視網膜脫離(retinal detachment)是視網膜神經上皮層與色素上皮層之間的分離。原發性視網膜脫離為臨床常見病，患者男性多於女性約為3∶2，多數為30歲以上成年人，10歲以下的兒童少見，左右眼之間差異，雙眼發病率約為患者總數的15%。好發於近視眼。特別是高度近視。

視網膜脫落的病因

(一)發病原因

與視網膜本身狀況、玻璃體情況及眼球本身甚至遺傳因素都有關係。

(二)發病機制

1.視網膜變性與裂孔形成　由於視網膜構造複雜，血供獨特，易於因種種原因引起變性。周邊部與黃斑部為變性好好部位。視網膜變性是視網膜裂孔形成的基礎。在裂孔發生之前，常見下列改變

(1)格子樣變性：格子樣變性與視網膜脫離關係最為密切。由此產生裂孔者占裂孔性脫離眼的40%。在正常眼球中亦可見到，約為7%。格子樣變性發病無種族及性別差異，侵犯雙眼，其形成和位置常有對稱性。多見於顳側或顳上象限的赤道部與鋸齒緣間，呈梭形和條狀、邊緣清晰的島嶼樣病灶，長軸與鋸齒緣平行，病灶面積差異很大，長右從1DD到1/2圓周以上，寬從0.5DD到2DD不等。病灶視網膜變薄。有許多白色線條，交錯排列成網格門面。這種線條與病灶外的視網膜血管相連，實際上就是閉塞或帶有管狀白鞘的末梢血管。病灶內有時還可見到白色素團塊分布，稱為色素性格子樣變性，色素來源於視網膜色素上皮層。

(2)囊樣變性：好發於黃斑部及顳下側鋸齒緣附近，邊緣清楚，圓形或類圓形，暗紅色。小腔隙可融合成大囊腔，故大小差異很大。發生於眼底周邊部的網狀囊樣變性，成為簇狀而略顯高起的小紅點，附近玻璃體有纖維狀或顆粒狀混濁。黃斑部囊樣變性初起時呈蜂窩狀小囊腔，無赤光檢查時特別明顯。周邊部或黃斑部的小囊腔逐漸相互融合成大囊腔。前壁常因玻璃體牽引而破裂，但只有在前後壁的有破裂時才成為真性裂孔而引起視網膜脫離。

囊樣變性是由多種原因(如老年性改變、炎症、外傷、高度近視等)影響了視網膜營養代謝，引起其神經成分分解，從而在其內叢狀層或內、外核層中形成腔隙的一種改變。腔隙內充滿含有粘多糖成分的液體。

(3)霜樣變性：大多發生於赤道部和鋸齒緣附近，視網膜表面可見到一些由細小白色或略帶黃色發亮顆粒覆蓋的區域。厚薄不勻，如同視網膜上覆蓋了一片霜。此種變性可單獨出現。也可和格子樣變性、囊樣變性同時存在。霜樣變性靠近赤道部並融合成帶狀者，亦稱蝸牛跡樣變性。

(4)鋪路石樣變性：一般見於40歲以上的近視眼患者。雙眼多見。好發於下方周邊部眼底，表現為具有色素性邊緣的淡黃色圓形或類圓形、境界清楚的多發性萎縮病灶，大大小小的病灶列成一片。呈鋪路石樣。病灶中央部脈絡膜毛細血管網萎縮，露出脈絡膜大血管甚或蒼白色鞏膜。變性區如受到玻璃體牽引起則導致視網膜裂孔形成。

(5)視網膜加壓發白和不加壓發白：將鞏膜壓陷後眼底的隆起部，變為不透明的灰白色，稱為加壓發白。病變進一步加重時，即使不加壓也呈灰白色，稱為不加壓發白，其後緣有時形成一清晰的嵴。多見於上方眼底周邊部，被認為是玻璃體牽引的一個指征。如玻璃體後脫離擴展，此後緣可被撕開而形成裂孔。

(6)乾性視網膜縱向皺襞：皺襞自鋸齒狀緣的齒緣間向赤道部方向伸展。是過度生長視網膜組織的摺疊。一般無需治療，但亦有在皺襞後端客觀上玻璃體牽拉而發生裂孔之可能。

2.玻璃體變性　為引起視網膜脫離的又一關鍵因素。正常情況下，玻璃體為一透明膠狀結構，充填於眼球內後部4/5的空腔內，對視網膜神經上皮層貼著於色素上皮層有支撐作用。除在睫狀體扁平部到鋸齒緣以及在視盤周圍和視網膜有粘連外，其他部位僅和視網膜內界膜緊緊相附，但並無粘連。

視網膜脫離發生前，常見的玻璃體變性改變有：互有聯繫的玻璃體脫離、液化、混濁、膜形成、濃縮等。

(1)玻璃體脫離(detachment of vitreous body)：玻璃體脫離是指玻璃體臨界面與其緊密接觸的的組織之間出現空隙。多見於高度近視眼及老年患者，玻璃體各個部位的外界面均可發生脫離，以玻璃體後脫離、上脫離為常見，與視網膜脫離的關係亦比較密切。

玻璃體脫離的原因主要是玻璃體中透明質酸解聚脫水，在玻璃體內形成一個或多個小液化腔，並相互融合形成較大的腔隙。如腔隙中的液體突破玻璃體外界面進入視網膜前使玻璃體和視網膜內界膜間發生分離。如果脫離處與視網膜有某種病理性粘連，可因牽引而發生視網膜裂孔。

(2)玻璃體液化(fluidity of vitreous body)：玻璃體液體是玻璃體由凝膠狀態變為溶解狀態，是玻璃體新代謝障礙所引起的膠體平衡破壞。亦以高度近視及老年患者為常見。液化一般從玻璃體中央開始，出現一光學空間，逐漸擴大，也可以多個較小液化腔融合成一較大的液化腔。液化腔內有半透明灰白色絲束樣或絮狀物飄浮晃動。

(4)玻璃體混濁和濃縮(vitreous opacities and concentration)：玻璃體混濁原因很多，但與原發性視網膜脫離有關者，均由玻璃體支架結構破壞所致，因此常與玻璃體脫離、液化同時存在。混濁的纖維條束，有導致視網膜裂孔的可能。

所謂玻璃體濃縮，也是一種玻璃體混濁，是在玻璃體高度液體時，支架結構脫水變性而形成的不透明體，故可稱為萎縮性濃縮(atrophic concentration)。與前列玻璃體脫離時外界面的膜樣混濁、玻璃體液化腔內的絲束樣或絮樣混濁等相比，性質上並無多大差異，僅是和度上更加嚴重，對引起視網膜脫離的危險性亦更加強烈而已。

(4)玻璃體膜形成：也稱視網膜周圍廣泛性增殖膜(massive perietinal proliferative membrane)共形成機理十分複雜，目前尚未完全清楚。可能有神經膠質細胞、游離色素上皮細胞及其轉化成的巨噬細胞、成纖維細胞等參與。增殖膜沿視網膜前、後界面或玻璃體外界面生長，收縮後可以牽拉視網膜發生皺縮，形成一些固定的粘連性皺襞或星形皺襞。甚至使整個後部視網膜皺縮在一起形成一個閉合的漏斗狀。

此種增殖膜見於視網膜脫離前，脫離中及陳舊性脫離的患者。發生於脫離前者，也是引起視網膜脫離的一個重要原因。

綜上所述，所謂原發性脫離僅是一個習慣用語，實際上都是繼發於視網膜與玻璃體的變性。視網膜裂孔與玻璃體液化、脫離和對視網膜的病理性粘連，是引起原發性視網膜脫離的兩個必備條件，缺一不可。例如臨床上發現有些病例已有明確的視網膜裂孔，只要玻璃體健康，就不會發生視網膜脫離。同樣，僅有玻璃體變性改變而視網膜無裂孔時，也不會發生視網膜脫離，例如有人觀察45～60歲人65%有玻璃體後脫離，其中僅有少數發生了視網膜脫離。這也說明，視網膜脫離是視網膜變性和玻璃體變性互相影響，共同作用的結果。視網膜裂孔往往是各種各樣表現的變性基礎上受到玻璃體病理性粘連牽引而形成。玻璃體液化、脫離一方面減弱了對視網膜神經上皮層貼附於色素上皮層的支撐力，另一方面液化了的玻璃體自裂孔灌注於神經上皮層下。

此外，有人見到視網膜裂孔多發生於眼底上下斜肌附著點的相應處，因此推測裂孔與此等肌肉運動的牽引有關。也有人發現多數患者回憶有眼底部輕微外傷史而認為脫離與外傷有關。事實上，除嚴重眼球鈍傷等少數特殊情況外，斜肌牽引和外傷僅可認為視網膜脫離的誘因。

3.危險因素

(1)與近視眼的關係：視網膜脫離多發生於近視眼患者。在較大樣本孔源性視網膜脫離病例中，近視屈光度在-6.00D以上的病人很多。近視眼中孔源性視網膜脫離的發病年齡較正視眼者輕。近視眼的病變主要在眼球的後節，自赤道起始，眼球後節漸漸擴張，脈絡膜的毛細血管層萎縮變薄甚至消失，視網膜也繼發變性、萎縮，同時玻璃體也出現液化。具有這些致病因素便容易發生視網膜脫離。

(2)眼外肌運動的影響：4條直肌的止端位於鋸齒緣前，其運動對視網膜的影響不大。而斜肌止於眼球的後部，上斜肌牽拉眼球下轉，再加玻璃體的重力作用，可能與顳上象限視網膜容易產生裂孔有一定關係。黃斑部易發生囊樣變性，可以繼發成裂孔，有人認為也與下斜肌運動時的牽拉有關。有人觀察了286例視網膜脫離手術時裂孔的分布情況，發現68.4%的裂孔在視網膜的顳側，其中47.49%與上、下斜肌止端的位置相對應，即裂孔在顳上象限，右眼多集中於10～11點鐘，左眼1～2點鐘方位，角膜緣後13～15mm處。此外還常在11～1點鐘方位，角膜緣後16～22mm處出現大馬蹄形裂孔。顳下象限的裂孔比較集中在右眼8～9點鐘和左眼的3～4點鐘，角膜緣後16.46～26mm處，呈前後水平走行。

(3)與眼外傷的關係：眼球受鈍挫傷後發生鋸齒緣斷離，可發展成視網膜脫離。青少年眼外傷在視網膜脫離中的患病率較高??18.71%～20%。動物實驗證實，在眼球挫傷的瞬間，眼球變形可引起視網膜遠周邊部發生撕裂。此外，重度外傷可直接在赤道部產生視網膜裂孔。外傷引起的後極部毛細血管循環淤滯、視網膜振蕩與玻璃體牽引，可發生黃斑裂孔或由黃斑囊樣變性進而發展成孔。除這些與外傷有明確關係的視網膜脫離外，其他大多數病例，多半是視網膜和玻璃體已有變性或粘連，具備了視網膜脫離的內在因素，外傷僅作為誘因誘發了視網膜脫離的發生。

(4)與遺傳的關係：有些視網膜脫離的病例發生於同一家族中，說明此病可能有遺傳因素，可能存在隱性遺傳或不規則顯性遺傳。多數病理性近視眼具有較肯定的遺傳性，發生視網膜脫離的也較多。此外，雙眼視網膜脫離的患者，兩側眼底的病變多半對稱，這也表明某些視網膜脫離可能與先天性生長發育因素有較密切的關係。

視網膜脫落的癥狀

1.癥狀 多數病例突然發病，有視力下降或眼前黑影遮擋，不少病例曾有飛蚊和閃光感等前驅癥狀。

視網膜脫離是神經上皮層的脫離，因營養供應問題視細胞首先損害，視細胞損害，首先影響藍色覺。正常眼的藍色視野大於紅色視野，在視網膜脫離眼用白、藍、紅三種視標檢查視野，脫離相應區不僅有形視野缺損，還以發現藍色、紅色視野交叉。

(1)飛蚊：見於多種原因引起的玻璃體混濁。當飛蚊症突然加重時，應注意是否為視網膜脫離的前驅癥狀。患者訴眼前有黑影飄動，黑影呈煙霧狀或點、片狀，形態常變換，很似小蟲飛舞。飛蚊為玻璃體後脫離的體征，它可能是圍繞視盤的神經膠質組織，在玻璃體後脫離時被撕下懸浮於玻璃體後皮質上而產生，也可能後脫離時撕破了視網膜血管，或撕破了與玻璃體有生理或病理粘連的視網膜組織，發生出血所致。近視眼患者突然出現這種飛蚊癥狀時，應擴大瞳孔，用間接檢眼鏡或三面鏡仔細檢查眼底尤其周邊部，以期發現視網膜裂孔或早期的視網膜脫離。

(2)閃光感：玻璃體發生後脫離，在玻璃體與視網膜粘連處，可牽拉激惹視網膜，產生閃光感;或脫離的玻璃體在眼球運動時，擊拍視網膜而引起。這一癥狀，可能隨著玻璃體完全從視網膜脫離後會消失。閃光感也可能是視網膜脫離的先兆，應與飛蚊症一樣給予足夠的重視。是視網膜脫離最重要的癥狀，可為脫離的先兆，玻璃體變性與視網膜有病理性粘連者，在眼球轉動玻璃體牽引激惹視細胞而產生閃光感。如閃光感持續存在並固定於視野中的某一部位時，應警惕視網膜脫離於近期內發生。閃光感也可出現於已有視網膜脫離的患者，是由液化了的玻璃體自裂孔進入神經上皮層下刺激視網膜細胞所引起。

(3)視力障礙：不少視網膜脫離可以無任何先兆，視力下降是首發癥狀。視力改變因脫離的部位及範圍而不同，後極部視網膜脫離有突然發生的視力顯著下降。黃斑部的淺脫離除視力減退外，還有視物變形及小視症。周邊部視網膜脫離時可以無自覺癥狀，只在脫離範圍逐漸擴展，波及後極部時始覺視力障礙。

(4)視野改變：與視網膜脫離範圍相對應的部位有視野缺損。視網膜脫離後有的患者覺察到黑影自某一方向如幕布狀逐漸擴展。顳側視網膜開始脫離的病例比較常見，它引起的鼻側視野缺損區恰好在雙眼視野範圍內，有時不易察覺，常在遮蓋一眼時始被發現。又如下方視網膜脫離時，上方視野出現缺損，但一般人向上看的機會較少，還因上方視野被上眼瞼遮蓋，故上方視野缺損也可被忽略。

(5)中心視力損害：因視網膜脫離的部位及範圍而異。後極部脫離時視力突然顯著下降，周邊部脫離初時對中心視力無影響或影響甚小。只有脫離範圍擴展到後極部時，才出現中心視力障礙。

(6)變視症：發生於或周邊部脫離波及後極部而發生淺脫離時，除中心視力下降外，還有視物變形、變小等癥狀。

2.體征 孔源性視網膜脫離，眼前節檢查一般正常。少數伴脈絡膜脫離病例或脫離日久者，房水可有閃光或有虹膜後粘連。玻璃體有液化或變性，可見玻璃體的後脫離和(或)上方的脫離。玻璃體內較粗的色素顆粒則是孔源性視網膜脫離的特徵。

(1)眼底表現：少數視網膜脫離因伴有玻璃體積血或混濁較重致眼底不能查清，但多數可看清眼底。脫離淺且視網膜下液較清晰者，透過視網膜可見脈絡膜的黃紅或淡紅色調，但不能見到脈絡膜的正常結構。新發生的球形脫離，視網膜為灰白色或暗灰色;稍久後，出現波浪狀起伏，且可隨眼球的轉動而略現飄動。視網膜上血管管壁的中心反光在脫離區消失，血柱呈暗紅色迂曲起伏爬行於脫離的視網膜上。脫離區內常可發現視網膜圓孔或撕裂孔。多數為1個孔(51.9%～80.2%)，如有多數孔，可集中於1個象限也可分散分布。周邊部小孔在檢查中不易發現，小孔或不規則形裂孔常位於視網膜血管附近，須注意與出血相區別。

脫離時間較長的視網膜進一步發生退行變性和視網膜周圍增殖，視網膜透明度明顯減低，呈灰色，且常呈皺褶樣或疊巒狀外觀，視網膜上裂孔可被遮蓋而不見。早期脫離的視網膜下液來自玻璃體，很清晰。脫離久後，脈絡膜發生滲出性反應，視網膜下液含較多纖維蛋白，色變黃且較黏稠。有的病例在脫離的視網膜後有散在的白色或黃白色小點狀沉著物，手術後隨視網膜複位可以完全消失。

玻璃體的增殖與視網膜表面的增殖程度可不一致，有的長期脫離的視網膜，視網膜已極菲薄呈萎縮狀態，但視網膜前增殖並不顯著而僅有視網膜下的增殖條索。增殖重者，玻璃體與視網膜牢固粘連，形成固定皺褶，常呈星芒狀，且多見於後極部。嚴重的增殖可使視網膜全部脫離，僅在視盤及鋸齒緣部附著，呈漏斗狀。更甚者視盤亦被視網膜及增殖組織遮蓋，成為閉鎖的漏斗。

視網膜脫離自行複位者極少，絕大多數需通過手術治療。自行複位後，在脫離區及其邊緣的視網膜下可見不規則的白色線條，視網膜的血管跨越其上。病變區內也常有脫色素斑或色素沉著，其色調不同於未脫離區。

(2)視網膜裂孔：封閉視網膜裂孔是治療孔源性視網膜脫離的關鍵，因此，檢查發現裂孔顯得十分重要。但裂孔因形狀、大小、位置，以及受眼的屈光間質狀態和視網膜脫離的形狀等影響，有時很難查見。近20餘年來，採用雙目間接檢眼鏡結合鞏膜壓迫法及裂隙燈三面鏡檢查，視網膜裂孔的發現率可達90%以上。每個病例視網膜裂孔的數目、大小、形態、分布各不一致。裂孔可小於0.1mm，也可大於10PD，或為全周鋸齒緣斷離。找尋視網膜裂孔除了必要的儀器設備，還須認識和掌握視網膜裂孔?⑸墓媛傘?

查到視網膜裂孔不僅為診斷原發性脫離的根據，也是手術能否成功的鍵。因此如何能準確無遺漏地發現所有裂孔，十分重要。大約有80%的裂孔發生眼底周邊部。其中顳上側最多，顳下側次之，鼻上側更次之，鼻下側最少。

患者在主訴有時亦能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗點及閃光幻覺最先的位置，與之相對應處往往是裂孔所在部位。

脫離區的小裂孔，應與視網膜脫離面的出血點注意區別。在用裂隙燈檢查得到的範圍內兩者易於分離。周邊部則比較困難，甚至相當困難，必須在一段時間內反覆觀察才能鑒別。

①視網膜裂孔的形態大致分為3種：

A.圓形裂孔：即萎縮孔。以視網膜退行變性萎縮形成的圓形或卵圓形裂孔為最多，狀如打孔機製作的鑿孔，邊緣清楚銳利。1個或多個成堆，多見於視網膜格子樣變性區內。高度近視、外傷性黃斑孔或由黃斑囊樣變性形成的孔，大都是單一的圓形孔，孔緣銳利，底部可見脈絡膜紅色背景。有時裂孔邊緣有連於玻璃體的孔蓋，或整個孔蓋被玻璃體牽拉而撕脫。孔蓋的大小及形狀與裂孔同。對黃斑裂孔還應區分其為板層孔或全層孔，通過OCT檢查可確診(圖1)。

B.馬蹄形裂孔牽拉孔：這種裂孔形似馬蹄，或呈半月狀及箭頭形。裂孔的凸緣經常指向眼底後極部，凹緣朝向眼底周邊即玻璃體基底部。產生的機制是玻璃體與視網膜存在局部的粘連，如正常眼的鋸齒緣後方或格子樣變性的邊緣，當玻璃體發生後脫離時，將粘連處的視網膜撕裂成孔，孔蓋經常還黏著於玻璃體上。多數為單發孔，一般較大，多位於視網膜的上半部。少數在撕裂時傷及視網膜血管，則合并玻璃體積血(圖1，2)。

C.鋸齒緣斷離：常發生於正視眼受嚴重的鈍挫傷之後，重擊的瞬間眼球變形，致視網膜在鋸齒緣附著處發生撕脫。多見鼻上方，往往伴有眼球的其他外傷損害。少數病例可合并睫狀體無色素上皮脫離。檢查時鼻上方可見暗紅色的鋸齒緣斷離，被撕脫的玻璃體基底部如飄帶樣懸浮於玻璃體中。在視網膜周邊變性基礎上發生的鋸齒緣斷離也好發於年輕男性。顳下象限多見，常累及雙眼且對稱。數量自1個到多個，大小不一，從1個鋸齒斷離至全周斷離。可雙眼發生視網膜脫離，或一眼視網膜脫離，另一眼僅有鋸齒緣斷離(圖3)。

②視網膜裂孔的分布：絕大多數裂孔分布在視網膜周邊，赤道部、鋸齒緣附近或二者之間。顳側裂孔多，約佔70%，其中尤以顳上象限最多，次為顳下。鼻側者較少，鼻下最少。黃斑孔我國佔5.4%～8.4%，較國外文獻報道高。

如顳上象限有球形視網膜脫離，裂孔往往在顳上。以後因受重力影響，視網膜脫離迅速波及黃斑並向顳下發展。鼻上方裂孔引起的鼻上象限視網膜脫離也漸向下擴展，但較少影響到黃斑區。眼底上方的小裂孔常產生較淺的視網膜脫離，經一段時期後，上方脫離自行平伏，視網膜下液積留於下方。因此，對下方視網膜脫離的患眼也要仔細檢查上方的視網膜。位於顳下象限或鼻下象限的視網膜脫離，裂孔常在脫離的最高處。由顳側裂孔引起的視網膜脫離一般顳側要比鼻側脫離廣泛，同樣由鼻側裂孔所致者，視網膜脫離也是鼻側較顳側更廣。

後極視網膜脫離和(或)下方視網膜脫離要注意觀察有無黃斑裂孔或下方周邊部的小裂孔，注意在玻璃體與視網膜粘連處及視網膜的變性區內細心尋找裂孔(表1)。

(3)眼壓：視網膜脫離早期眼壓可正常，以後漸下降。視網膜裂孔的大小和數量與眼壓下降程度無關。但脫離範圍愈大，低眼壓的發生率愈高，視網膜完全脫離的其眼壓明顯低於部分脫離者。葡萄膜炎症反應強烈的，眼壓更低。作外加壓術或合并鞏膜環扎的眼中可以發生急性閉角性青光眼，可能是硅膠塊壓迫了渦靜脈，眼內液迴流受阻，導致脈絡膜脫離與睫狀體水腫，致房角關閉。此外，也要注意可能有少數與視網膜脫離並發的開角型青光眼，以及偶因青光眼患者滴用強烈縮瞳劑所致的視網膜脫離。另有少數未治或手術失敗的視網膜脫離病例，因長期葡萄膜炎致瞳孔閉鎖、房角粘連而繼發眼壓增高。

早期脫離面積不大者，眼壓正常或偏低，隨脫離範圍擴大而下降，超過一個象限者，眼壓顯著降低，甚至不能用眼壓計測到。眼壓之所以下降，可能與視網膜脫離眼的流體動力學有關。眼球後部存在著經後房、玻璃體、視網膜裂也至神經上皮層下間隙、經色素上皮轉運、再由脈絡膜血管系統排出眼外的房水的錯向流動。

3、裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡檢查所見　眼球前節一般正常。前房可以略深。脫離日久者，引起葡萄膜輕微的炎症反應，房水Tyndall現象弱陽性，角膜後有棕色點狀沉著物。

玻璃體混濁和液化，在原發性脫離眼必然存在。此種改變在裂隙類顯微鏡光切面下更為清楚。液化腔呈無結構的光學空間。液體腔與腔之間，有玻璃體支架組織脫水萎縮而形成絲絹樣混濁。有時液體腔內及絲絹樣混濁昨有棕色或灰白色的混濁小點。液化腔逐漸擴大並相互融合，液化的玻璃體穿過外界面進入視網膜前與玻璃體外界面之間，成為玻璃體脫離。因位置不同有前、上、側、後脫離數種。其中上脫離、後脫離與視網膜脫離的關係最為密切。玻璃體脫離時，常有玻璃體與視網膜面不等程度病理性粘連，稱為不完全脫離，粘連處往往因牽引而導致視網膜裂孔。裂隙燈光切面檢查，玻璃體脫離處界面呈不均勻的紗幕樣混濁。後脫離時，在脫離的玻璃體後界面，可見一灰白色環形玻璃體後界面裂孔。此環形混濁為玻璃體與視盤周緣粘連處撕裂脫離而成。歷時較久呈半月形或不規則形，亦可聚縮成一個不透明團塊。

上述玻璃體的各種病變在直像鏡下亦能見到。但不如裂隙燈顯微鏡檢查清晰、層次分明而有立體感。

直接檢眼鏡下，視網膜脫離而呈波浪狀、隆起，隨眼球轉動而波狀飄動。新鮮的脫離神經上皮層及其下積液透明，可透見色素上皮層下黃紅色或淡紅色脈絡膜色澤，但看不清脈絡膜紋理。爬行起伏於脫離面的視網膜血管成遮光體，呈暗紅色線條，不易分清動靜脈，有時還能見到與視網膜血管一致的血管投影。脫離時間較長，神經上皮層呈半透明的石蠟紙樣。脫離的動靜脈可以辨別。更長期的陳舊性脫離，神經上皮層下積液，亦因脈絡膜滲出反應，纖維蛋白增多，成淺棕色粘稠液，神經上皮層後面有黃白色點狀沉著物。

裂孔往往見於視網膜脫離處，1～數個。眼底顳上側是裂孔的好發部位，但因重因關係，積液下沉。裂孔處反而呈淺脫離或不見脫離。

相接檢眼鏡在瞳孔充分散大及轉動眼位後可檢查到70o以內眼底。因此在70o以外的周邊部裂孔不易發現，需用雙眼間接檢眼鏡檢查，必要時還需加用鞏膜壓迫器。亦可在裂隙燈顯微鏡下用三面鏡檢查及加用鞏膜壓迫器以檢鋸齒緣附近及睫狀體平坦部裂孔或視網膜與玻璃體基底部的一些變性改變。

4、視網膜裂孔 從理論上說，原發性脫離應100%見到裂孔，但臨床上由於種種原因，迄今，雖然檢查方法有了很大進步，發現率亦僅為90%左右。

位於眼底70o範圍以內的裂孔比70o以外周邊部的裂孔易於發現;大裂也比小裂孔易於發現。小裂孔常在視網膜血管附近，與出血斑容易混淆，需反覆多次仔細觀察才能鑒別。

圓形裂孔較多見，位於黃斑部者稱黃斑部裂孔已於前文介紹。亦可位於周邊眼底，單個或多個簇狀聚合，也可為散在性。邊緣銳利，由囊樣變性引起者，裂孔前不能見到與其大小相應的膜樣蓋瓣。上玻璃體粘連牽引起者，可以見到蓋瓣(撕脫的神經上皮層)。

馬蹄形或其類似裂孔，如新月形、舌形、張口形等裂孔，最多見，約佔所有裂孔性視網膜脫離的25%～68%，其中尤以單個裂孔為多見。馬蹄形等類似形成的裂也均由玻璃體牽拉視網膜所引起。其粘連範圍較圓形裂也時更為廣泛。裂孔大小與粘連範圍，牽引強度一致。由於粘連牽引的一端在視網膜表面，另一端豐玻璃體，所以馬蹄形裂孔基底部總是朝向周邊部，尖端指向後極部。較大的馬蹄形裂孔後緣捲縮，閏瓣掀起，裂孔實際面積往往大於檢眼鏡所見。

周邊眼底視網膜的不規則裂孔比較少見，裂孔呈線條狀或不規則形，如果線條很細，周圍視網膜又無脫離，往往被誤認為末梢血管。

鋸齒緣截離為發生於鋸齒緣(玻璃體基底部)及其附近，為各種裂孔中面積最大的裂孔，多位於顳下象限，截離線與角膜緣平行。佔一個象限或半周，甚至全周截離。所以特名為截離的理由是此種巨大裂孔無前緣，後緣視網膜收縮捲曲為灰白色弧形，與暗紅色無視網膜處呈鮮明對比。鋸齒緣截離多見於年青人，多數有眼球鈍性外傷史。亦可繼發於視網膜劈裂症。

5、玻璃體膜形成及其分級　玻璃體膜形成實際上包括視網膜神經上皮層內、外界面的膜樣增生在內。其形成肌理已於前提及。玻璃體膜形成的輕重，對視網膜脫離形成、手術方式選擇及預後優劣等方面，均有重要意義，國內常用的分級為趙東生提出的分級法和國際視網膜協會提出的分級法。

趙東生分級法：

0級：有玻璃體液化、後脫離，但無增殖現象。

Ⅰ級：玻璃體液化腔壁增厚，後裂孔形成。玻璃體基底部後移。鋸齒緣附近及格子樣變性邊緣膜增殖。馬蹄形裂孔後唇有蓋瓣及膜樣牽引條索，圓形裂孔前有蓋瓣。玻璃體內膜形成，能大幅度飄動。

Ⅱ級：除Ⅰ級改變外，還出現視網膜固定性皺襞或環形皺襞。皺襞均在赤道部或在其前。環形皺襞可能為玻璃體基底部後移的進一步發展。

Ⅲ級A：固定性皺襞在赤道部之後，約位於視網膜上下血管弓附近。玻璃體有濃縮改變。環形皺襞到達赤道部。

Ⅲ級B-1：固定性皺襞及環形皺襞均達視盤附近。呈淺漏斗狀。玻璃體濃縮。

Ⅲ級B-2：同上皺襞形成深漏斗狀。增殖膜跨過漏斗，玻璃體濃縮。視網膜玻璃體廣泛粘連。

Ⅲ級B-3：同上皺襞形成漏斗，漏斗閉合，視盤不能見到，玻璃體濃縮。

國際視網膜協會的分級法：

A級：玻璃體內有玻璃體濃縮及色素團塊。

B級：視網膜內面有皺褶和/或視網膜裂孔有卷邊，視網膜皺褶處血管明顯扭曲。

C級：視網膜全層固定皺褶。又分級：C1，固定皺褶只佔一個象限;C2：固定皺褶達二個象限;C3，固定皺褶達三個象限。

D級：固定皺褶累及四個象限，可表現以視盤為中心的放射狀摺疊，巨大星狀皺褶遍及整個視網膜。又可分三級：D1為寬漏斗狀;D2為窄漏斗狀(間接檢眼鏡下，漏斗前口在+20D透鏡的45o範圍以內);D3漏斗很窄或閉合，看不到視盤。

幾種特殊類型的視網膜脫離

1、先天性脈絡膜缺損合并視網膜脫離　先天性脈絡膜缺損為胚胎髮育期間胎兒裂閉合不全所致。缺損區的視網膜神經上皮層亦易於脫離。缺損處透明的視網膜下即為白色鞏膜，多數患者不能發現視網膜裂孔，如脈絡膜缺損處有出血斑時，裂孔多在其附近。手術時應注意封閉脈絡膜缺損後部邊緣。但由於缺損的範圍大，效果不良。

2、無晶體眼的視網膜脫離　脫離並發於白內障手術後1～數年。因為虹膜晶體屏障前移，特別是術中有玻璃體脫離者，大多術後發生玻璃體後脫離。視網膜裂孔圓形，1～數個。亦可散在各個象限，大多位於眼底周邊部。有時可見與玻璃體粘連。

根據上述臨床所見，診斷並非十分困難，但周邊部範圍較小的淺脫離，往往易於漏診，尤其是極周邊部的脫離，直接檢眼鏡無法查到，必須用雙眼間接檢眼鏡或三面鏡加鞏膜壓迫反覆仔細檢查後才能確定。

視網膜脫落的診斷

視網膜脫落的檢查化驗

在充分散瞳下，以間接檢眼鏡結合鞏膜壓陷或用裂隙燈和接觸鏡可檢查出現網膜周邊的情況。眼底檢查可見脫離區的視網膜失去了正常的紅色反光而呈灰色或青灰色，輕微震顫，表面有暗紅色的血管爬行。隆起的視網膜宛如山崗起伏，隆起度而範圍廣者可遮蔽視盤，並有皺襞。扁平的脫離，如果不詳細檢查常易漏診。黃斑區脫離時，黃斑中心凹呈一紅點，與附近灰白色脫離的視網膜形成鮮明對比。

眼底鏡檢查最為重要。查到全部的視網膜裂孔不僅是診斷孔源性視網膜脫離的根據，也是手術成敗的關鍵之一。因此，如何能夠準確且無遺漏地找到所有裂孔，極為重要。大概有80%的裂孔發生於眼底周邊部，顳上側尤為多見，顳下側次之，鼻上側更次之，鼻下側最少。當視網膜脫離隆起較高時，這些周邊部裂孔常被遮掩，必須從各個角度仔細尋找。在用雙目間接檢眼鏡加鞏膜壓迫仍無法找到的情況下，可加壓包紮雙眼，讓患者靜卧數天，待視網膜略顯平復後再行檢查。視網膜脫離範圍大、隆起度高者，往往存在幾個裂孔，不能滿足於1個裂孔，特別是1個小裂孔。除在脫離區尋找裂孔外，也應注意未脫離或脫離不明顯區域，尤以上方眼底裂孔，因液體下沉，裂孔及其附近處不一定能見到視網膜脫離。視網膜脫離的位置和形態，有時也有利於裂孔尋找。眼底上方脫離，裂孔總是在上方脫離區內;下方脫離，如果脫離呈半球狀隆起，裂孔可能在其正上方;如果是下方的廣泛性脫離，裂孔可能在脫離區邊緣較高一側的上方;如果兩側高低基本一致，則裂孔常在其下方周邊處。患者主訴有時也能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗區及閃光感最先出現的位置，與之相對應處往往是裂孔所在部位。　在視網膜脫離中常可發現裂孔。尋找裂孔和手術封閉裂孔是治療本病的關鍵。裂孔呈紅色，周圍視網膜呈灰白色，多見於顳上，其次是顳下，鼻側最少見。鋸齒緣部的裂孔，多在顳下或下方，裂孔也可發生於黃斑區或尚未脫離的視網膜，裂孔的大小及數目不等。可為圓形或馬蹄形裂孔，也有條紋狀、鋸齒緣離斷和形狀不規則的。脫離的視網膜有時隆起度很高可將裂孔遮蔽，檢查時可令病人改變頭部卧位。也可包紮雙眼，卧床1～2日，待隆起度減低時再檢查。

視網膜脫落的鑒別診斷

1、視網膜劈裂症　變性性視網膜劈裂症位於下方周邊眼底，呈半球形隆志，由囊樣變性融事發展而成。內壁菲薄透明。外壁緣附近可以色素沉著。如果其內外壁均有破裂，成為真性裂孔而發生裂孔性視網膜脫離。先天性視網膜劈裂症多發現於學齡兒童。有家族史，視網膜血管常伴有白鞘。病變位於眼底下方或顳下方，雙眼對稱。如內壁破裂而成大裂孔，與鋸齒緣截離相似。但其前緣不到鋸眲緣。

2、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(簡稱「中漿」)　「中漿」本身也是黃斑部或其附近的神經上皮層淺脫離。是可以自行消退的自限性疾病。與原發性視網膜脫離不同。視網膜脫離侵入共同斑部出現視物變形與小視症，與「中漿」癥狀相同。應散瞳檢查周邊部。

3、葡萄膜滲漏(ureal effusion) 即脈絡滲漏(choroidal effusion)。常伴有視網膜脫離，半球形隆起，易於隨體位改變而移動，無裂孔。

4、實體性視網膜脫離　玻璃體高度混濁者，更易誤診。可作超聲波檢查或CT掃描予以鑒別。

5.泡狀視網膜脫離 脫離面光滑，無波浪樣皺褶，神經上皮層下積液清澈，能隨體位改變而迅速流動，無裂孔，與本病不同。

視網膜脫落的併發症

通常是視網膜脫離複位手術中會出現一些併發症，常見的併發症有：①球壁穿孔。可發生在斷腱、放水時。如穿孔發生在網膜脫離區，可作為放水孔處理;如發生在非網膜脫離區，應予縫合修補、局部冷凝及外加壓。②放水併發症。除球壁穿孔外，如切口過大，液體流出過快，眼壓驟降，可造成脈絡膜滲出、出血，一旦發現即刻切開該處鞏膜，放出脈絡膜上腔的液體或血液，迅速結紮鞏膜縫線及環扎條帶。放水時過度壓迫眼球可使視網膜、玻璃體球壁嵌頓，術後形成纖維血管膜，造成反覆出血及牽引。③眼壓升高：發生在脈絡膜脫離時。宜予甘露醇靜滴，必要時作前房穿刺。未手術或手術失敗病例以後進展成為全視網膜脫離，相繼出現葡萄膜炎、青光眼、並發性白內障等，也可致低眼壓，甚至眼球萎縮。

視網膜脫落的預防和治療方法

預防

1.用眼不宜過度疲勞。

2.少提重物。

3.預防近視眼的發生。

4.少做劇烈活動。

5.患近視眼的病人應定期到醫院檢查，尤其是眼底不好的近視眼患者。

6.防止眼外傷。

視網膜脫落的西醫治療

(一)治療

迄今為止，孔源性視網膜脫離仍以手術治療為惟一手段。手術原則為封閉裂孔及解除或緩解病變玻璃體對視網膜的牽拉。在與裂孔相應處鞏膜面加以冷凝或電凝，從而引起局部脈絡膜反應性炎症，放出視網膜下積液，使視網膜神經上皮層與脈絡膜等鄰接組織發生局限性粘連以封閉裂孔。為了達到這一目的，還要設法緩解或消除玻璃體對視網膜的牽拉。如鞏膜縮短、鞏膜外加壓、層間填壓、環扎等球壁手術，以及玻璃體切割術、玻璃體腔內注入某種氣體或液體等，都是圍繞著這一目標設計的。隨著玻璃體手術及激光光凝術的日益進步，使原來難以治療的視網膜脫離有了治癒的可能。

必須提出，孔源性視網膜脫離是視網膜變性與玻璃體變性綜合作用的結果。因此，從這一觀點來說，手術治療僅屬對症治療，並非病因治療，為了在手術治癒後防止視網膜和玻璃體變性繼續發展而再次發生視網膜脫離，選用一些抗組織退行性變及改善脈絡膜、視網膜微循環藥物還是需要的。長期堅持內服中藥杞菊地黃丸(成藥)、駐景丸(成藥)等具有一定作用。

(二)預後

視網膜脫離範圍越小、裂孔數越少、裂孔面積越小、玻璃體膜形成程度越輕，手術成功率也越大。反之則小。術前或術中未能找到裂孔、玻璃體與視網膜有廣泛粘連術中未能給予解除、病理性近視視網膜與玻璃體均有嚴重退行性變性、高年患者，手術成功率小。先天性脈絡膜缺損成功的機會也少。脫離時間在2個月內的成功率高，時間拖得越長，成功率也就越低。

手術之成敗以視網膜是否複位為標準。但視網膜複位，並不一定有相應的視功能恢復。例如病程超過6個月的陳舊性脫離，因感光細胞已發生不可逆性損害，即使視網膜術後得到複位，視功能亦不能改善，視野的絕對性缺損依然存在。中心視力的預後，主要因黃斑中心凹是否受害(脫離、囊樣水腫、囊樣變性、星芒狀固定皺褶等)及受損害時間的長短而異。

孔源性視網膜脫離能自行複位者非常少見。原脫離區內或其邊緣(脫離與未脫離視網膜的交界處)出現黃白色線條，線條位於神經上皮層之下，視網膜血管跨越其上，稱為線狀視網膜病變。此種線條可能是神經上皮層下纖維蛋白液體機化的結果。自行複位區內有時還能見到色素斑及脫色斑。該區的整個色澤也和未脫離區不同。由於自行複位均在脫離後經過了一個較長時期，所以與該區相應的視野缺損不可能恢復。如果線條橫跨黃斑，則中心視力永久性損害多焦點視網膜電圖(mERG)可以顯示視網膜脫離範圍及手術前後視網膜功能變化(圖4，5，6)。

視網膜脫落的護理

孔源性視網膜脫離雙眼發病率約15%，所以當一眼已發生脫離時，另眼必須充分擴瞳後仔細檢查眼底。如果發現有視網膜變性，特別是已存在裂孔與淺脫離、玻璃體變性(液化及膜形成)者，就要及時採取適當手術以防止脫離進一步擴展。

發現於周邊部的裂孔，在相應鞏膜面施加冷凝。倘若裂孔及其附近無視網膜脫離(即所謂乾性裂孔)，可行激光光凝。黃斑裂孔，只要玻璃體無明顯異常，或雖有玻璃體後脫離，但在裂孔緣未見有粘連，仍保持有較好視力者，無論手術治療或激光光凝均宜慎重。

視網膜脫落吃什麼好？

食療方：(資料僅供參考，具體請詢問醫生)

胡蘿卜雞蛋湯

用料：胡蘿卜100克，雞蛋1個，鹽少許。

做法：先將胡蘿卜切片放入鍋中加清水煮沸。雞蛋去殼，放入煮熟，吃時加鹽調味，飲湯吃蛋。每日1次，7天為1個療程。

功效：可預防視力模糊，養眼護眼。

菠菜羊肝湯

用料：鮮菠菜200克，羊肝200克，鹽、香油、味精各適量。

做法：將鍋中的水燒沸後倒入羊肝，稍滾後下入菠菜加鹽、香油調味再次燒滾後，加味精，即可出鍋食用。

功效：此湯具有養肝明目的功效。可緩解視力模糊、兩目乾澀的癥狀。

火鍋菊花魚片

用料：鯉魚500克，菊花100克，雞蛋1個，雞湯、鹽、料酒、醋、姜、胡椒粉、香油各適量。

做法：雞湯、鹽、料酒、醋、姜、胡椒粉一同倒入火鍋中煮沸，鮮鯉魚片成片用雞蛋液拌勻，一片片下入火鍋中，將鮮菊花也放入火鍋中，熟後魚片和菊花蘸香油食用，喝湯。

功效：有祛風明目的作用。適用於頭昏、目乾澀、高血壓、視物模糊等症。

患者吃什麼好?

視網膜脫落術後應增加粗纖維食物的攝入量，多吃新鮮蔬菜、水果及適量的豬肝、羊肝

患者不適宜吃什麼?

忌吸煙，禁飲酒，少吃或不吃刺激性食物，如辣椒等。

參看

• 眼科疾病

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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