室性心動過速是指起源於希氏束分叉處以下的3-5個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速。與陣發性室上形式上心動過速相似，但癥狀比較嚴重。小兒煩躁不安、蒼白、呼吸急促。年長兒可訴心悸、心前區疼痛、嚴重病例可有昏厥、休克、充血性心力衰竭者等。發作短暫者血液動力學的改變較輕，發作持續24小時以上者則可發生顯著的血液動力學改變。體檢發現心率增快，常在150次/min以上，節律整齊，心音可有強弱不等現象。

疾病概述

三個或三個以上成串的室性搏動，室率≥120次/分。

成串的室性異位搏動，頻率較低＜120次/分，稱為加速性心室自主律(有時以心室率＞100次/分為界)。心室自主律被認為是良性的，除非產生血流動力學異常，通常無需治療。急性心肌梗死病人溶栓治療後再灌注可出現自主性VT，其意義和是否需要治療，知之甚少。

VT可為單形態或多形態的，非持續的或持續的(＞30秒或需急救措施的)。短暫而非持續的VT在急性心肌梗死是常見的，無即刻或遠期的預後意義，如無癥狀不需治療。持續VT並發於各種心臟病，較常見於心肌梗死後期(常伴以左室室壁瘤)，左室心肌病(如特發性，肥厚性，酒精性)以及右室發育不全。VT伴有心臟解剖結構異常以及嚴重的心臟疾病，說明預後嚴重。

診斷

任何寬QRS心動過速(QRS≥120毫秒)在證實為其他心律失常之前應看作VT。診斷依據ECG有獨立的P波(圖205-17)，融合波或奪獲波，在胸導聯QRS向量協調一致，額面QRS電軸＞-30°。非心室源的心動過速，如規則的狹QRS心動過速，可由於差異傳導形成寬QRS型心動過速。此種情況雖少見，但常反覆誤診為VT。用鈣拮抗劑(如維拉帕米)作試驗性治療是不適當的，因曾有報道VT病人用該葯出現嚴重的血流動力學異常，導致虛脫和死亡。

治療

VT伴低血壓的即刻治療措施為同步直流電擊復律。一般50瓦秒即可重建竇性心律。程序刺激為另一種治療方法，但通常時間不夠；且可誘發VF，需要除顫器和訓練有素的復甦人員。藥物治療VT可應用利多卡因100mg靜注2分鐘以上，如心律失常未糾正，5分鐘後再靜注50mg，然後開始靜脈滴注每分鐘4mg。如持續滴注12小時以上，可能達到中毒水平。65歲以上的病人靜脈滴注每分鐘2mg較合適。如利多卡因無效，只很少要用其他抗心律失常藥物，因為有血流動力學性虛脫和致心律失常的危險。若無條件作直流電擊復律或程序電刺激，而病人血流動力學無異常且對利多卡因無不利反應，可考慮用第二種藥物，如氟卡尼，恩卡尼，普魯帕酮(心律平)，普魯卡因醯胺，雙異丙吡胺，慢心律，妥克律)。劑量選擇需謹慎，勤做ECG，並作血流動力學監護。

室性心動過速

VT的長期預防選用Ia，Ib，Ic，Ⅱ或Ⅲ類抗心律失常藥物的任何一種均有效，雖然Ic類藥物的利弊已引起關注，但基於24小時ECG監護或更進一步用電生理研究的結果，該類藥物還是安全有效的。Ⅳ類藥物(Ca拮抗劑維拉帕米和硫氮酮)，電生理作用提示是VT治療的反指征，除非在少數情況下，用以減少缺血。對是否所有持續性VT病人應作有創性電生理檢查然後選擇治療藥物的觀點尚有爭議。

由於持續性VT病人通常在心室內有一固定的引起折返的解剖病變，而用電生理方法可以確定，然後作抗心律失常的手術治療而獲療效，特別在心肌梗死後。射頻消融療效中等，但成功率在提高中，適用於高度選擇性的病人。抗心動過速起搏器能終止多數持續VT的發作。但有致VF的危險，故為禁忌證，除非有去顫能力(見上文起搏器)。ICD提供VT的一系列非藥物治療，具有各種抗心動過速順序，有復律或去顫功能。　　

臨床表現

1.輕者可無自覺癥狀或僅有心悸、胸悶、乏力、頭暈、出汗；

2.重者發紺、氣促、暈厥、低血壓、休克、急性心衰、心絞痛，甚至衍變為心室顫動而猝死；

3.快而略不規則的心律，心率多在120－200次／分，心尖區第一心音強度不等，可有第一心音分裂，頸靜脈搏動與心搏可不一致，偶可見「大炮波」；

4.基礎心臟病的體征。　　

癥狀體征

與陣發性室上形式上心動過速相似，但癥狀比較嚴重。

小兒煩躁不安、蒼白、呼吸急促。年長兒可訴心悸、心前區疼痛、嚴重病例可有昏厥、休克、充血性心力衰竭者等。發作短暫者血液動力學的改變較輕，發作持續24小時以上者則可發生顯著的血液動力學改變。體檢發現心率增快，常在150次/min以上，節律整齊，心音可有強弱不等現象。　　

疾病病因

可由心臟手術、心導管檢查、嚴重心肌炎、先天性心臟病、感染、缺氧、電解質紊亂等原因引起。但不少病例其病因不易確定。　　

診斷檢查

①心室率常在150—250次/min之間，QRS波寬大畸形，時限增寬，

②T波方向余QRS無波主波相反，P波與QRS波之間無固定關係。

③Q—T間期多正常，可伴有Q—T間期延長，多見於多形室速，

④信訪率較心室率緩慢，有時可見到室性融合波或心室奪獲。

心電圖特徵：a,3個或以上的室性期前收縮連續出現；b,QRS波群形態畸形，時限超過0.12秒，ST-T波方向與QRS波群主方向相反;c,心室率通常為100~250次/分，心律規律，但亦可不規律。d,心房獨立活動與QRS波群無固定關係，形成室房分離；偶爾個別或者所有心室激動逆傳奪獲心房；e,通常發作突然開始；f，心室奪獲與室性融合波：室速發作時少數室上性衝動可下傳心室，產生心室奪獲，表現為在P波之後，突前發生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態介於竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室，心室奪獲與室性融合波的存在對確立室性心動過速診斷提供重要依據。按室速發作時QRS波群的形態，可將室速區分為單行性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。　　

治療方案

室性心動過速是一種嚴重的快速心律失常，可發展成心室顫動，致心臟性猝死。同時有心臟病存在者病死率可達50％以上，所以必需及時診斷，予以適當處理。藥物可選用利多卡因0.5—1.0mg/kg經靜脈滴注或緩慢推注。必要時可每隔10-30min重複，總量不超過5mg/kg。此葯能控制心動過速，但作用時間很短，劑量過大能引起驚厥、傳導阻滯等毒性反應。伴有血壓下降或心力衰竭者首選同步直流電擊復律（1—2J/s?kg），轉復後再用利多卡因維持。預防複發可用口服慢心律、心律平、乙嗎噻嗪。

對多型性室速伴Q—T間期延長只，如為先天性因素，則首選β受體阻滯劑，禁忌Ia、Ic及Ⅲ類藥物和異丙基腎上腺素。而後天性因素所致者，可選用異丙腎上腺素，必要時可試用利多卡因。　　

預防複發

預防複發的首要步驟為去除病因，如治療心肌缺血，糾正水、電解質平衡紊亂，治療低血壓、低血鉀，治療充血性心力衰竭等有助於減少室速發作的次數。竇性心動過緩或房室傳導阻滯時，心室率過於緩慢，有利於室性心律失常的發生，可給予阿托品治療，或應用人工心臟起搏。考慮藥物長期治療的毒副作用，如心室晚電位陰性，非持續的或程式控制刺激不能誘發持續室速，不一定需抗心律失常治療，如心室晚電位陽性、持續反覆的發作或程式控制刺激可誘發室速，病人同時伴有心功能不全時，有相當的危險性，需要用藥預防。藥物的選擇最好通過電生理檢查來篩選。QT間期延長的病人優先選用IB類葯，如美西律。普羅帕酮療效確切，副作用較少，亦可優先選用。胺碘酮亦十分有效，但長期應用可能發生嚴重的不良反應。β-阻滯劑能降低心肌梗塞後猝死發生率，對預防心梗後心律失常的療效較好。維拉帕米對大多數室速無預防效果，但可應用於「維拉帕米敏感性室速」病人，此類病人常無器質性心臟病基礎，QRS波群呈右束支傳導阻滯伴有電軸左偏。單一藥物無效時，可選用作用機制不同的藥物聯合應用，各自用量均可減少。

參考

• 《默克家庭診療手冊》- 室性心動過速

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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