雙側先天性腎上腺皮質增生患者出現多毛，肌肉發達、閉經和乳房發育。男性患者生殖器官超常地大。雄激素過多抑制促性激素的分泌，致使睾丸萎縮。在極為罕見的情況，睾丸內有增生的腎上腺皮質殘餘會使睾丸增大和變硬，絕大多數病人青春期後無精液。

青春期後無精液的原因

本病病因尚不明確。多數學者不同意ACTH依賴性到非依賴性過渡的發病機理。已證實AIMAH可由ACTH以外的因素引起，目前已發現抑胃肽(GIP)、精氨酸加壓素(AVP)、β2-腎上腺素受體在腎上腺異常表達可引起AIMAH。

(一)發病原因

幾乎所有CYP21突變都是CYP21和CYP21P之間重組的結果(不等交換或轉換)。約20%突變等位基因攜帶缺失突變。約75%的突變等位基因是基因轉換的結果。32%的失鹽型病人一條等位基因上有大片段缺失或轉換突變，56%在一條等位基因上有內含子2的點突變引起RNA切接異常。在體外實驗中證實這些突變使21-羥化酶活性完全或幾乎完全喪失。在單純男性化型，最常見的突變等位基因(35%)為第172號氨基酸密碼子存在替代突變(Ile變為Asn)，只保有正常21-羥化酶2%～11%的活性。非經典型中最常見(39%)的突變是第281號氨基酸的突變(Val變為Leu)。

在基因型和表型之間存在著高度的相關性，因此，DNA分析在一定程度上可以預測酶活性，繼而推測臨床表現。

(二)發病機制

腎上腺合成3種類固醇：①糖皮質激素(皮質醇是最重要的一種);②鹽皮質激素(醛固酮是最主要的一種);③雄激素。皮質醇分泌有晝夜節律，在應激情況下至關重要;它的缺乏會引起腎上腺危象包括低血壓和低血糖，如果不及時救治會導致死亡。腎上腺雄激素生成過多會導致宮內男性化，女性嬰兒出生時有生殖器兩性畸形，在稍大年齡男性和女性都會發生腎上腺初現過早。腎上腺和性腺雄激素生成障礙會導致男性男性化不足，缺少青春期發育。在CAH中，類固醇合成酶活性不同程度下降，導致糖皮質激素、鹽皮質激素和性激素分泌異常，從而出現不同程度的臨床表現。而酶活性下降程度及臨床表型又是由基因突變的嚴重程度和突變類型決定。為了更好地理解CAH的臨床表現，有必要簡要了解腎上腺皮質類固醇激素的生化及相關基因情況。

1.P450SCC基因(CYP11A)是20kb的單基因，位於15號染色體的長臂(15q23～24)。在所有類固醇細胞中表達。

2.3β-HSD(3β-hydroxysteroid DehydrogenaseⅡ，3β-羥類固醇脫氫酶Ⅱ)。這種微粒體羥類固醇脫氫酶結合在膜上，與滑面內質網相關。它催化碳原子3的羥基基團轉變成酮基和雙鍵從B環(delta5類固醇)到A環(delta4類固醇)的異構。它作用於4種底物，孕烯醇酮轉變成孕酮，17α-羥孕烯醇酮轉變成17α-羥孕酮，去氫表雄酮(DHEA)轉變成雄烯二酮，雄烯二酮轉變成睾酮。有2種不同的同工酶：Ⅱ型在腎上腺和性腺有活性，Ⅰ型在其他組織(皮膚、胎盤、乳房等)中有活性。3β-HSD基因(HSDβ1和HSDβ2)有93%同源性，都位於1號染色體(1p13.1)。

3.P450C17(17α-羥化酶/17，20裂解酶)。P450C17是一種微粒體酶，結合在滑面內質網。催化2種不同且完全獨立的反應：17α-羥化酶和17，20裂解酶反應。通過17α-羥化，孕烯醇酮轉變成17α-羥孕烯醇酮，孕酮轉變成17α-羥孕酮。這2種底物經過C17，20碳鏈裂解分別生成去氫表雄酮和雄烯二酮。這種酶的編碼基因為單基因(CYP17)，位於10號染色體(10q24.3)。

P450C17完全缺乏時(如球狀帶)，醛固酮可以合成，但皮質醇和性激素不能合成。如果只存在17α-羥化酶活性，皮質醇可以合成，而性激素必須依賴2種活性即17α-羥化酶和17，20裂解酶活性。例如在青春期前，腎上腺皮質醇的合成正常，但沒有性激素的合成，表明有17α-羥化酶活性但沒有17，20裂解酶活性。

4.P450C21(21-羥化酶)。P450C21也是結合在滑面內質網上，實際與P450C17競爭來自於膜結合P450還原酶的電子。它使孕酮和17α-羥孕酮分別轉變成11-脫氧皮質甾酮(DOC)和11-脫氧皮質醇。2個CYP21基因位於6號染色體(6p21.3)，在人類白細胞抗原(HLA)的中部，在HLA-B和HLA-DR之間。CYP21基因編碼有生物活性的酶。假基因稱作CYP21P。CYP21P與CYP21有超過93%的同源性，但因為CYP21P存在一些有害的突變，該基因不轉錄P450C21的mRNA。正因為CYP21P和CYP212種基因存在高度同源性，使基因轉換得以發生，這也是CYP21基因突變發生率高的一個原因。

5.P450C11β(C11β-羥化酶)。在腎上腺束狀帶有活性，主要涉及皮質醇的合成。位於線粒體內膜，在線粒體內膜使11-脫氧皮質醇轉變成皮質醇和11-脫氧皮質甾酮轉變為皮質酮。它的編碼基因位於8號染色體(8q 21～22)。

上述類固醇激素編碼基因發生突變，激素合成障礙都會導致CAH。CYP21和CYP11β的缺陷會引起女性男性化，而HSD3β2，CYP17和StAR缺陷會引起雄激素合成障礙，導致男性男性化不足。HSD3β2缺陷的一些類型會引起女性輕度男性化。

性腺和腎上腺中類固醇生成途徑相同，因此，部分臨床表現是由於性腺中類固醇合成異常引起，而非腎上腺激素異常引起。在胎兒期，苗氏管結構的退化是由於存在由睾丸產生的非類固醇物質—苗氏管抑制因子。因此，沒有睾丸的胎兒不管雄激素的水平如何都會有正常的女性內生殖器解剖結構。有正常睾丸的胎兒，不管雄激素的水平如何，苗勒管結構都不會發育。

青春期後無精液的診斷

【臨床表現】　　ACTH分泌增加，引起雙側腎上腺皮質增生。增生的皮質持續大量地合成雄激素和致高血壓的鹽類皮質素。

20～22碳鏈酶缺乏導致罕見先天性脂性腎上腺增生伴，常有類固醇激素生成完全障礙，如無足夠的替代治療，嬰兒將早期死亡。

3β-羥類固醇脫氫酶異構酶的缺乏致使孕酮，醛固酮和皮質醇的合成障礙，脫氫異雄酮則過度產生，這種不尋常的綜合征特點是低血壓、低血糖和男性假兩性畸形。女性為不常見的多毛，有變化不定的黑色素沉著。

21-羥化酶的不足或缺乏使17-羧孕酮不能轉化為皮質醇，多見的不足有二種形式：(1)多種多樣的丟鈉，醛固酮低或缺乏;(1)更常見的是非丟鈉型，多毛，男性化，低血壓和色素沉著常見。

17α-羥化酶缺乏，最多見於女性患者，有些到成年表現為皮質醇低水平，ACTH代償性增高。原發性閉經，性幼稚，很少有男性假兩性畸形。鹽類皮質激素分泌過多引起高血壓，以11-脫氧皮質酮增高為主。

11β-羥化酶缺乏使皮質醇和皮質酮的形成受阻，ACTH釋放過高，致深度黑色素沉著，由於11-去氧皮質酮分泌過量而引起高血壓，無明顯性徵異常。

18-羥類固醇脫氫酶缺乏，皮症罕見，為醛固酮生物合成最後一步的特異性阻滯所致。故患者尿鈉丟失多，引起脫水和低血壓。

青春期後，極少發現多毛和閉經等男性化表現，偶然在中年時引起男性化現象，這種獲得性的腎上腺輕度酶的異常稱為腎上腺皮質良性男性化現象。

新生女嬰外生殖器像有嚴重的尿道下裂和隱睾，男孩在出生時多為正常，在宮內胎兒已有過量雄激素，故已有明顯異常。

未經治療的患者出現多毛，肌肉發達、閉經和乳房發育。男性患者生殖器官超常地大。雄激素過多抑制促性激素的分泌，致使睾丸萎縮。在極為罕見的情況，睾丸內有增生的腎上腺皮質殘餘會使睾丸增大和變硬，絕大多數病人青春期後無精液。由於腎上腺皮質增生，患者3～8歲時身高驟增，以至於比同齡孩子高出許多。大約9～10歲左右過量雄激素致骨骺早期融合，使生長終止，病人成年後較矮小。男女都具有挑釁行為和性慾增強，而致發生社會問題和紀律問題，在某些男孩身上尤為突出。

【輔助檢查】

尿17-酮類醇水平高於同性別同年齡的正常者。尿中孕酮水平早期升高(這比尿17-KS的水平更為敏感，因孕酮是雄激素的前體)，血17-羥孕酮水平升高是最敏感的指標，適用於兒童，染色體檢查正常。X線檢查會發現骨齡早化。側位尿道膀胱造影會顯示陰道，尿道和膀胱。CT掃描可見高度增生的腎上腺。尿道鏡可看清開口於尿道後壁的陰道，也能進入陰道並看到子宮。

青春期後無精液的鑒別診斷

許多影響外生殖器發育的先天畸形類似腎上腺性症綜合征，這些包括：(1)嚴重的尿道下裂和隱睾;(2)非腎上腺型的女性假兩性畸形(由於妊娠期服用過多雄激素或孕酮化葯)。(3)男性假兩性畸形，(4)真性兩性畸形，這些孩子在任何激素異常，骨齡及成熟不超前。

【臨床表現】　　ACTH分泌增加，引起雙側腎上腺皮質增生。增生的皮質持續大量地合成雄激素和致高血壓的鹽類皮質素。

20～22碳鏈酶缺乏導致罕見先天性脂性腎上腺增生伴，常有類固醇激素生成完全障礙，如無足夠的替代治療，嬰兒將早期死亡。

3β-羥類固醇脫氫酶異構酶的缺乏致使孕酮，醛固酮和皮質醇的合成障礙，脫氫異雄酮則過度產生，這種不尋常的綜合征特點是低血壓、低血糖和男性假兩性畸形。女性為不常見的多毛，有變化不定的黑色素沉著。

21-羥化酶的不足或缺乏使17-羧孕酮不能轉化為皮質醇，多見的不足有二種形式：(1)多種多樣的丟鈉，醛固酮低或缺乏;(1)更常見的是非丟鈉型，多毛，男性化，低血壓和色素沉著常見。

17α-羥化酶缺乏，最多見於女性患者，有些到成年表現為皮質醇低水平，ACTH代償性增高。原發性閉經，性幼稚，很少有男性假兩性畸形。鹽類皮質激素分泌過多引起高血壓，以11-脫氧皮質酮增高為主。

11β-羥化酶缺乏使皮質醇和皮質酮的形成受阻，ACTH釋放過高，致深度黑色素沉著，由於11-去氧皮質酮分泌過量而引起高血壓，無明顯性徵異常。

18-羥類固醇脫氫酶缺乏，皮症罕見，為醛固酮生物合成最後一步的特異性阻滯所致。故患者尿鈉丟失多，引起脫水和低血壓。

青春期後，極少發現多毛和閉經等男性化表現，偶然在中年時引起男性化現象，這種獲得性的腎上腺輕度酶的異常稱為腎上腺皮質良性男性化現象。

新生女嬰外生殖器像有嚴重的尿道下裂和隱睾，男孩在出生時多為正常，在宮內胎兒已有過量雄激素，故已有明顯異常。

未經治療的患者出現多毛，肌肉發達、閉經和乳房發育。男性患者生殖器官超常地大。雄激素過多抑制促性激素的分泌，致使睾丸萎縮。在極為罕見的情況，睾丸內有增生的腎上腺皮質殘餘會使睾丸增大和變硬，絕大多數病人青春期後無精液。由於腎上腺皮質增生，患者3～8歲時身高驟增，以至於比同齡孩子高出許多。大約9～10歲左右過量雄激素致骨骺早期融合，使生長終止，病人成年後較矮小。男女都具有挑釁行為和性慾增強，而致發生社會問題和紀律問題，在某些男孩身上尤為突出。

【輔助檢查】

尿17-酮類醇水平高於同性別同年齡的正常者。尿中孕酮水平早期升高(這比尿17-KS的水平更為敏感，因孕酮是雄激素的前體)，血17-羥孕酮水平升高是最敏感的指標，適用於兒童，染色體檢查正常。X線檢查會發現骨齡早化。側位尿道膀胱造影會顯示陰道，尿道和膀胱。CT掃描可見高度增生的腎上腺。尿道鏡可看清開口於尿道後壁的陰道，也能進入陰道並看到子宮。

青春期後無精液的治療和預防方法

如果早期診斷，甚至在手術矯正重型器官畸形以前即開始抑制ACTH分泌。那麼外觀可正常發現，發育也極好。延遲治療則不可避免引起生長受阻，如並發冠心病，會早期死於心肌梗塞。在某些女性假兩性畸形，治療後會來月經。當畸形不嚴重或經手術矯正後患者可能懷孕，生育。

1.新生兒CAH的篩查 主要指新生兒21-OHD的篩查診斷。目的是預防危及生命的腎上腺皮質危象以及由此導致的腦損傷或死亡、預防女性患兒由於外生殖器男性化造成性別判斷錯誤，預防過多雄激素造成的以後身材矮小，心理、生理發育等障礙，使患兒在臨床癥狀出現之前及早得到診治。

新生兒CAH篩查方法是對每位出生的嬰兒在生後3～5天，於足跟采血，滴於特製的濾紙片上，通過用各種檢測方法，如酶聯免疫吸附法(ELISA)，熒光免疫法等測定濾紙血片中17-OHP濃度來進行早期診斷。正常嬰兒出生後17-OHP可>90nmol/L，12～24h後降至正常。17-OHP水平與出生體重有一定關係，正常足月兒17-OHP水平在30nmol/L以下，出生低體重(1500～2700g)為一40nmol/L，極低體重(<1500g)為50nmol/L，出生後的新生兒如合并某些心肺疾病時17-OHT也會上升，由於上述原因可導致假陽性率和召回率升高。一般篩查時17-OHP>500nmol/L為典型CAH，150～200nmol/L可見於各種類型的CAH或假陽性。17-OHP篩查的陽性切割點仍應根據各實驗室方法制定，並通過長期觀察、總結經驗來加以調整。陽性病例需密切隨訪，通過測定血漿皮質醇、睾酮、DHEA、DHA及17-OHP水平等以確診。

2.產前診斷和治療 對CAH先症者及父母應進行21羥化酶基因分析。當母親再次懷孕時，於孕4～5周時，口服地塞米松20μg/(m2?d)(一般1～1.5mg/d)，在孕9～11周時，絨毛膜(CVS)活檢做染色體檢測，DNA進行CYP21B基因分析，如上述結果提示該胎兒為男性，雜合子或正常胎兒，可中斷地塞米松治療。羊水檢測提示胎兒為女性純合子患兒的可能性大時，那麼地塞米松治療至胎兒出生為止。

參看

• 男性生殖部位癥狀

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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