肢體感覺和運動障礙等。

1999年WHO/ISH高血壓治療指南和中國高血壓防治指南均將高血壓定義為未服用抗高血壓葯的情況下,收縮壓≥18.6kPa(140mmHg)和(或)舒張壓≥12kPa(90mmHg)。3次非同天測血壓,均符合高血壓診斷標準方能確診。若患者既往有高血壓病史,目前正服用降壓藥,血壓雖低於18.6kPa(140/90mmHg),亦診斷為高血壓。同時,要排除繼發性高血壓。

老年人高血壓的診斷

老年人高血壓的檢查化驗

實驗室檢查有血尿常規,生化(血清鉀和鈉、尿素氮、肌酐、尿酸、空腹血糖、總膽固醇、三醯甘油和低、高密度脂蛋白膽固醇等),具體如下:

1.血常規 紅細胞增多可導致血壓升高,見於紅細胞增多症引起的繼發性高血壓或過量使用促紅細胞生成素。另外,血常規可反映患者總體健康狀況,如發生慢性腎功能不全時常有貧血。

2.血清鉀 正常值:3.5~5.5mmol/L。

(1)低血鉀(<3.5mmol/L):當血鉀<3.5mmol/L,同時尿鉀排出>40mmol/L時,提示醛固酮增多,應進一步測定血漿腎素活性和血、尿醛固酮,並結合臨床定位診斷即可作出醛固酮增多症的診斷。血鉀小於臨界或低水平者,應複查2~3次,併除外以下情況:胃腸道失鉀或攝入不足,腎性失鉀如腎小管性酸中毒,其他鹽皮質激素過多疾病,使用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑等。

(2)高血鉀(>5.5mmol/L):腎功能不全進展期可發生高血鉀,但由於腎臟對鉀的排泄有很強的代償能力,直到腎小球濾過率(GFR)<5ml/min時才會出現高血鉀。長期應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)者應警惕發生高血鉀。

3.空腹血糖 正常值:3.9~6.2mmol/L。

糖尿病患者選用降壓藥時,應避免使用可能影響糖耐量的藥物,如大劑量噻嗪類利尿劑。另外β阻滯劑能減輕低血糖時兒茶酚胺釋放引起的心跳加快,對低血糖起到不良的癥狀掩蓋作用。

4.血尿酸 正常值:9~420μmol/L。

在未經治療的高血壓病患者中約半數有高尿酸血症,故高血壓患者中痛風也較常見。利尿劑促進腎近端小管對尿酸的重吸收,導致血尿酸水平增高,從而使患者誘發痛風發作。腎功能不全患者如伴有血尿酸顯著升高,應進一步檢查排除鉛中毒腎病。

5.血脂 高血壓患者有高血脂者遠較正常人多見。據調查發現,血清總膽固醇水平與舒張壓呈正相關。血清膽固醇,尤其是LDL和HDL的相對水平是心血管病的危險因素。糖尿病人及應用噻嗪類利尿葯治療時,三醯甘油水平可能升高,因此應列為常規觀察指標之一。

6.尿常規 在腎實質性疾病中,尿常規檢查是一項重要的篩選試驗。

7.血清肌酐(Cr) 正常值:男性79.6~130.6μmol/L,女性70.7~106.1μmol/L

Cr是肌肉組織中肌酸的終末代謝產物。Cr生成量與肌肉質量成比例,因而相對恆定。Cr主要通過腎小球濾過排出,但由於Cr也經腎小管分泌,在低尿流率時可能被重吸收,故Cr不是反映腎小球濾過率(CFR)的理想指標,但在臨床上它仍是常用的GFR實用指標。目前仍以血Cr作為診斷急、慢性腎衰竭及慢性腎功能不全分期的主要指標。 8.血漿尿素(BUN)

正常值:1.8~6.8mmol/L。

反映腎小球功能及腎功能總體水平的評價。血BUN受多種因素的影響,任何原因引起的體內高分解狀態如感染、高熱、脫水、消化道出血等均可導致血BUN升高,故血BUN升高不一定是腎小球濾過功能受損的結果,要進行區別。

1.心臟彩超 臨床提示有左室肥厚或其他心臟病時,應作超聲心動圖以更全面評價,心臟解剖結構和功能,決定治療方案。

2.血管超聲 若疑有主動脈、頸動脈、外周動脈病變,應作血管超聲檢查。

3.腎臟B超 若疑有腎臟疾病,應作腎臟B超。

4.動態血壓監測 目前臨床上經常使用袖帶式血壓計測量血壓,顯然,這種偶測血壓,不能可靠地反映血壓的波動和在日常生活和休息狀態下的情況。所以積極開展動態血壓監測,掌握血壓變化規律是有必要的。

正常人血壓呈明顯的晝夜波動性,動態血壓曲線呈雙峰一谷,即夜間血壓最低,清晨起床活動後迅速上升,在上午6~10h及下午4~8h各有一高峰,繼之緩慢下降。高血壓患者的血壓晝夜波動曲線也相類似,但總的水平較高,波動幅度較大。

老年人高血壓的鑒別診斷

血壓升高是疾病的一種表現,其原因很多,有些原因已查清,大部分則原因不明。

1.收縮壓升高與舒張壓升高

(1)收縮壓升高:心動過速、完全性房室傳導阻滯、主動脈瓣反流、動靜脈瘺、動脈導管未閉、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進。

(2)舒張壓升高:腎性高血壓。

2.繼發性高血壓 繼發性高血壓是指由一定的疾病或病因引起的高血壓,占所有高血壓患者的1%~5%。由於其為原發疾病的一種癥狀,故又稱癥狀性高血壓。在高血壓患者中,鑒別其為原發性或是繼發性,其重要性在於不少繼發性高血壓,如原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓,腎素分泌瘤等可以通過手術或其他方法得到根治或病情明顯改善,及早明確診斷可以提高治癒率或防止病情發展。

繼發性高血壓的病因如下:①腎:腎小球性腎炎、腎盂腎炎、膠原組織病、糖尿病、先天性病變(多囊腎)。②腎上腺:原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多症、腎上腺性變態綜合征。③中樞神經系統:腦腫瘤、顱內壓增高、腦幹感染。④動脈:腎動脈狹窄、主動脈縮窄、多發性大動脈炎。⑤其他:避孕藥、甘草、擬交感神經葯、子癇、紅細胞增多症、肢端肥大症、高血鈣。較常見的繼發性高血壓有:

(1)慢性腎小球腎炎:可由多種原發性腎小球疾病所引起的一組長病程疾病。臨床表現為高血壓、蛋白尿、血尿、水腫,最後發展成慢性腎功能衰竭。如伴有高血壓者應和原發性高血壓伴繼發性腎損害相鑒別。高血壓引起的腎臟損害在40歲以後發病;高血壓病史在前,無慢性腎臟病史;尿變化輕,腎小管功能損害較腎小球功能損害為早且重;除腎臟損害外,常伴有心臟併發症。

(2)慢性腎盂腎炎:是一種萎縮性反流性腎病,當腎實質發生疤痕後,50%均會出現血壓升高。慢性腎盂腎炎引起的高血壓應與原發性高血壓合并腎盂腎炎相鑒別,慢性腎盂腎炎患者腎盂造影可顯示腎盂腎盞圖像不規則、輸尿管擴張、膀胱-輸尿管反流現象,單側腎盂腎炎患者,左右腎臟不對稱的改變為其特徵,在診斷上特有價值。若腎活檢顯示腎小管破壞、擴張、腎間質炎性病變者,則確診無誤。

(3)糖尿病腎病:無論是Ⅰ型糖尿病還是Ⅱ型糖尿病均可發生腎損害而出現高血壓。腎小球硬化、腎小球毛細血管基膜增厚為主要的病理改變。早期腎功能正常,僅有微蛋白尿,血壓也不一定升高,病情發展,出現明顯蛋白尿、腎功能不全時,則血壓升高。當原發性高血壓合并Ⅱ型糖尿病時,也可有蛋白尿及腎功能減退,有時需從病史、眼底有無明顯糖尿病病變進行鑒別。

(4)多囊腎:是一種遺傳性常染色體佔優勢的病變,50%死於腎衰,50%死於高血壓併發症,如卒中、心梗、心衰等。病理改變:腎體積變大,大量實、髓質被破壞,由於囊腔擴大引起殘存的腎實質缺血,病變早期常使腎素分泌增多,後期為容量依賴性高血壓。鑒別:腎臟B超,有多囊腎家族史,常伴腎外多囊性改變(如多囊肝等)。

(5)腎血管性高血壓:指單側或雙側腎動脈主幹或分支狹窄引起的高血壓,在繼發性高血壓中最常見的一種。病因國內外報道不相同;西方國家是以動脈粥樣硬化為最常見,占所有病例中的65%左右,其次為腎動脈纖維肌性發育不良(35%);在我國以大動脈炎為最常見(70%),纖維肌性發育不良佔20%,而動脈粥樣硬化僅佔5%。

臨床上老年患者常伴有肥胖、高血脂、冠心病或頸動脈斑塊形成,若血壓突然明顯升高,不易控制,應考慮在長期高血壓病基礎上,腎動脈粥樣斑塊所致腎動脈狹窄,因此有必要做詳細檢查(化驗、B超、靜脈腎盂造影等)明確診斷並及時解除狹窄。

(6)原發性醛固酮增多症(原醛):本病是由腎上腺皮質腫瘤或增生,分泌過多醛固酮引起的綜合征,其中以腫瘤最多見,占原醛患者的60%~90%,多為一側腺瘤,雙側腎上腺皮質增生為10%~40%,更少見者為腎上腺癌腫。高血壓是最主要的臨床表現,與醛固酮分泌增加引起鈉瀦留,血容量增多有關。高血壓為容量依賴性,大多表現為輕、中度高血壓,少數病例可發展為重度或惡性高血壓。鉀減低也是原醛的重要表現,是由於大量醛固酮作用於遠曲腎小管引起鈉吸收和鉀排泄增加,所以尿鉀丟失增多,在臨床上主要表現為肢體肌無力或麻痹,常呈周期性發作,嚴重者可有吞咽或呼吸困難。在心血管系統方面可有室性期前收縮。腎小管濃縮功能減低,表現為尿量增多、口渴、多飲。實驗室檢查血鉀降低,尿鉀排泄增多;血和尿醛的定位檢查可作放射性碘化膽固醇腎上腺照相或掃描、B超和CT檢查等。

(7)嗜鉻細胞瘤:嗜鉻細胞瘤起源於腎上腺髓質或交感神經及其他部位的嗜鉻組織,這種腫瘤持續或間斷地釋放大量兒茶酚胺而引起持續或陣發性高血壓。高血壓是本病的主要臨床表現,且以陣發性高血壓為特徵,發作時,血壓從正常範圍急劇上升至很高水平,伴有頭痛、面色蒼白、出汗、心動過速等。嚴重時可有心絞痛、心律失常、甚至急性左心衰竭或腦卒中。發作持續時間一般為數分鐘~數小時,多由誘因引起,如情緒波動、捫觸腫瘤部位,體位改變等,發作間期血壓明顯下降或正常,此病多見於20~40歲的青壯年。持續性高血壓類型難與原發性高血壓鑒別,如同時伴有多汗、低熱、心悸、消瘦等則有助於嗜鉻細胞瘤的診斷。特異檢查:測量血液中腎上腺素或去甲腎上腺素,或測定其在尿中的代謝產物(3-甲基-4-羥基苦杏仁酸)明顯增高。進一步可行超聲檢查雙腎及腎上腺,對病變部位行核素及CT掃描可以顯示腫瘤所在。

(8)皮質醇增多症:腎上腺皮質腫瘤或ACTH瘤分泌大量ACTH導致腎上腺皮質增生,分泌糖皮質激素過多,使水鈉瀦留而致高血壓,女性多見,有向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細薄而有紫紋等特徵性表現。化驗:24h尿中17羥皮質類固醇或17酮類固醇增多,血糖增高。地塞米松抑制試驗及促腎上腺皮質興奮試驗陽性有助於診斷。

(9)甲狀腺功能亢進症(甲亢):某些老年患者有甲亢時,常以收縮期高血壓為主要癥狀,伴有乏力、怕熱、多汗、手顫、體重下降、心悸、心動過速、神經質、甲亢癥狀。輔助檢查:測定血清T3、T4增高,血脂膽固醇降低,大多數老年甲亢患者心電圖可表現房顫等非特異性表現。治療甲亢後能控制血壓。甲亢繼發的高血壓宜選用β-受體阻滯劑治療,同時根據病情選用抗甲狀腺藥物或行甲狀腺切除術。

老年人高血壓的併發症

隨病程進展,血壓持久升高,有心、腦、腎等靶器官受損的表現,主要分為血壓升高的直接作用和加速的動脈粥樣硬化有關的表現,其中,在我國以心腦血管併發症(腦卒中)最為常見,年發病率約為180/10萬,為心肌梗死的5倍左右。眼底的改變,可反應高血壓的嚴重程度。目前採用Keith-Wagener眼底分級法:1級,視網膜動脈變細;2級,視網膜動脈狹窄,動脈交叉壓迫;3級,眼底出血或棉絮狀滲出;4級,出血或滲出物伴有視盤水腫。

老年人高血壓的預防和治療方法

高血壓預防具體策略可分為三級,即一級預防、二級預防及三級預防。

1.一級預防 一級預防是指己有危險因素存在,而疾病尚未發生,或疾病處於亞臨床階段時即採取預防措施,控制或減少疾病的危險因素,以減少個體發病率和群體發病率。具體措施如下:

(1)減輕體重:許多研究都證明超重或肥胖是高血壓發生的獨立危險因素,減輕體重可降低血壓水平。

減肥的措施一是控制食量。限制飲食要注意平衡膳食,不提倡使用抑制食慾的藥物。因脂肪提供的熱量高,故總脂肪的攝入應限制在總熱量的20%以下。老年人進食應細嚼慢咽,少食多餐,避免過飽。二是增加運動量,科學的減肥方法強調低熱量飲食與體育活動相結合,可採用快步行走、游泳、保健體操、氣功等中等強度的運動項目,循序漸進,長期堅持,才能收到較好的減輕體重的效果。

(2)改善膳食結構:食物多樣、穀類為主;多吃蔬菜、水果和薯類;常吃奶類、豆類或其製品;經常吃適量魚、蛋、瘦肉,少吃肥肉和葷油;食量與體力活動要平衡,保持適宜體重,吃清淡少鹽的食物;如飲酒應適量;吃清潔衛生、不變質的食物。

①限制鈉鹽:流行病學研究發現飲食中鈉鹽的攝入與血壓的升高及高血壓的患病率密切相關。人群中高血壓的患病率與平均食鹽攝入量幾乎呈線性相關。據WHO報道,人群每天攝鹽量減少5g,能使舒張壓平均下降0.53kPa(4mmHg)。北方食鹽攝入量一般每天15g以上,其高血壓患病率在6%以上,而廣西、福建等地均在10g以上,其高血壓患病率則在3%以下。世界衛生組織(WHO)建議每天氯化鈉攝入量不超過5g。我國絕大多數地區膳食鈉鹽入量大大超過這一標準,北方15~18g/d,南方7~12g/d,因此,建議我國北方居民將食鹽減到每天10g以下,南方居民減到每天7g以下。

具體建議如下:

A.提倡烹調時減少鈉鹽和含鹽調味品(如醬油、黃醬、辣醬等)的用量。

B.少食腌製品。

C.推廣食用低鈉高鉀鹽(含氯化鈉70%氯化鉀25%)。

D.使用定量鹽勺,有助於烹調時鹽量的控制。

E.熟食中選擇低鹽食品。

F.父母應使兒童不要養成愛吃鹹食的習慣,盡量少吃含鈉鹽較多的快餐。

G.鈉鹽的減少是逐步的(表5)。

②增加鉀:流行病學研究和臨床試驗結果表明:鉀與血壓之間呈負相關,鉀對血壓的作用獨立於鈉。

鉀對血壓的調節機制可能與抑制腎素-血管緊張素活性及交感神經系統的興奮性,增強壓力感受器的功能以及直接的促尿鈉排泄作用等有關。

據研究,每天尿鉀排泄量增加到60mmol,可使收縮壓降低0.36kPa(2.7mmHg)。

我國人群膳食鉀攝入量普遍偏低,一般每天2~3g,膳食鈉鉀比為3∶1,是我國高血壓患病率高的重要原因之一。中國營養學會建議的標準,我國人群膳食攝入的鈉鉀比應達1∶1,即每天鈉鹽為5g,鉀為4g,多食含鉀豐富的新鮮蔬菜和水果,我國營養學會建議每人每月吃蔬菜12kg(相當於每天400g)水果每月kg(相當於每天33g)。同時應改善烹調方法,以防止因煎、煮時間過長而使食物中的鉀大量丟失。

③鈣攝入量與血壓水平呈顯著負相關。

營養學會建議成人每天鈣攝入量應為800mg,而我國成人每天鈣攝入量為300~500mg,這與供給標準相差較遠。故針對我國人群膳食鈣攝入的狀況,補鈣具有更重要的意義。應提倡增加奶製品的攝入,每天250~300ml牛奶可補充鈣約300mg。綠葉蔬菜中含鈣也較多,要保證每天食用新鮮蔬菜400~500g(應多選擇一些營養豐富的深色蔬菜和綠葉蔬菜),另外,蝦皮、豆製品、帶骨頭的鮭魚罐頭、木耳、蘑菇、紫菜等含鈣也較高。兒童、青少年、孕婦和老年人應有更多鈣的攝入,這不僅利於預防高血壓,而且對於預防骨質疏鬆是十分必要的。

④減少膳食脂肪、補充優質蛋白質:有研究表明,即使不減少膳食中鈉鹽攝取和減重,如能將膳食脂肪控制在總熱量25%以下,多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值(P/S)維持在1,連續40天可使男性收縮壓和舒張壓下降12%,女性下降5%。增加優質蛋白,一般指動物蛋白質和豆類蛋白質。目前研究表明,蛋白質的質量差和高血壓腦卒中發病率高有關。故應增加膳食中的優質蛋白質。我國營養學會建議成人每人每月入穀類14kg、薯類3kg、蛋類1kg、肉類1.5kg、魚類500g。

⑤多吃蔬菜和水果:增加蔬菜或水果可使SBP和DBP分別下降0.4kPa(3mmHg)和0.13kPa(1mmHg),減少脂肪消耗可使SBP和DBP分別下降0.8kPa(6mmHg)和0.4kPa(3mmHg),素食者有較低的血壓,降壓作用是水果、蔬菜、纖維素和低脂肪的綜合作用而不取決於有無動物蛋白。

(3)限制飲酒:一般少量飲酒不影響高血壓發病率,但大量飲酒(指每天飲酒超過2~4份以上,每份相當於15ml酒精或啤酒300ml或葡萄酒100ml或白酒25ml),肯定促使血壓上升。

(4)戒煙:煙草中含有煙焦油、尼古丁、一氧化碳等多種有害物質。吸煙可損害血管內皮細胞的功能,使其調節能力受到破壞,產生血管痙攣,心跳加快,血壓上升。據統計吸煙者心血管疾病的患病率是不吸煙者的2.6倍,所以應堅決戒煙。

(5)增加體力活動:有資料表明,體力活動少者發生高血壓的危險是體力活動多者的1.52倍。有報道,僅鍛煉一項可降低血壓正常人的收縮壓和舒張壓0.53~0.78kPa(4~6mmHg)。大規模的隨機試驗證明,體力活動和降低體重相結合可降低血壓。美國JNCV建議有規律的運動作為治療和預防高血壓的有效的改變生活方式的措施之一。

老年人應該選擇規律的一定量的有氧運動,如快步行走或游泳30min,每周5次左右,也可以打太極拳、做健身操等。老年人運動量不宜過大,運動過程中應沒有明顯不適的感覺,運動時心率不超過125次/min為宜。老年人應先從小運動量開始,循序漸進,長期堅持。

(6)避免過度的精神緊張:精神壓力對血壓的升高起十分重要的作用,有研究顯示精神緊張、壓力大的職業,人群血壓水平較高。實踐證明,爭強好勝、固執、多疑、多愁善感,特別是憤怒、敵視情緒的人最易患高血壓病,所以保持心情平和寧靜,學會放鬆自己、防止暴怒,避免精神刺激,適當休息,多信任他人,睡眠不好及時調整睡眠。

雖然高血壓的發生多在老年,但高血壓的預防應從兒童時期做起。預防高血壓的戰略重點應放在一級預防。

2.二級預防 二級預防是指對已患病的個體或群體採取措施,防止疾病複發或加重,這些措施常包括一級預防的措施、合理藥物治療及病後諮詢等。

預防成功的標準:減少心腦血管病的發生率和病死率;推遲併發症發病的年齡,提高生活質量:使患者不因為高血壓而影響工作,學習和壽命期限。其具體措施如下:

(1)繼續落實一級預防的措施。

(2)進行系統正規地抗高血壓治療:方案如下:①根據不同的患者,參考抗高血壓的藥物評價標準,選擇適當的藥物在2~4周或更長的時間內將血壓降至18.6/12kPa(140/90mmHg)以下。藥物的降壓作用應力求平穩,安全有效,同時應是價格低廉,每天服用1次,這樣才可能使患者長期堅持治療。②按照血壓變化規律,選用最好的服藥時間,如每天第1次給葯應在早晨6點。③除降壓藥物外,加用小劑量(75mg/d)阿司匹林,作用有兩方面,降低血小板聚集協助降壓;防止血栓形成而預防冠心病和腦血管病。④選用比較好的監測方法,即在血壓高峰時測血壓,以使高峰時血壓也降至正常。⑤兼顧其他因素的治療,治療老年高血壓可優先考慮利尿劑和鈣拮抗劑,當合并有其他危險因素時應區別對待。例如:患者兼有左室肥厚、糖尿病,則宜用血管緊張素轉換酶抑制劑;患者兼有高脂血症、痛風,則不宜使用利尿劑等;男性老年高血壓患者易合并前列腺肥大,這時適用α受體阻滯劑等。只要長期堅持上述做法,就一定能收到預期的效果。

3.三級預防 三級預防,是預防其併發症的發生和患者的死亡,其中還包括康復治療。即高血壓患者,當出現嚴重併發症如急性心衰、腦卒中等,及時合理處理,控制病情發展,搶救病人的生命,降低其病死率,以及在這些併發症病情穩定後的康復治療。臨床工作中,我們觀察到相當多數的高血壓患者的嚴重併發症的發生髮展,是由於患者長期「無癥狀」,致使患者長期是高水平的高血壓,而未能得到治療或未能得到及時正確治療的結果;或者是由於病人缺乏必要的自我健康知識。

高血壓病的預防應強調以下幾點:

(1)對每一位來院就診的病人,均應常規測血壓,以更多地發現高血壓病人。

(2)高血壓治療根據是血壓水平,而不是癥狀,對於那些血壓升高而無癥狀的患者,一定勸其接受治療。

(3)一定有規律服藥,定期複查,使血壓真正降到正常值以下。

(4)病情平穩時,督促病人堅持服藥,不能認為自己沒事而自動停葯。

4.社區防治 社區防治的關鍵是要有領導、專家、基層醫務人員3個面的結合,缺一不可。北京朝陽區對心血管病經過11年綜合防治,使心肌梗死、腦卒中的發病率分別由防治前的31/10萬,117/10萬降至防治後的21.1/10萬及67/10萬,分別下降了29%及43%。

老年人高血壓的西醫治療

(一)治療

1.治療目標 治療高血壓的主要目的是將血壓調整在適宜水平,最大限度地防止和減少心血管併發症所致的病死率和病殘率。

老年高血壓患者的血壓究竟降到什麼水平最有益?由於心腦血管疾病危險性與血壓相關之間並不存在一個最低閾值,因此抗高血壓治療的目標僅是將血壓降至「正常」或「理想」水平。在青年、中年或糖尿病患者,強調將血壓降至<130/85mmHg的理想或正常範圍以內;對老年患者,至少也要降到<140/90mmHg的正常高值範圍。

過去曾有文獻顯示,隨著血壓的降低卒中發生率是降低的,但也有文獻報道DBP降得過低,影響舒張期冠脈血流而增加冠心病發病危險,即J曲線現象。最近,多國家參加的高血壓最佳治療研究(Hypertension Optimal Treatment Study)即HOT試驗,對1.8萬多名高血壓患者,歷時3年的多中心研究顯示,有效的降低血壓可減少主要心血管事件的發生;隨機的3個目標舒張壓組(即<90、85、80mmHg)的資料分析,其心血管疾病的降低程度並無顯著差別;另一方面,最低血壓組(<80mmHg)患者的心血管疾病危險並沒有增加,提示進一步降低血壓仍是安全的。所謂J曲線現象,可能多發生在先有冠心病的高血壓患者,與那些脈壓差超過8kPa(60mmHg)的患者有更多的相關性。

2.治療對策 傷情況,以及心血管疾病相關危險因素,綜合臨床評價出患者是屬低危或中危、高對任何年齡的高血壓患者,特別是老年高血壓者,在決定治療之前,首先要根據患者血壓水平及靶器官損危、極高危組患者,採取相應的治療對策。對高危及極高危患者應立即對高血壓及其存在的其他危險因素進行藥物治療;對中危組患者在決定是否給予藥物治療,允許對這組患者進行數周時間觀察血壓,先接受非藥物治療;對於低危組者在決定藥物治療前更可有較長一段時間的觀察。

(1)非藥物治療:抗高血壓治療的好處主要是由於血壓降低本身對靶器官的保護作用,但是非藥物治療及其他危險因素的控制對於降低總心血管疾病危險性同樣是至關重要的,同時有利於減少抗高血壓藥物的使用劑量,最大限度發揮抗高血壓效果。

①限制鈉鹽:流行病學研究發現,飲食中鈉鹽的攝入量與高血壓發病率密切相關。不同人群對飲食中鈉鹽量的改變反應差異很大。老年高血壓及糖尿病患者對飲食中的鹽比其他人群更敏感。最近研究報道,對老年高血壓患者,每天鈉鹽攝入量減少40mmol/L沒有不良影響,而18個月後抗高血壓藥物的需要量顯著減少;限鹽的效應還表現在可以降低利尿劑所致的丟鉀,逆轉左心室肥厚及通過降低尿鈣以預防骨質疏鬆及腎結石。對老年高血壓患者中等度限鹽,每天攝入6g以下是必要的。

②適量的體力活動:老年高血壓患者,除有心臟病及其他嚴重健康問題外,應堅持有規律地適量的輕-中等度體力活動,提倡每天20~30min的慢步至速走,大多數人可以安全的增加體力活動,可減輕體重,有利於降低血壓。

③飲食結構調整:多數老年高血壓患者合并有脂代謝紊亂,脂代謝紊亂是冠心病的獨立危險因素。根據一項對輕、中度老年高血壓的隨機分組研究,8周後單純增加水果和蔬菜攝入組的血壓下降為3~1mmHg,而同時減少脂肪攝入量組血壓下降6~3mmHg,因此老年高血壓患者應多吃水果和蔬菜,並減少脂肪攝入。蔬菜和新鮮水果中含豐富鉀鹽,鉀鹽可阻止血壓發展,有利於對血壓的控制。據此提示,利尿過程中出現低鉀,應予以補鉀。

④戒煙、節制飲酒,適量飲茶:戒煙是高血壓患者預防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的生活方式改良措施。儘管有證據提示,少量飲酒,即每天飲啤酒少於720ml,白酒不超過60ml,或葡萄酒不超過300ml,此量飲酒不升高血壓,並可減少冠心病的危險,但在人群中,乙醇消耗量與血壓水平及高血壓的患病率呈線性關係,過度飲酒會增加卒中的危險。大量飲酒者,可能在突然戒酒後出現血壓升高,故戒酒不宜突然停止,以緩慢減量為宜。適量清淡飲茶對老年高血壓患者有益無害。

(2)藥物治療:老年高血壓患者在改變生活方式數月,如仍未達到目標血壓,應予藥物治療。一些隨機試驗結果表明所有老年人,甚至80歲高齡病人,無論是收縮壓、舒張壓均增高的或單純收縮壓增高的老年人,治療都是有益的,特別是對伴有糖尿病、腎病或心衰等危險因素者更應嚴格控制血壓。老年高血壓藥物治療更能顯著降低冠心病的發生。

①選葯原則及聯合用藥:無論首選哪一種藥物,當代選用抗高血壓藥物的原則是:

A.從低劑量開始,可減少不良反應,如果患者對某單一藥物有較好反應,但血壓未能達到目標,應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量。

B.聯合用藥,一般情況下,在第1種小劑量藥物治療基礎上,加用小劑量的第2種抗高血壓藥物,而不是加大第1種藥物的劑量,目的是使兩種藥物都使用小劑量,儘可能減少不良反應。

C.如果某種藥物療效差,或者耐受性差,可換另一類藥物,而不是加大第1個藥物劑量或加用第2個藥物。

D.使用1天1次具有24h降壓療效的長效製劑,其優點是提高依從性,更平衡地控制血壓,減少血壓的波動,有可能保護靶器官,減少心腦血管疾病事件的危險性。

E.對高危及極高危患者,在確定血壓值後,儘快給葯治療;對於中危和低危患者可綜合考慮控制其他危險因素以及改變生活方式所能降低的血壓值,並且應徵求患者對於治療策略的要求,做到醫患配合,以便取得良好治療效果。

②抗高血壓藥物:目前世界範圍用於降壓治療的主要藥物有6大類和中藥製劑。

A.利尿劑:利尿劑是價格最低和最有價值的抗高血壓藥物之一,適合所有患者,尤其適於老年人、肥胖及有早期腎功能損傷、收縮期高血壓及心力衰竭患者。利尿劑的許多不良反應,如低鉀、糖耐量降低、室性期前收縮等多見於大劑量。故對老年高血壓患者應用利尿劑治療特別需要小劑量,氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)12.5mg/d或更低為宜;目前臨床上還有與噻嗪類利尿劑化學結構相似的利尿劑(吲噠帕胺imdapamide),商品名Natrilix(鈉催離)2.5mg/片,由於其兼有擴血管作用的獨特機制而且不干擾總膽固醇及糖代謝,可減輕微蛋白尿及左心室肥厚,是較理想的利尿降壓藥。

B.β受體阻滯葯:β腎上腺素能受體阻滯葯是一類安全、價廉、有效的降壓藥,適用於循環動力功能亢進伴有冠心病的老年高血壓患者。國人特別是老年人對β阻滯劑多較敏感,需從小劑量開始,使用選擇性β1受體阻滯葯,目前臨床多用中效脂溶性β阻滯葯美托洛爾(倍他樂克)及長效水溶性比索洛爾(bisoprolol)等。對於有呼吸道阻塞性疾病和周圍血管疾病者應避免使用。

C.ACE抑制劑:ACE抑制劑能安全有效地降低血壓,尤其能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率,適用於老年高血壓伴有糖尿病、高尿酸或心衰的患者,臨床常用有培哚普利(雅施達)4mg/片、依那普利(悅寧定,renitec)10mg/片,以及具有雙通道排泄的貝那普利(苯那普利,洛汀新)10mg/片和福辛普利(蒙諾)10mg/片等,主要不良反應是乾咳,最為罕見的是致死的血管性水腫。

D.鈣離子拮抗劑:所有鈣拮抗劑均能有效地降低血壓,且耐受性好。適用於老年高血壓伴有冠心病、糖尿病、痛風或有代謝紊亂的患者,特別是對老年收縮期高血壓患者有預防卒中的效益。最好使用長效鈣拮抗劑,避免使用短效製劑。常用鈣拮抗劑有氨氯地平(絡活喜)5mg/片、硝苯地平(拜心同控釋片) 30mg/片、非洛地平(波依定)2.5mg/片,以及緩釋維拉帕米(verapamil)240mg/片等。不良反應包括潮紅、踝部水腫和便秘。對於無糖尿病的輕中度老年高血壓患者選用廉價的第二代短效製劑尼群地平(nitrendipine)10mg/片,往往亦可收到較好效果。

E.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是最近推出的一類抗高血壓藥物,它有與ACE抑制劑共同的特點,即對心力衰竭患者的特殊價值。該葯阻斷血管緊張素Ⅱ的生成,延緩血管肥厚和動脈粥樣硬化,消退左心室肥厚。而且幾乎沒有不良反應,最大優點是沒有咳嗽的不良反應。代表葯蘆沙坦(蘆沙坦)50mg/片、纈沙坦(代文)80mg/片,此類藥用於老年高血壓患者的大型臨床研究正在進行。

F.α受體阻滯劑:α受體阻滯劑能安全、有效地降低血壓。由於其主要不良反應是體位性低血壓,故多不適宜老年患者。

一些國產中藥復方抗高血壓製劑「脈君安」、「羅布麻」等在一些輕型老年高血壓患者中應用,也取得了較好療效。

③老年高血壓伴常見併發症的治療:

A.腦血管疾病:腦血管事件和冠心病事件的危險與血壓水平有關。卒中或短暫性腦缺血(TIA)是高血壓病的主要腦血管併發症。卒中則是我國老年高血壓患者致死、致殘的首要危險。在高血壓性腦卒中生存者的一些試驗中證實了降壓治療使卒中危險性降低29%,甚至血壓最輕微的降低,也常可使心腦血管事件發生的絕對危險性得以降低。對於急性缺血性或出血性腦卒中患者,應積極控制血壓,給予及時的相關治療,儘快穩定病情。

B.冠心病:老年高血壓病患者大多伴有冠心病,業已證明有冠心病史的病人,有非常高的冠心病事件複發率。當代研究提示,β受體阻滯劑可使心肌梗死和心血管性死亡發生率降低約1/4。近代研究還證明β受體阻滯劑可使心衰病人心血管致殘危險性降低,而以前則認為此組病人為β受體阻滯劑禁忌證。鈣拮抗劑的試驗研究未能提供對心力衰竭病人有益的證據,特別是對老年人。

C.腎臟疾病:高血壓既是腎臟疾病的一個原因,也是其一種結局。老年高血壓患者,在腎功能本身退化的基礎上,高血壓是加重腎功能損害、導致腎衰竭最常見的原因和危險因素,控制血壓將可延緩腎衰竭的進程。某些抗高血壓藥物,特別是ACE抑制劑除降壓外,是否阻止腎病發展進程,還有待研究確定。早期腎功能不全使用ACE抑制劑,特別是具有雙通道排泄功能的ACE抑制劑更為適宜。

D.糖尿病:老年高血壓患者許多合并有Ⅱ型糖尿病,兩者並存的結果使得心臟病、腦血管疾病和周圍血管疾病的危險性增高,並升高糖尿病性視網膜病變的發生率,初步有證明ACE抑制劑可減緩腎功能減退的速率。伴有糖尿病的老年高血壓患者,將血壓降至最低目標水平[<17.3/11.3kPa(<130/85mmHg)]可明顯減少微血管病事件及大血管病事件的發生。

④老年難治性高血壓的治療:難治性高血壓是指完整規範的治療計劃後,仍不能使經典原發性高血壓,即收縮壓及舒張壓均增高的血壓下降至18.7/12.0kPa(140/90mmHg)以下,或單純性收縮期高血壓患者的收縮血壓下降至18.7kPa(140mmHg)以下。在這種情況下,醫生必須考慮尋找治療失敗的可能原因:A.是否有繼發的因素沒被發現,特別是60歲以後發生的高血壓,可有動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄的腎血管性高血壓,注意聽診腹部血管雜音不難發現;B.老年高血壓病患者,往往合并某種疾病,是否服用了升高血壓的藥物,如非甾體類止痛藥;C.是否有假性難治性高血壓的原因,如「白大衣高血壓」;D.老年人是否有進行性腎功能不全所致;E.不堅持治療,醫生和患者之間要有良好的溝通,給老年患者一些有幫助的信息,告知患者服藥時間和方式,以及應該注意的不良反應。

總之,對老年高血壓患者,建立良好的醫患關係,堅持規範的治療,堅持調整合理治療方案,是高血壓治療成功不可缺少的和關鍵所在。

⑤高血壓急症:高血壓急症是指那些需要立即將危險的血壓降至安全水平,以預防或減少靶器官損傷,如高血壓腦病、高血壓危象、顱內出血、夾層動脈瘤等,對老年患者的這些急症處理與非老年高血壓患者無特殊,故在此不贅述。

預後

老年人高血壓的主要併發症是卒中和充血性心衰。年老本身就是病殘和死亡的重要因素,合并高血壓更使患者處於較高的危險狀態。Shekelle前瞻性隨訪了2500例~70歲的老年人,高血壓組發生心衰的比正常血壓組高出2倍。Frette發現,老年人高血壓發生缺血性心臟病者比對照組高3倍以上。美國Framingham地區對5000多人隨訪26年,發現在65~74歲年齡組,高血壓患者並發心血管意外的危險比對照組高8倍。影響老年人高血壓的預後因素除年齡、血壓外,還有心肌受累程度、心臟功能、血小板功能、血液流變狀態等因素。

參看

  • 心血管內科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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